Što je hemoragijski moždani udar i koja je njegova opasnost?

Dobar dan, gosti i čitatelji našeg bloga o neurorehabilitaciji. Danas će se naša rasprava baviti jednom od najozbiljnijih komplikacija vaskularnih bolesti mozga - hemoragijskim moždanim udarom. Odgovorite na sljedeća pitanja:

• Hemorrhagic moždani udar - što je to, kako ide?
• Što je hematom mozga?
• Kako prepoznati hemoragijski moždani udar?
• Što se događa zbog ozbiljnosti stanja?
• Liječenje i rehabilitacija.

Smrtnost od ove komplikacije danas ostaje jedna od najviših.

Hemoragijski moždani udar - što je to?

Hemoragični moždani udar je akutna povreda cirkulacije mozga, uzrokovana krvarenjem u supstancu i prostorom mozga netraumatske prirode.

Kao rezultat krvarenja, dio mozga koji hrani ovaj sud prestaje primati dovoljan protok krvi, a živčano tkivo ove zone umire. Krv iscrpljena iz oštećene posude istiskuje moždano tkivo, što dovodi do oticanja i pomicanja mozga. Edem i kompresija moždanog tkiva hematomom je jedna od najopasnijih komplikacija takvog kršenja cerebralne cirkulacije, a visoka razina invalidnosti i smrtnosti povezana je s tom komplikacijom.

Krvarenje se može odvijati na različite načine. Činjenica je da se volumen krvi koja se izlije ovisi o promjeru broda i njegovom položaju.

Krvarenja iz velikih krvnih žila se događaju vrlo brzo, a količine intracerebralnih hematoma su prilično velike, takav hemoragični moždani udar često je poguban za ljude i može dovesti do smrti u prvim satima nakon krvarenja. To su promjene koje se događaju u ljudskom tijelu, dalje čitamo koje posljedice uzrokuje moždani udar moždanog udara.

Takvo se stanje često javlja iznenada, a osoba može vrlo brzo pasti u komu, a stanje osobe u ovom trenutku bit će teško, ponekad životno ugrožavajuće. Uzrok kome u ovom slučaju je često oteklina mozga.

Kao što praksa pokazuje, takav hemoragijski moždani udar uglavnom je posljedica već postojećih pozadinskih bolesti kod ljudi koje predisponiraju razvoju cirkulacijskog poremećaja s razvojem hematoma mozga.

Najčešća takva bolest je hipertenzija. Kod hipertenzije i, osobito, hipertenzivne krize, rizik od krvarenja je vrlo visok. Čak i minimalne promjene vaskularnog zida u obliku ateroskleroze, povezane s hipertenzivnom krizom, dovode do rupture arterijske žile. Pojavljuje se taj jaz, obično s pogoršanjem tijeka hipertenzije. To je slučaj kada krvni tlak postane nekontroliran - postoje fluktuacije s epizodama elevacije do visokih brojeva. U visini jednog od ovih uspona često dolazi do intracerebralnog krvarenja.

Vrlo je važno gdje se nalazi ova posuda, ovisi o tome gdje će krv koja curi biti "naletjeti", a zatim će, zbog toga, taj hematom mozga biti ograničen. Ako je to krvarenje u moždanom tkivu jedna stvar, ako je u mozgu šupljina i cerebrospinalni prostor druga. Situacije su različite i dovode do različitih posljedica, također i sam hemoragični moždani udar, liječenje i posljedice će se razlikovati ovisno o prirodi i prirodi krvarenja. Što je tekućina i prostor u likvoru? - više o tome pročitajte u članku o alkoholu - što je to?

Krv koja se izlila iz oštećene posude može se akumulirati u tkivu mozga ili "izliti" u okolni prostor, koji se zove subarahnoid, kao i prodor u ventrikularni sustav - unutarnje šupljine mozga. Takvo je stanje često prijeteće za život.

Simptomi hemoragičnog moždanog udara.

Hemoragijski moždani udar popraćen je olujnom slikom simptoma, koja uključuje:

• iznenadna (nepodnošljiva) iznenadna glavobolja
• povraćanje, mučnina
• iznenadni gubitak svijesti
• rast slabosti udova
• poremećaj ili gubitak osjeta
• vrtoglavica i nesklad
• oštećenje vida, poremećaj smještaja, dvostruki vid
• psiho-emocionalno uzbuđenje

Koja vrsta hemoragijskog moždanog udara je najteža?

Posebno se povećava opasnost po život u slučaju:

1. Formacija kao posljedica moždanog udara intracerebralnog hematoma s kompresijom mozga i pomicanjem njegovih medijanskih struktura.
2. Istodobno oticanje mozga.
3. Proboj hemoragija u cerebrospinalnoj tekućini, s punjenjem krvi komora mozga (tamponada).
4. Lokalizacija intracerebralnog hematoma u blizini vitalno važnih živčanih centara mozga.

Smatra se da je najteže intracerebralno krvarenje praćeno probijanjem hematoma i krvarenja u sustav komuniciranja komora, ispunjavajući ih krvlju - tzv. Ventrikularnom tamponadom. Zašto je najteže... - jer u ovom slučaju volumen krvi koji se izlijeva može biti vrlo velik, jer praktički ništa ne može ograničiti.

Krvarenje u vanjskom prostoru koji okružuje mozak je subarahnoidno krvarenje, više o tom tipu krvarenja pročitajte u članku "SAH". I izolirano intracerebralno krvarenje je u slučaju nastanka hematoma u moždanom tkivu, bez prodora u unutarnji i vanjski prostor.

Hemoragijski moždani udar (hematom mozga): dijagnoza.

Intracerebralno krvarenje se dijagnosticira u bolnici - od strane neurologa i neurokirurga, kako bi se dijagnosticirala ili posumnjala na hemoragijski moždani udar, dopustili su sliku početka bolesti i dodatne metode istraživanja. Kako se počinje kršenje cerebralne cirkulacije, u članku je detaljnije opisano kako počinje moždani udar.

Uz točnost prepoznavanja hemoragičnog moždanog udara danas se mogu koristiti vrlo informativne dijagnostičke metode: kompjutorska tomografija: spirala (MTS) ili multispiralna (MSCT). Njegova suština leži u slojevitim rendgenskim zrakama mozga, u kojima je krvarenje prilično jasno vidljivo, vidi sliku.

Krvarenje iz CT-a

Druga metoda za dijagnosticiranje hemoragičnog moždanog udara mozga s velikom točnošću je magnetska rezonancija ili MRI. Ova dijagnostička metoda je točnija u usporedbi s kompjutorskom tomografijom.

MRI ima značajne nedostatke u odnosu na CT: istraživanje traje više vremena - oko 30 minuta, CT - do 5 minuta (ovo vrijeme ne uključuje uključivanje i pripremu uređaja za proučavanje), a to je pak veliki propust važnog vremena, MRI više skupo istraživanje, od KT, u rijetkoj bolnici postoji MRI, KT - ipak je raširenija. MRI dijagnostiku, u pravilu, provode komercijalni centri, gdje je provedba ovog istraživanja dostupna za vlastiti novac ili na teret VHI politike, dodatnog zdravstvenog osiguranja, a daleko od svakoga.

Liječenje pacijenata s dijagnozom hemoragijskog moždanog udara je prerogativ odjela za neurologiju, reanimaciju i neurokirurgiju, ako je potrebno. Ako postoje dokazi, moguće je provesti kirurško liječenje od strane neurokirurga, međutim to nije uvijek moguće iz jednog ili drugog razloga i nije uvijek opravdano. Kirurška intervencija je također "udarac" mozgu, a odluku o njegovom provođenju treba odrediti uzimajući u obzir sve prednosti i mane, koje ocjenjuje liječnik neurokirurg, neurolog i reanimator.

Dakle, ukratko o hemoragičnom moždanom udaru, o čemu se radi i zbog čega se to događa, otkrili smo. Sada idemo dalje.

Hemoragijski moždani udar: liječenje i rehabilitacija.

Uz potvrđenu dijagnozu, bolničko liječenje može trajati opći tečaj od nekoliko tjedana do mjeseci, nakon čega je često potrebna rehabilitacija. Hemoragijski moždani udar je najopasniji i opasniji po život od moždanog udara, što dovodi do visokog invaliditeta osoba koje su preživjele nakon njega, što je uzrokovano stalnim kršenjem tjelesnih funkcija, za više detalja o tome, vidi članak o posljedicama moždanog udara.

Također je opasno i česta pojava ozbiljnih komplikacija, kao što je kongestivno-hipostatska upala pluća, često uzrokovana bolničkim infekcijama. Takva nozokomijalna upala pluća je neosjetljiva na glavne antibakterijske lijekove koji se koriste u ovom slučaju, stoga je njegov tijek često teži, a liječenje je dugotrajno i rutinsko. Još jedna opasna komplikacija je moguća pojava rana koje se javljaju kod pacijenata koji dugo leže, za više informacija o uzrocima i prevenciji takvih komplikacija, vidi članak o ranicama.

Dakle, intracerebralno krvarenje, čije se liječenje, na kraju krajeva, svodi ne samo na sprječavanje rasta hematoma, pojavu edema mozga, već i na razvoj komplikacija (nozokomijalna upala pluća, infekcije mokraćnog sustava i prekrupe).

Klinički tijek.

Razvoj bolesti je brz i iznenadan. Tijekom prvog tjedna moždanog udara uočen je visok rizik od komplikacija i rizik od smrti. Nakon nekoliko smanjenja, ali i dalje ostaje visok mjesec dana.

Brz početak ovog moždanog udara je zbog iznenadne epizode krvarenja. Sve se događa brzo. U pravilu, osobe sa sumnjom na hemoragijski moždani udar isporučuju se ambulantnim kolima već s oslabljenom sviješću, ponekad u prostoriji bez mogućnosti verbalnog kontakta. Kategorije osoba s povećanim rizikom od takvog moždanog udara uključuju:

• s hipertenzijom s arterijskom hipertenzijom (povišeni krvni tlak) 3 stupnja - iznad 180/100 mm Hg.
• s pratećom aterosklerozom cerebralnih žila, kao i onima koji su imali intracerebralne hemoragije kod bliskih srodnika
• kršenje procesa zgrušavanja krvi (koagulopatija), uključujući one uzrokovane uzimanjem antikoagulansa (varfarin, heparin)
• osobe s abnormalnostima u strukturi cerebralnih žila (vaskularne malformacije)
• osobe koje pate od alkoholizma i / ili ovisnosti o drogama - produljeni unos otrovnih tvari također ima negativan učinak na stijenku krvnih žila, njegovu propusnost i osobitosti u regulaciji promjene žilnog tonusa
• osobe s dijagnozom raka središnjeg živčanog sustava

Tipičan potencijalni pacijent s dijagnozom hemoragičnog moždanog udara je...

1. upravitelja koji većinu vremena provodi u uredu sa sjedećim, sjedećim načinom života.
2. pretežak
3. povremeno uzimati tablete za pritisak, kada glava počne teško boljeti i on sam počinje osjećati povećanje krvnog tlaka, on ne kontrolira redovno krvni tlak
4. puši i redovito konzumira alkohol tijekom poslovnih sastanaka, najmanje jednom u 1-2 tjedna
5. dobi od 50 ili više godina
6. u obitelji, bliski rođaci imali su epizode letalnih slučajeva nakon moždanog udara (ne diferenciranog) ili razloga zbog kojih je poznato krvarenje u mozgu

Nije najčešći tip, ali se često događa. Kao što je gore navedeno, takvi se ljudi isporučuju u bolnicu već sa oslabljenom sviješću, njihovo stanje je jako ili izuzetno ozbiljno. Takvi pacijenti često idu izravno u jedinicu intenzivne njege kako bi prošli intenzivnu terapiju. Mora ih savjetovati neurokirurg, dopušteno je telefonsko savjetovanje s detaljnim izvješćem o povijesti bolesti, rezultatima pregleda i podacima o snimanju neurona (CT, mozak MRI) od strane liječnika neurologa ili resuscitatora. Često se u takvim slučajevima liječe neurokirurškim uklanjanjem hematoma, ako je dostupno i klinički opravdano. Ponekad se operacija izvodi kao ekstremna mjera za spašavanje života osobe.

Ozbiljnost stanja može biti posljedica povećane učestalosti takvih komplikacija kao:

• oticanje mozga, rizik od dislokacije i prodora moždanog stabla
• reintracerebralno krvarenje
• sekundarne infekcijske komplikacije respiratornog i urinarnog trakta
• tromboembolijske komplikacije (tromboembolija plućne arterije i njezinih grana, infarkt miokarda, ishemijski moždani udar)

Dugotrajno zadržavanje u nesvjesnom stanju (koma) povećava trajanje liječenja i rehabilitacije.

Hemoragijski moždani udar i koma.

Koma je dubok stupanj gubitka svijesti. Koma ima različite uzroke i moždani udar je jedan od najčešćih uzroka oslabljene svijesti različitih stupnjeva.

Što uzrokuje komu zbog hemoragičnog moždanog udara? Zbog veličine hematoma i stupnja oticanja mozga. Hipoksija (respiratorna insuficijencija u moždanim stanicama), koja je posljedica tih procesa, ometa cijeli mozak. Stanice moždane kore, odgovorne za budnost i lucidnost, u konačnici prestaju obavljati svoju funkciju. Njihova povezanost s drugim strukturama mozga odgovornim za održavanje jasne svijesti (retikularna formacija, limbički sustav) se gubi.

Stabilizacija općeg stanja pacijenta i njegovo poboljšanje izravno je vezano uz razinu svijesti. Koma je pokazatelj stupnja oštećenja mozga. Što je dublja koma u kojoj osoba dolazi nakon intracerebralnog krvarenja, to teže iz nje izlazi i što će intenzivnija terapija biti dulja.

U stanju kome, osobi je potrebna respiratorna podrška - pomoć pri disanju. Ova funkcija je dodijeljena ventilatoru (mehanička ventilacija). Koliko će vam osoba trebati pomoć pri disanju ventilatora ovisi o vremenu bez svijesti.

Nakon povratka svijesti, u pravilu se vraća i sposobnost samostalnog disanja. Iznimke su slučajevi grubog oštećenja respiratornog centra i vodljivih živčanih puteva koji su odgovorni za prijenos živčanih impulsa radi izvođenja udisanja i izdisanja.

Umanjenje svijesti, u nekim slučajevima, može se povući mjesecima, pa čak i godinama. U takvim slučajevima, osoba može biti prebačena na dugotrajnu skrb, bez provođenja rehabilitacije, prije nego se vrati svijesti.

Rehabilitacija.

Rehabilitacija nakon hemoragijskog moždanog udara u mozgu se ne razlikuje mnogo od drugih vrsta moždanog udara. Posljedice koje zahtijevaju oporavak nakon intracerebralnog krvarenja su teže nego kod drugih tipova moždanog udara. To je zbog težeg tijeka ove vrste moždanog udara.

Posljedice hemoragijskog moždanog udara koje treba rehabilitirati:

• Smanjena snaga mišića u polovici tijela - hemipareza.
• Poremećaji govora.
• Oslabljena osjetljivost.
• Vestibularni poremećaji i poremećena koordinacija pokreta.
• Kognitivni deficit - poteškoće u obavljanju viših mentalnih funkcija (razmišljanje, pamćenje, pažnja itd.)
• Poremećaji gutanja - disfagija.
• Epilepsija nakon moždanog udara - konvulzivni napadaji (generalizirani - u cijelom tijelu i djelomično - u određenim dijelovima tijela)
• Depresija nakon moždanog udara.

Nakon intracerebralnog krvarenja dolazi do izraženijeg povećanja mišićnog tonusa (spastičnosti), koje se često uklanja samo primjenom botulinumske terapije, često je potrebna rehabilitacija. Hemoragijski moždani udar vrlo je čest uzrok trajnih promjena u neurološkim funkcijama.

Vrlo važno je provesti sveobuhvatnu rehabilitaciju, koja bi trebala započeti u prvim tjednima bolničkog liječenja, pročitati o tome što je to u članku o rehabilitaciji. Rehabilitacija, uz tijek liječenja odmah nakon početka moždanog udara, igra iznimno važnu ulogu i, što je najvažnije, ne gubi vrijeme.

Postoji najučinkovitiji period za oporavak, obično je ograničen na prvu godinu od dana nastanka neuroloških poremećaja, dok je najplodnije razdoblje za rehabilitaciju prvih 6 mjeseci od početka moždanog udara.

Ovo vrijeme treba iskoristiti što je više moguće za rehabilitaciju, a često ga treba pokrenuti na krevetu osobe. Prvi pokreti, prve vježbe fizikalne terapije, kao i fizioterapija i tečajevi kod logopeda (ako postoje govorni poremećaji, sve se to radi nakon prvih tjedana od trenutka bolesti).

Za više informacija o mjerama za obnavljanje moždanog krvarenja i drugim ključnim i važnim pitanjima, kao što su rehabilitacija hemoragičnog moždanog udara, metode oporavka i glavni problemi s kojima se suočavaju rodbina i rodbina osobe koja je imala moždani moždani udar, vidi stranicu rehabilitacije nakon moždanog udara.

Hematom nakon moždanog udara

Intrakranijski hematom

Intrakranijalni hematom (hematom + tumor oma-krvi) je skup krvi ili hematoma u kranijalnoj šupljini. Kao rezultat hematoma dolazi do smanjenja intrakranijalnog prostora i dolazi do kompresije mozga. Akumulacija krvi nastaje kao posljedica traumatskog oštećenja krvnih žila u mozgu, rupture aneurizme, krvarenja - u tumor, kao posljedica moždanog udara i infektivnog podrijetla.

Osobitost intrakranijalnog hematoma je svjetlosni jaz, tj. kliničke manifestacije pojavljuju se nakon nekog vremena. U tom smislu, hematomi se dijele na:

Akutni, subakutni i kronični - sa simptomima do 3 dana, do 21 dan i više od 21 dana od trenutka formiranja.

Po veličini malog (do 50 ml), srednjeg volumena (50 - 100 ml) i velikog (> 100 ml).

Postoje hematome miševa: epiduralna - s lokalizacijom preko dur materije i subduralnim - formiranim između dura mater i moždane tvari; intracerebralni (uključujući intraventrikularni) - nalazi se u supstanciji mozga; hematomi moždanog debla, dijapedemski hematomi (bez ugrožavanja integriteta krvnih žila, što rezultira hemoragijskim namakanjem).

Opasnost od hematoma je u tome što dolazi do pritiska na mozak, što rezultira oticanjem mozga, što utječe na moždano tkivo i zatim ga uništava.

Uzrok intrakranijalnog hematoma su ozljede ili bolesti.

Izvor subduralnog krvarenja obično je ruptura vena koje povezuju venski sustav mozga i sinuse dura mater. Nastali hematom stisne tkivo mozga. Budući da se krv sporije nakuplja iz vene, simptomi se mogu pojaviti unutar nekoliko tjedana.

Epiduralni hematom (ekstraduralni) razvija se kada se posuda (obično arterija) razbije između vanjske površine dura mater i lubanje. Budući da je krvni tlak u arterijama viši nego u venama, krv teče brže. Povećava se veličina hematoma - povećava se pritisak na tkivo mozga. Simptomi se ubrzano povećavaju, ponekad u roku od nekoliko sati.

Intracerebralni ili intraparenchimalni hematom razvija se kada krv ulazi u mozak. Ako dođe do krvarenja tijekom ozljede, onda je češće zahvaćena bijela supstanca, neuriti se lome, što više ne može prenijeti impulse na različite dijelove tijela. Kod hemoragičnog moždanog udara, koji se javlja na pozadini visokog krvnog tlaka, dolazi do krvarenja iz neravnomjerno razrijeđenog zida arterije (kod ateroskleroze). Krv pod visokim pritiskom gura moždano tkivo i ispunjava šupljinu. Hematom se može formirati bilo gdje na mozgu. I u bilo kojem dijelu mozga, krv se može akumulirati kao posljedica rupture aneurizme.

Uzroci razrjeđivanja i pucanja krvnih žila mogu biti infekcije, tumori, aterosklerotske lezije, angioedem itd.

Ponekad se kao posljedica povećane vaskularne permeabilnosti (s hipoksijom tkiva, promjenama u koagulacijskim svojstvima krvi, itd.) Javljaju dijapeedne hemoragije. U isto vrijeme oko zahvaćenih žila formiraju se akumulacije krvi različite veličine, sklone spajanju i formiranju intrakranijalnih hematoma različitih veličina.

Kod kraniocerebralnih ozljeda karakteristična je trofazna promjena svijesti: primarni kratkoročni gubitak, svijetli jaz, sekundarni gubitak. Simptomi kompresije mozga zbog hematoma karakterizira razdoblje svjetlosti sa simptomima nakon određenog vremenskog razdoblja.

Klinička slika ovisi o mjestu, veličini hematoma. Budući da se najčešće intrakranijalni hematomi javljaju nakon traume, ovisno o vrsti traumatske ozljede mozga i naravi ozljeda, u klinici će prevladati odgovarajući simptomi oštećenja mozga. Ista reakcija na hematom u velikoj mjeri određena je dobnim karakteristikama.

Kod epiduralnog hematoma simptomi se brzo povećavaju. Postoje jake glavobolje, zbunjenost, pospanost. Bolesnici s takvim hematomom mogu ostati svjesni, ali su uglavnom u komatnom stanju. Volumeni hematoma od više od 150 ml nisu kompatibilni sa životom. Postoji ekspanzija zjenice na strani lezije, progresivna, 3 do 4 puta više nego na suprotnoj strani. Uočeni su kasniji epileptički napadi ili progresivna pareza i paraliza. Kod djece je zabilježeno nekoliko kliničkih obilježja: odsutnost primarnog gubitka svijesti, akutni tijek bez jakog jaza zbog brzog razvoja reaktivnog edema mozga, koji uzrokuje sekundarni gubitak svijesti, čak i prije izlaganja hematomu. Potrebna je hitna kirurška intervencija.

U subduralnim hematomima, početne lezije izgledaju manje. Simptomi se pojavljuju za nekoliko tjedana. Kod male djece, glava se može povećati. Kod starijih osoba opažamo subakutni tijek uz lagani jaz i prevlast fokalnih simptoma u odnosu na cerebralni. Mladi ljudi imaju povećanu glavobolju nakon primarnog gubitka svijesti. Nakon toga dolazi do mučnine, povraćanja, konvulzija i napadaja. Nastavci učenika na strani poraza su, ali ne uvijek. Starije osobe u kliničkoj slici igraju ne samo učinke hematoma, već i reakcije krvnih žila mozga, srca i pluća koje su se promijenile s godinama.

Mali hematomi mogu se rastopiti, velike treba isprazniti.

Kada intracerebralni hematom, hemoragijski moždani udar - klinička slika određuje leziju. Najčešće se javlja glavobolja (obično s jedne strane), pacijent gubi svijest, diše promuklo. Ponovljeno povraćanje, konvulzije, paraliza. Ako je zahvaćeno moždano deblo - smrtnost.

Kod intrakranijalnog hematoma kao posljedice opsežne traume, simptomi lezije su slični, a lokalizacija lezije precizno utvrđena tijekom operacije.

U klinici subarahnoidnog hematoma, kao posljedica rupture aneurizme, glavni simptom je osjećaj udarca u glavu - "bodež". U sljedećem - jaka glavobolja, grčevi, pospanost, letargija. Pacijenti uzdišu od boli, mučnine, povraćanja. Za razliku od moždanog udara, nema paralize.

Liječenje hematoma često zahtijeva operaciju. Vrsta operacije ovisi o značajkama hematoma.

Nakon operacije, liječnik može propisati antikonvulzivne lijekove za kontrolu ili prevenciju post-traumatskih konvulzija. Napadi mogu započeti čak 24 mjeseca nakon ozljede. Amnezija, smanjena pažnja, tjeskoba i glavobolja mogu se pojaviti i nastaviti neko vrijeme.

Oporavak od intrakranijalnog hematoma može biti dug i nepotpun. Kod odraslih osoba oporavak traje šest mjeseci nakon ozljede. Djeca se obično brže oporavljaju od odraslih.

Intrakranijski hematom

Veličine krvarenja podijeljene su u male (do 50 ml), srednje (do 100 ml) i velike (više od 100 ml).

Lokalizacija razlikuje epidurale (između tvrde ljuske i lubanje), subduralne (između čvrste i subarahnoidne membrane mozga), intraventrikularne i intracerebralne (u bijeloj tvari u mozgu i komorama), hematome moždanog stabla i diapedes (nastaju zbog hemoragijske krvne kiseline u nedostatku integritet posude).

Ovisno o oštećenju ili udaru:

• akutni (simptomi su naznačeni u prva tri dana);
• subakutna (klinika raste tri tjedna);
• kronična (moguće je dijagnosticirati manifestacije kod žrtve nakon tri tjedna od trenutka ozljede).

razlozi

Do takvog krvarenja može doći zbog moždanog udara, ozljede lubanje (otvoreni ili zatvoreni prijelom) ili kao komplikacija infekcije. Ovo stanje je vrlo ozbiljna patologija koja ugrožava zdravlje i zahtijeva hitnu liječničku pomoć.

Etiologija nastanka intrakranijalnog krvarenja:

• Epidurale se obično javljaju zbog prodora arterijskog debla, koji se nalazi između lubanje i tvrde ljuske. Gubitak krvi ovog tipa vrši značajan pritisak na bijelu i sivu tvar.
• Subduralne forme razbijanjem vena mozga. Krvni se ugrušak akumulira polako, tako da se simptomi ne pojavljuju odmah.
• Intracerebralne bolesti nastaju kada se krvni elementi i plazma ispuštaju izravno u bijelu tvar mozga. To se može dogoditi zbog ozljede ili nakon hemoragičnog moždanog udara.
• Diapedes se može pojaviti u slučajevima poremećaja krvarenja ili u slučaju stanjivanja arterija i vena.

Osim toga, čimbenik rizika može biti arterijska hipertenzija u anamnezi, neurološke bolesti, formiranje tumora u tkivima, dugotrajna primjena antikoagulansa, patologija jetre, arterijska aneurizma, broj autoimunih bolesti, hemolitičke bolesti (leukemija, hemofilija).

simptomi

Za epiduralno krvarenje karakterizira gubitak svijesti, koji se zamjenjuje svijetle "jaz". Zatim dolazi do oštrog pogoršanja stanja, koje se manifestira snažnim bolom u području na kojem je došlo do rupture zahvaćene žile, pospanosti, narušene svijesti, učenik se progresivno širi sa strane na kojoj je nastala modrica, moguća su paraliza i pareza.

Klinički znakovi subduralnog hematoma mogu se pojaviti samo nekoliko tjedana nakon njegovog formiranja, kao što su glavobolja, mučnina i povraćanje, napadi i epileptički napadi.

Subarahnoidni hematom je najopasniji jer krv iz rupture aneurizme ulazi u ventrikule cerebralnog. Kao rezultat toga, vitalnost osobe se smanjuje čak i uz adekvatnu terapiju.

Ako postoji dotok krvi u režnju mozga, u klinici dominiraju bolovi u frontalnim, zatiljnim ili parijetalnim dijelovima, promuklo disanje, gubitak svijesti, osjetilna i motorička osjetljivost udova, konvulzije i povraćanje.

Slični se simptomi javljaju s intrakranijalnim hematomom koji je posljedica traume. Moguće je odrediti točnu lokalizaciju lezije rezultatima CT, MRI ili pomoću kirurške intervencije.

dijagnostika

U nekim slučajevima, studija može biti vrlo teška. Najbolje metode za određivanje hematoma su računalne i magnetska rezonancija, a rendgenska snimka glave može se provesti kako bi se procijenio integritet koštanih struktura.

liječenje

Ako je intrakranijalni hematom lokaliziran, neurokirurzi izvode operaciju. Varijante operacija mogu biti perforacija lubanje i ispumpavanje tekućine ili trepaning dio glave kako bi se uklonio patološki proces. Terapija može biti teška i dugoročna, ali postoje pozitivna predviđanja, ali sve ovisi o šteti.

Nakon operacije pacijentima se propisuju antikonvulzivni lijekovi. Postoperativni oporavak može biti vrlo dugotrajan. U prosjeku za odrasle razdoblje rehabilitacije traje oko šest mjeseci.

prevencija

Kao prevencija ponovnog ekstravazacije, osobito nakon kirurškog liječenja, preporučuje se uzimanje antikonvulziva, vođenje zdravog načina života, izbjegavanje fizičkog i mentalnog preopterećenja. Vrlo je važno potpuno se opustiti, dozirati u sportu, pratiti razine krvnog tlaka, smanjiti uporabu alkohola i izbjeći ozljede glave.

Hemoragijski moždani udar

Hemoragijski moždani udar je akutna povreda cerebralne cirkulacije, čiji je razvoj uzrokovan spontanim (ne traumatičnim) izlijevanjem krvi izravno u moždano tkivo ili pod meninges, koje se manifestiraju neurološkim simptomima.

Problemi pravodobne dijagnoze, liječenja i prevencije hemoragičnog moždanog udara svake godine postaju sve važniji u svijetu zbog značajno povećane učestalosti bolesti, visokog postotka invaliditeta i smrtnosti. Uz sva dostignuća moderne medicine, 40% bolesnika umire u prvom mjesecu nakon moždanog udara i 5-10% tijekom sljedeće godine.

Nastanak hematoma u području moždanih komora uzrokuje poremećaje likvrodinamike, zbog čega cerebralni edem brzo napreduje, što pak može biti smrtonosno u prvim satima krvarenja.

Uzroci i čimbenici rizika

Razvoj hemoragijskog moždanog udara uzrokovan je rupturom cerebralne krvne žile, koja se najčešće javlja na pozadini značajnog i naglog porasta krvnog tlaka. Ove praznine predisponiraju:

• vaskularne anomalije (kongenitalne aneurizme, miliarne aneurizme);
• uništavanje vaskularnog zida uzrokovanog upalnim procesom (vaskulitis) koji se pojavljuje u njemu.

Mnogo rjeđe razvoj hemoragičnog moždanog udara uzrokovan je diapedemijom, koja se javlja kao posljedica povećanja propusnosti zida krvnih žila, a ne kršenja njezina integriteta, krvarenja (10-15% slučajeva). Osnova patološkog mehanizma ovog oblika krvarenja je kršenje vazomotornih reakcija, koje prvo dovode do produženog grča krvne žile, praćene njegovim izraženim dilatacijama, tj. Ekspanzijom. Taj je proces popraćen povećanjem propusnosti vaskularnog zida, zbog čega se formirani elementi krvi i plazme počinju znojiti kroz medulu.

Uzroci razvoja hemoragičnog moždanog udara su:

• arterijska hipertenzija;
• cerebralna aneurizma;
• arteriovenska malformacija mozga;
• vaskulitis;
• amiloidna angiopatija;
• hemoragijska dijateza;
• sustavne bolesti vezivnog tkiva;
• antikoagulantna i / ili fibrinolitička terapija;
• primarni i metastatski tumori mozga (u procesu rasta, oni rastu u zidove krvnih žila, uzrokujući time njihovo oštećenje);
• karotidno-kavernozna fistula (patološka veza između kavernoznog sinusa i unutarnje karotidne arterije);
• encefalitis;
• krvarenje u hipofizi;
• idiopatske subarahnoidne hemoragije (tj. ta krvarenja u subarahnoidni prostor mozga, čiji se uzrok ne može utvrditi).

Sljedeći čimbenici mogu povećati štetan učinak gore navedenih razloga:

• prekomjerne tjelesne težine;
• dugo iskustvo pušenja;
• zlouporaba alkohola;
• ovisnost (osobito kokain i amfetamini);
• poremećaji lipidnog profila;
• kronična intoksikacija;
• težak fizički rad;
• produljenog živčanog soja.

Fokus krvarenja u 85% slučajeva je lokaliziran u području velikih hemisfera, mnogo rjeđe u području moždanog debla. Međutim, takvu atipičnu lokalizaciju karakterizira izrazito nepovoljna prognoza, budući da su na tom području smješteni respiratorni i vazomotorni centri, kao i termoregulacijski centar.

U slučajevima kada se hematom nastao tijekom krvarenja nalazi u debljini moždanog tkiva, on narušava cerebrospinalnu tekućinu i venski odljev. Kao rezultat, povećava se oteklina u mozgu, što dovodi do povećanog intrakranijalnog tlaka, pomicanja moždanih struktura i razvoja vitalnih disfunkcija.

Krvajući se u područje bazalnih cisterni, krv se miješa s cerebrospinalnom tekućinom, što uzrokuje smrt neurona, hidrocefalus i spazam krvnih žila.

Oblici bolesti

Ovisno o mjestu krvarenja razlikuju se sljedeće vrste hemoragijskih moždanih udara:

• subarahnoidna - krvarenje dolazi iz krvnih sudova arahnoida, krv se uliva u subarahnoidni prostor (tj. prostor između arahnoida i mekih ljuski);
• intracerebralni - hematom se nalazi u debljini tkiva tvari u mozgu;
• ventrikularna - krv ulazi u dovod vode u mozak ili komore;
• mixed - kombinira karakteristike dvaju ili više vrsta.

Položaj hematoma u određenoj anatomskoj regiji mozga popraćen je pojavom specifičnih simptoma, koji u nekim slučajevima omogućuju početni pregled pacijenta kako bi se odredila njegova lokalizacija.

Izvor krvarenja u 85% slučajeva je lokaliziran u području velikih hemisfera, mnogo rjeđe u području moždanog debla.

Prema etiologiji hemoragijskih moždanih udara podijeljeni su u dvije vrste:

• primarno - krvarenje nastaje kao rezultat mikroangiopatije (stanjivanje zidova krvnih žila). Tijekom hipertenzivne krize, kada se krvni tlak naglo i značajno povećava, razrijeđena površina arterije ne stoji i ne puca;
• sekundarno krvarenje rezultat je rupture stečene ili prirođene malformacije cerebralnih žila.

Ovisno o mjestu hematoma:

• granice lobar - hematoma ne protežu se izvan jedne od hemisfera mozga;
• lateralno - krvarenje se događa u subkortikalnoj jezgri;
• medijalno - krvarenje pokriva talamus;
• hematomi stražnje jame;
• mješoviti.

Faza bolesti

Ovisno o trajanju patološkog procesa, razlikuju se sljedeće faze hemoragijskog moždanog udara:

1. Najostriji. Nastaju prva 24 sata od trenutka krvarenja. Od ključne je važnosti da se tijekom tog razdoblja osigura kvalificirana medicinska pomoć.
2. Akutna. Počinje dan nakon moždanog udara i traje 3 tjedna.
3. Subakutni. Počinje od 22. dana bolesti i traje do 3 mjeseca.
4. Rani oporavak. Od tri mjeseca do šest mjeseci.
5. Kasni oporavak. Od šest mjeseci do godinu dana.
6. Faza daljinskih posljedica. Ona počinje godinu dana nakon moždanog udara i traje sve dok njezine posljedice ne nestanu, u nekim slučajevima za život.

Simptomi hemoragičnog moždanog udara

Klinička slika hemoragičnog moždanog udara obično se razvija na pozadini značajno povišenog krvnog tlaka, snažnog emocionalnog izljeva i fizičkog prenaprezanja.

U nekim slučajevima, moždani udar prethodi glavobolji, vidu okolnih predmeta u crvenoj boji, naletu krvi na lice. No, najčešće se bolest razvija akutno (otuda njezina drevna imena - moždani udar, apopleksija).

Prvi klinički znakovi hemoragičnog moždanog udara su:

• teška glavobolja, koju pacijenti opisuju kao nepodnošljive, najjače u njihovim životima;
• ispiranje lica;
• poremećaji srčanog ritma;
• bučno, promuklo, nepravilno disanje;
• povreda funkcije gutanja;
• proširene zjenice;
• vidljivo pulsiranje krvnih žila vrata;
• mučnina, opetovano povraćanje;
• paraliza nekih mišićnih skupina;
• visoki krvni tlak;
• poremećaji mokrenja;
• oštećenje svijesti različite težine (od blage retardacije do kome).

Simptomi hemoragijskog moždanog udara rastu vrlo brzo. Duboka i opsežna krvarenja dovode do dislokacije mozga, što se manifestira pojavom napadaja, gubitkom svijesti, komom.

Težina fokalnih neuroloških simptoma kod hemoragijskog moždanog udara određena je položajem hematoma.

Opsežno krvarenje u području bazalnih jezgri mozga popraćeno je oslabljenom sviješću, kolateralnom hemiparezom i hemianestezijom (tj. Neosjetljivost i paraliza desne ili lijeve polovice tijela), okrećući oči u smjeru lezije.

Ako se sumnja na hemoragični moždani udar, izvodi se magnetska rezonancija ili kompjutorska tomografija mozga. To vam omogućuje da točno odredite lokalizaciju intrakranijalnog hematoma, njegovu veličinu, prisutnost edema i dislokacije mozga.

Hematom u području talamusa dovodi do gubitka svijesti, kolateralne hemianestezije i hemipareze, ograničenja kretanja očne jabučice okomito, nastanka Parino sindroma (mioza sa smanjenom reakcijom učenika na svjetlo).

Kada intracerebelarni hematom razvije dinamičku i statičku ataksiju, poremećaje svijesti, ispadaju funkcije kranijalnih živaca, javi se pareza i ometa kretanje očne jabučice.

Simptomi krvarenja u pons su:

• konvergentni strabizam;
• sužavanje zjenica kako bi se odredile veličine uz zadržavanje njihove reakcije na svjetlo;
• kvadriplegija (tetraplegija, pareza, ili paraliza svih četiriju udova) s rigidnošću krvarenja (povećanje tonusa svih mišićnih skupina s prevladavajućim tonusom ekstenzornog mišića);
• koma.

Simptomi hemoragijskog moždanog udara mogu biti kršenje govora, osjetljivost, kritika, ponašanje, pamćenje.

Najteže su prva 2-3 tjedna bolesti, jer se u tom razdoblju razvija i napreduje oticanje mozga. U ovom trenutku, pridržavanje simptoma hemoragijskog moždanog udara bilo kakvih somatskih komplikacija (upala pluća, pogoršanje kronične bolesti srca, jetre ili bubrega) može uzrokovati fatalan ishod.

Do kraja trećeg tjedna stanje se stabilizira, a zatim počinje poboljšavati. Postoji postupna regresija cerebralnih manifestacija hemoragijskog moždanog udara, u prvi plan dolaze žarišni simptomi koji određuju težinu bolesnikovog stanja i mogućnost obnavljanja oštećenih funkcija.

dijagnostika

Ako se sumnja na hemoragični moždani udar, izvodi se magnetska rezonancija ili kompjutorska tomografija mozga. To vam omogućuje da točno odredite lokalizaciju intrakranijalnog hematoma, njegovu veličinu, prisutnost edema i dislokacije mozga. Za kontrolu involucije hematoma, MRI ili CT skeniranje se ponavljaju u određenim fazama liječenja.

Osim toga, koriste se sljedeće dijagnostičke metode:

• proučavanje zgrušavanja krvi;
• određivanje sadržaja lijekova u krvi;
• angiografija (provedena na pacijentima s normalnim krvnim tlakom i kada se hematom nalazi u atipičnom području);
• lumbalna punkcija (u slučaju nemogućnosti kompjutorske tomografije).

Ozbiljnost bolesnika nakon hemoragičnog moždanog udara, stupanj invaliditeta i preživljavanje u velikoj mjeri ovisi o mjestu intrakranijalnog hematoma.

Diferencijalna dijagnostika

Hemoragijski moždani udar prvenstveno se razlikuje od ishemije. Za ishemijski moždani udar karakteriziran je postupnim nastupom, povećanjem žarišnih simptoma i sigurnosti svijesti. Hemoragijski moždani udar počinje akutno s razvojem cerebralnih simptoma. Međutim, na pretpozitnom stadiju, diferencijalna dijagnoza, koja se oslanja samo na kliničke značajke bolesti, nije moguća. Stoga je bolesnik s preliminarnom dijagnozom "moždanog udara" hospitaliziran u bolnici gdje se provode potrebne studije (MRI, CT snimanja mozga, lumbalna punkcija), što će dati ispravnu konačnu dijagnozu.

Mnogo rjeđe, potresi mozga, kao i intrakranijalni hematomi traumatskog podrijetla, uzrokuju poremećaje cerebralne cirkulacije. U potonjem slučaju razvoju hemipareze prethodi svjetlosno razdoblje (vrijeme od trenutka ozljede do trenutka hemipareze). Osim toga, sugerirati traumatsku etiologiju poremećaja cirkulacije mozga u ovom slučaju omogućuje anamnezu - pokazatelj traumatske ozljede mozga.

Hemoragijski moždani udar mora se razlikovati od krvarenja u tkivo tumora mozga, osobito multiformnog spongioblastoma. Sumnja na tumorsku prirodu može se pojaviti ako postoje indicije o dugotrajnim glavoboljama, promjenama u pacijentovoj osobnosti koje su prethodile nastanku hemipareze.

U relativno rijetkim slučajevima postoji potreba za diferencijalnom dijagnozom hemoragijskog moždanog udara i stanja nakon parcijalnog (Jackson) epileptičkog napadaja.

Liječenje hemoragičnog moždanog udara

Bolesnici s hemoragijskim moždanim udarom hospitaliziraju se u jedinici intenzivne njege i intenzivnoj njezi. Liječenje započinje aktivnostima usmjerenim na održavanje vitalnih funkcija i sprječavanje razvoja komplikacija. To uključuje:

• odgovarajuća oksigenacija (opskrba ovlaženog kisika kroz masku ili nazalni kateteri, ako je potrebno, prijenos na umjetnu ventilaciju pluća);
• stabilizacija krvnog tlaka (i značajno povećanje i naglo smanjenje krvnog tlaka su neprihvatljivi);
• mjere usmjerene na smanjenje oteklina mozga i smanjenje intrakranijalnog tlaka;
• prevencija i liječenje infektivnih komplikacija;
• stalni medicinski nadzor pacijenta, kao i naglo i brzo pogoršanje njegovog stanja.

Liječenje hemoragičnim moždanim udarom odabire neurolog i reanimator.

Da bi se zaustavilo daljnje krvarenje u tkivu mozga, pacijentu se propisuju lijekovi koji smanjuju propusnost krvnih žila i hemostatske agense.

Kako bi se smanjio intrakranijski tlak, osmotski diuretici i saluretici, prikazana su koloidna otopina. Terapija diuretikom zahtijeva redovito praćenje koncentracije elektrolita u krvi i pravodobnu korekciju ravnoteže vode i elektrolita, ako je potrebno.

Kako bi zaštitili mozak od hipoksije i oštećenja slobodnim radikalima, koristite lijekove koji imaju izražen antioksidativni učinak, primjerice Mexidol.

Kirurško liječenje hemoragičnog moždanog udara naznačeno je kada je promjer intrakranijalnog hematoma veći od 3 cm.

Kod dubokih intrakranijalnih hematoma rana intervencija nije opravdana, jer je popraćena produbljivanjem neurološkog deficita i visokom postoperativnom smrtnošću.

Lateralni i lobarni hematomi se uklanjaju izravnom transkranijalnom metodom. U slučaju medijalne forme hemoragičnog moždanog udara, hematom je moguće ukloniti nježnijom stereotaktičkom metodom. Nedostatak stereotaksične metode je nemogućnost provedbe temeljite hemostaze, stoga nakon takvih operacija postoji rizik od ponovnog krvarenja.

U nekim slučajevima, osim uklanjanja hematoma, ispuštaju se i moždane komore. Indikacije za uznapredovanu operaciju su cerebelarni hematomi, popraćeni okluzivnom vodenicom mozga i masivnim ventrikularnim krvarenjima.

Uz sva dostignuća moderne medicine, 40% bolesnika umire u prvom mjesecu nakon moždanog udara i 5-10% tijekom sljedeće godine.

Mogući učinci hemoragijskog moždanog udara i komplikacija

Ozbiljnost bolesnika nakon hemoragičnog moždanog udara, stupanj invaliditeta i preživljavanje u velikoj mjeri ovisi o mjestu intrakranijalnog hematoma.

Nastanak hematoma u području moždanih komora uzrokuje poremećaje likvrodinamike, zbog čega cerebralni edem brzo napreduje, što pak može biti smrtonosno u prvim satima krvarenja.

Najčešća varijanta bolesti je krvarenje u moždani parenhim. Krv uliva živčano tkivo i uzrokuje masivnu smrt neurona. Posljedice hemoragijskog moždanog udara u ovom slučaju određuju ne samo lokalizacija patološkog fokusa, već i njegova veličina.

Nakon dugotrajnog opsežnog krvarenja, uočene su sljedeće komplikacije:

• kršenja pokreta udova, njihov nedostatak koordinacije;
• nedostatak osjetljivosti u zahvaćenim dijelovima tijela;
• poremećaji gutanja;
• disfunkcija zdjeličnih organa;
• poteškoće u procesu percepcije, obrade i memoriranja informacija, gubitka ili smanjenja sposobnosti generaliziranja, logičkog razmišljanja;
• poremećaji govora, računi, pisma;
• razne mentalne poremećaje i reakcije u ponašanju (dezorijentacija orijentacije u prostoru, tjeskoba, odvojenost, sumnjičavost, agresivnost).

Zdrav način života značajno smanjuje rizik od ateroskleroze i hipertenzije, što rezultira smanjenim rizikom od intrakranijalnog krvarenja.

Prognoza za hemoragijski moždani udar

Općenito, prognoza hemoragičnog moždanog udara je nepovoljna. Prema mišljenju različitih autora, stopa smrtnosti doseže 50–70%. Fatalni edem i dislokacija mozga, povratno krvarenje dovodi do smrti. Više od 65% preživjelih bolesnika stječe invaliditet. Čimbenici koji pogoršavaju prognozu bolesti su:

• napredna dob;
• bolesti kardiovaskularnog sustava;
• cerebralno krvarenje;
• lokalizacija hematoma u moždanom stablu.

Najnepovoljnija prognoza hemoragijskog moždanog udara u smislu oporavka mentalne, senzorne i motoričke funkcije uočava se kod opsežnih hematoma, oštećenja dubokih moždanih struktura (limbički sustav, subkortikalne jezgre), tkiva malog mozga. Krvarenje u moždanu stabljiku (područje vazomotornih i respiratornih centara) čak i uz odmah započetu intenzivnu terapiju dovodi do brze smrti pacijenata.

Većina preživjelih od moždanog udara ostaje imobilizirana, izgubivši sposobnost da se sam brine. Kao rezultat toga, oni često razvijaju stagnirajuću patologiju - ranice, vensku trombozu donjih ekstremiteta, što dovodi do razvoja tromboembolijskih komplikacija, među kojima je najopasnija plućna embolija (tromboembolija plućne arterije). Osim toga, često se razvijaju infekcije mokraćnog sustava, kongestivna upala pluća, sepsa i kronično zatajenje srca. To dodatno pogoršava kvalitetu života pacijenata, a također postaje uzrok smrti u ranom i kasnom udaljenom razdoblju.

prevencija

Glavna mjera za prevenciju hemoragičnog moždanog udara je adekvatno i pravovremeno liječenje hipertenzije i drugih bolesti praćenih povećanjem razine krvnog tlaka:

Jednako je važno voditi zdrav način života, što podrazumijeva:

• prestanak pušenja i zlouporaba alkohola;
• redovita, ali ne prekomjerna tjelesna aktivnost;
• svakodnevne šetnje na svježem zraku;
• pravilnu prehranu;
• normalizacija tjelesne težine.

Zdrav način života značajno smanjuje rizik od ateroskleroze i hipertenzije, zbog čega se smanjuje i rizik od intrakranijalnog krvarenja.

"NEIRODOC - blog neurokirurga Tikushina"

"NEIRODOC je medicinska informacija koja je najpristupačnija za učenje bez posebnog obrazovanja i temelji se na iskustvu liječnika."

Hemoragijski moždani udar

Hemoragijski moždani udar ili akutna cerebrovaskularna nesreća (ONMK) za hemoragijski tip - to je krvarenje u supstancu mozga ili ispod njenog omotača ili u ventrikulama. U praksi, pod hemoragijskim moždanim udarom, krvarenje u mozgu se obično razmatra na pozadini hipertenzije ili vaskularne ateroskleroze s nastankom takozvanih hipertenzivnih hematoma.

Hemoragijski moždani udar češće je muškarac. A prosječna dob pacijenata je 60-65 godina. Rizik od hemoragičnog moždanog udara se značajno povećava nakon 55 godina i udvostručuje se sa svakim sljedećim desetljećem. Smrtnost od hemoragičnog moždanog udara iznosi 40-50%, a invalidnost se razvija u 70-75% preživjelih.

Hemoragijski moždani udar može se pojaviti iu mladoj dobi, ali obično u pozadini prethodne patologije: arterijske aneurizme, tumori mozga, vaskularne malformacije kao što su arteriovenske malformacije, kavernomi, venski angiomi. Venski angiomi vrlo rijetko uzrokuju krvarenje u mozgu.

ICD-10 kod hemoragičnog moždanog udara: I61.0 (intracerebralno krvarenje u subkortikalnom krvarenju), I61.1 (intracerebralno krvarenje u hemisferi je kortikalno), I61.2 (intracerebralno krvarenje u hemisferi nije specificirano), I61.3 (u cerebralnoj hemoragiji), I61.2 (u cerebralnoj hemisferi), I61.4 (intracerebralna hemoragija u cerebelumu), I61.5 (intracerebralno hemoragijsko intraventrikularno), I61.6 (intracerebralno krvarenje višestruke lokalizacije), I61.8 (drugo intracerebralno krvarenje), I61.9 (intracerebralna hemoragija nespecificirano), Icene) 0 (subdural Netraumatsko krvarenje), I62.1 (ne-traumatsko ekstraduralno krvarenje), I62.9 (intrakranijalno krvarenje netraumatsko, nespecificirano).

Uzroci hemoragijskog moždanog udara.

Čimbenici rizika za hemoragijski moždani udar:

• visoki krvni tlak;
• zlouporaba alkohola;
• pušenje cigareta nije čimbenik rizika za intracerebralno krvarenje, ali to ne znači da je potrebno pušiti, jer pušenje je faktor rizika za ishemijski moždani udar;
• povijest prethodnog moždanog udara (bilo koje vrste);
• abnormalna funkcija jetre, praćena smanjenjem razine trombocita i faktora zgrušavanja u krvi;
• patologija cerebralnih žila (angiopatija, arteritis);
• loše kontrolirana primjena antikoagulansa, kao što je varfarin (s INOM, kliknite na sliku za povećanje. Uzroci hemoragičnog moždanog udara. Izvor slike: (c) Može li fotografija / slika

Kao što sam napisao gore, intracerebralna krvarenja mogu biti na pozadini prethodne patologije: arterijske aneurizme, tumori mozga, vaskularne malformacije.

Osim toga, hemoragični moždani udar može biti komplikacija trombolitičke terapije za ishemijski moždani udar ili nakon operacije mozga.

Odvojeno, potrebno je izdvojiti fizičke čimbenike: nakon teškog fizičkog napora, hipotermije, pregrijavanja.

Opisana je mogućnost nastanka intracerebralnih krvarenja kao komplikacija infektivnih bolesti središnjeg živčanog sustava, tromboza duralnih sinusa i eklampsije.

U rijetkim slučajevima, napad migrene može uzrokovati krvarenje u unutarnjoj kapsuli, o čemu će biti riječi u nastavku.

Klasifikacija hemoragijskog moždanog udara.

Hemoragijski moždani udar je primarni i sekundarni. Krvarenje koje se događa na pozadini arterijske hipertenzije je primarno i najčešće se javlja. Sekundarno krvarenje događa se na pozadini krvne patologije (trombocitopenija, koagulopatija), tumora mozga, ruptura arterijske aneurizme i vaskularnih malformacija, patologija moždanih žila (angiopatija, arteritis).

Prema mehanizmu razvoja, intracerebralna krvarenja javljaju se prema tipu hematoma i prema vrsti impregnacije tvari u mozgu, tzv. Diapedetskoj impregnaciji. Prema tipu hematoma, krvarenja su češća i zbog činjenice da nakon rupture krvožilnog zida, iscrpljena krv pomiče moždanu tvar kao što je bila, premještajući njezine pojedinačne dijelove, između kojih nastaju krvni ugrušci. Krvarenja prema vrsti impregnacije diapezijom manje su uobičajena i povezana su s ishemijom vaskularnog zida i povećanjem njegove propusnosti za krv, odnosno tvari u mozgu se postupno natapa krvlju.

Kliknite na sliku za uvećanje Na ovaj način dolazi do krvarenja u području unutarnje kapsule i talamusa. Izvor slike: (c) Može Stock Photo / rob3000

Prema mjestu, intracerebralni hematomi su putamenalni ili lateralni, koji se nalaze u unutarnjoj kapsuli ili prema van. Putamen (putamen) ili unutarnja kapsula je anatomski dio mozga u kojem prolaze svi putevi koji povezuju moždanu koru s moždanim stablom i leđnom moždinom. Putamentalne hematome su najčešće (oko 55% svih intracerebralnih krvarenja). Hematomi koji se nalaze medijalno od unutarnje kapsule ili u području talamusa nazivaju se talamski ili medijski. Pojavljuju se u oko 10% slučajeva. Hematomi koji istovremeno obuhvaćaju talamus i unutarnju kapsulu nazivaju se mješovitim. U slučaju srednjih i mješovitih hematoma javlja se proboj u ventrikulama mozga s nastankom takozvanog parenhimsko-ventrikularnog krvarenja. Postoje subkortikalni ili lobarni hematomi - to su hematomi koji se nalaze u blizini moždane kore unutar jednog režnja. Pojavljuju se u oko 15% slučajeva. Razlikuju se hematomi moždanog debla i cerebeluma. Matične hematome često se nalaze u području mosta (10% slučajeva). Hematomi u malom mozgu također se nalaze u oko 10% slučajeva.

Drugi zasebni tip hemoragijskog moždanog udara su spontani subduralni hematomi, koji se stvaraju tijekom netraumatskog krvarenja ispod dura mater (TMO) uz stvaranje krvnih ugrušaka u subduralnom prostoru. Najčešći uzrok takvih hematoma je koagulopatija, smanjenje razine trombocita i faktora zgrušavanja krvi i slabo kontrolirani unos antikoagulanata, kao što je varfarin (s INR, kliknite na sliku kako biste povećali CT velikog mješovitog hematoma s krvarenjem u moždanim komorama, kliknite na sliku kako biste povećali CT putamenalnog hematoma cerebralno krvarenje kliknite na sliku kako biste povećali CT ishemijskog moždanog udara s krvarenjem kliknite na sliku za povećanje konstanta tumor

Kao dodatna metoda istraživanja može se izvršiti magnetska rezonancija mozga (MRI) za dijagnosticiranje subakutnih hematoma (3 do 14 dana), što se ne može vidjeti na CT skeniranju i dijagnostici tumora i vaskularnih malformacija s krvarenjem.

Još jedna dodatna metoda pregleda je selektivna cerebralna angiografija koja je potrebna za temeljitiju i pouzdaniju dijagnozu arterijskih aneurizmi i vaskularnih malformacija, što je često vrlo važno za određivanje taktike kirurškog liječenja.

Što se tiče potrebe za lumbalnom punkcijom, kada posebna igla probuši donji dio leđa u središnjoj liniji kralježnice između spinoznih procesa kako bi se uzela cerebrospinalna tekućina (cerebrospinalna tekućina) za analizu, ne postoji apsolutno nikakva potreba za ovom manipulacijom ako se izvodi kompjutorska tomografija mozga. Lumbalna punkcija se preporučuje samo za isključivanje postoperativnog meningitisa, ako postoji takva sumnja. No, u isto vrijeme, potrebno je procijeniti svježu sliku računalnog tomograma (oticanje mozga, lokalizaciju i veličinu hematoma, pomicanje srednjih struktura mozga, bazalne cisterne), inače moždana stabljika može prodrijeti u veliki okcipitalni foramen lubanje i pokriti mali mozak.

Simptomi hemoragičnog moždanog udara.

Klinika hemoragičnog moždanog udara je akutna. Simptomi hemoragijskog moždanog udara mogu se podijeliti na cerebralne simptome i žarišne simptome.

Cerebralni simptomi.

Prvi znak hemoragijskog moždanog udara može biti akutna glavobolja. Često mučnina i povraćanje. Često moguća depresija svijesti sve do kome. Karakteristično je postupno razvijanje neuroloških simptoma, za razliku od ishemijskog moždanog udara.

Žarišni simptomi.

Kod putamenalnog (lateralnog) hematoma razvija se hemipareza (slabost ruke i noge na jednoj strani) na strani suprotnoj od hematoma. Hemipareza se može pretvoriti u hemiplegiju (potpuni nedostatak pokreta u ruci i nogama s jedne strane). Hemihipestezija (smanjena osjetljivost u ruci i nogama s jedne strane). Uz poraz dominantne hemisfere (desnog lijevog) dolazi do motoričke i (ili) senzorne afazije. Motorna afazija - kršenje sposobnosti izgovaranja riječi i fraza. Senzorna afazija - kršenje sposobnosti razumijevanja govora.

U talamičkim (medijalnim) hematomima razvijaju se izraženi senzorni poremećaji i hemipareza s suprotne strane. Talamski hematomi su obično malog volumena, ali prodor krvi u moždane komore moguć je s razvojem okluzivnog hidrocefalusa i depresije svijesti sve do kome.

Subkortikalna krvarenja se mogu manifestirati na različite načine, ovisno o mjestu. Tako se kod hematoma u hemiparezi frontalnog režnja razvija (slabost u ruci i nozi s jedne strane) na suprotnoj strani, izraženija u ruci, mogući su govorni poremećaji u obliku motorne afazije s lezijom dominantne hemisfere. Kod hematoma u parijetalnom režnju, senzorni poremećaji mogu biti izraženiji od hemipareze s suprotne strane. Kod hematoma u temporalnoj regiji hemipareza je moguća s suprotne strane, ali ako je pogođena dominantna hemisfera, govorni poremećaji će biti izraženiji kao senzorni (pacijent ne razumije govorni govor) ili senzomotorna afazija (pacijent ne razumije preobraćeni govor i ne gubi sposobnost govora), Kada se hematom u okcipitalnom području razvije vizualni poremećaj u obliku kontralateralne istoimene hemianapsije (gubitak vidnih polja). Kod velikih volumena, subkortikalni hematomi također mogu dovesti do depresije svijesti, poremećaja disanja i hemodinamike, i kao posljedice do smrti.

Kada krvarenje u cerebelumu razvije jaku glavobolju, više u okcipitalnom području, dolazi do smanjene koordinacije pokreta i hoda. S obzirom na činjenicu da je mali mozak blizu moždanog stabljike, moguće je cijeđenje moždanog stabla, uz depresiju svijesti sve do kome i poremećenu respiratornu funkciju.

Krvarenja u moždanom stablu obično su popraćena iznenadnom depresijom svijesti do kome s oslabljenom hemodinamikom i respiratornom funkcijom. Kod malih krvarenja, depresija svijesti se ne može izraziti, ali se teški fokalni simptomi javljaju u obliku tetrapareze (slabosti u rukama i nogama) ili hemipareze (slabost u ruci i nogama samo s jedne strane), osjetljivih poremećaja i gubitka funkcije raznih kranijalnih živaca.

Intraventrikularna krvarenja razvijaju se akutno i, ovisno o njihovoj masivnosti, mogu biti popraćena teškim oštećenjima svijesti, čak i komom, koju karakterizira teški tijek, može dovesti do brzog povećanja hidrocefalusa i završiti s brzim fatalnim ishodom.

Subduralni hematom se često manifestira hemiparezom ili monoparezom s suprotne strane, a kada je lokaliziran na dominantnoj hemisferi, mogu biti gore opisani poremećaji govora. Mogu postojati grčevi. A s povećanjem volumena hematoma i kompresijom moždanog debla, depresija svijesti se spušta u komu, pojavljuje se anizokorija (širenje zjenice na strani hematoma), narušena respiratorna funkcija i hemodinamika, što može biti smrtonosno.

Odgođeno pogoršanje:

1. Ponavljano krvarenje: češće s krvarenjima u bazalnim ganglijima, nego s lobarnim krvarenjima, ponovno krvarenje je moguće čak i nakon kirurškog uklanjanja hematoma s odgovarajućom intraoperativnom hemostazom (zaustavljanje krvarenja);
2. Cerebralni edem i ishemijska nekroza oko krvarenja najčešći su uzroci odgođenog pogoršanja stanja bolesnika i povećanja neuroloških simptoma;
3. Konvulzivni napadaji.

Liječenje hemoragičnog moždanog udara.

Trenutno ne postoji konsenzus o gotovo svim aspektima liječenja intracerebralnih krvarenja, počevši s optimalnim krvnim tlakom i završavajući s indikacijama za operaciju. Standardi ne postoje. No postoje kliničke preporuke.

Pomoć u hemoragičnom moždanom udaru se pruža u specijaliziranim medicinskim ustanovama. Svi bolesnici sa sumnjom na hemoragijski moždani udar moraju se odvesti u multidisciplinarnu bolnicu za hitne slučajeve. To može biti regionalni vaskularni centar.

Konzervativno liječenje hemoragičnog moždanog udara.

Svi bolesnici s hemoragijskim moždanim udarom trebaju intenzivnu njegu u jedinici intenzivne njege. I tek nakon što se stanje stabilizira na pozadini intenzivne terapije i operacije, ako se pokaže, prenose se na daljnje liječenje u odjel za neurologiju ili neurokirurgiju.

Ako je pacijent u stanju stuporizma ili kome (s depresivnom sviješću), indicirani su intubacija i hiperventilacija.

Potrebna je kontrola i održavanje optimalnog krvnog tlaka. Hipertenzija može doprinijeti ponovnom krvarenju unutar prvog sata. Treba izbjegavati prebrzi pad krvnog tlaka, tako da se kap ne dogodi previše. Nizak krvni tlak može dovesti do loše prehrane mozga i progresije edema s ishemičnom nekrozom oko krvarenja.

Antikonvulzivi se propisuju u slučajevima konvulzivnih napadaja.

Diuretici se propisuju za liječenje sumnje na intrakranijalnu hipertenziju. Na primjer, manitol ili furosemid ili bilo koji drugi, ovisno o tome kako se prenose. Ako je bolnica opremljena senzorom intrakranijalnog tlaka, preporučljivo je da ga instalirate.

Kontrola elektrolita i zgrušavanja krvi s korekcijom bilo kakvih povreda.

Ozbiljan problem su pacijenti kod kojih je došlo do intracerebralnog krvarenja u pozadini antikoagulantne terapije. U slučaju da postoji bolest s rizikom tromboze i embolije, strah od ponovnog krvarenja ili krvarenja tijekom operacije tradicionalno nadmašuje moguće koristi od sprečavanja daljnje tromboze i embolije. Preporučljivo je privremeno otkazati antikoagulanse, osobito prije i nakon operacije.

Pacijenti s parezom i za prevenciju ustajale upale pluća propisani su fizikalnom terapijom i masažom. Bolesnici s poremećajima govora uključeni u logopeda. Svi bolesnici s krevetom moraju imati anti-dekubitusnu profilaksu.

Od lijekova propisanih lijekova koji poboljšavaju metaboličke procese u mozgu i poboljšavaju prehranu moždanog tkiva.

Kirurško liječenje hemoragičnog moždanog udara.

Glavni cilj kirurškog liječenja intracerebralnih hematoma je najpotpunije uklanjanje krvnih ugrušaka uz minimalno oštećenje moždane tvari.

Preporučene indikacije za uklanjanje intracerebralnih hematoma u hemoragičnom moždanom udaru:

• subkortikalni i putamananalni hematom s volumenom većim od 30 cm3, popraćen neurološkim nedostatkom i / ili dovodi do dislokacije mozga (pomicanje srednjih struktura mozga više od 5 mm ili deformacija cisterni moždanog stabla);
• cerebelarni hematom s volumenom većim od 10-15 cm3, promjera više od 3 cm, popraćen kompresijom moždanog debla i / ili okluzivnog hidrocefalusa; izvođenje vanjske ventrikularne drenaže bez uklanjanja hematoma malog mozga ne preporučuje se zbog mogućeg povećanja aksijalne dislokacije mozga;
• krvarenje u cerebelumu manje od 10-15 cm3, praćeno ventrikularnom hematopondazom IV i okluzivnim hidrocefalusom;
• krvarenje u talamusu, praćeno ventrikularnim hemoragijskim i / ili okluzivnim hidrocefalusom.

Kontraindikacije za kirurške intervencije u hemoragičnom moždanom udaru je depresija svijesti pacijenta do kome.

Relativna kontraindikacija kirurškog zahvata je starost bolesnika u dobi od 70 do 75 godina, prisutnost teške somatske patologije (dijabetes, renalno-jetrena, kardiovaskularna i plućna patologija u fazi sub- i dekompenzacije, koagulopatija, sepsa), nekontrolirana arterijska hipertenzija, kada je sistolički tlak više od 200 mm Hg

Čimbenici rizika za nepovoljan ishod u kirurškom liječenju hemoragičnog moždanog udara su:

• depresija svijesti do sopora i ispod;
• volumen intracerebralnog hematoma je veći od 50 cm3
• masivno intraventrikularno krvarenje;
• pomicanje srednjih struktura mozga 10 mm ili više;
• deformacija cisterni moždanog stabla;
• povratak krvarenja.

Kirurški zahvat provodi se odmah nakon pregleda i određivanja vrste hematoma.

Sve operacije se izvode pod općom anestezijom (anestezijom).

Kada je pacijent kompenziran, čista svijest ili depresija svijesti nije dublja od zapanjujuće, nema znakova povećane kompresije mozga, ali visoki broj krvnog tlaka (sistolički preko 200 mm Hg), preporučljivo je odgoditi operaciju dok se ne smanji. krvni tlak.

Provođenje punkcijske aspiracije intracerebralnog hematoma metodom stereotaksije (frameless navigation station) prikazano je u putamenalnim i cerebelarnim hematomima u bolesnika bez narušavanja budnosti ili njegovog smanjenja ne dubljeg od zapanjujućeg. Ovom metodom se izvodi mali kožni rez i lubanja se poboljšava, tj. Izbušena je rupa kroz koju se hematom uklanja navigacijom.

Otvorene operacije su indicirane za subkortikalne hematome, kao i za putamenalne hemoragije i cerebelarne hematome, s klinikom s naglim porastom dislokacijskog sindroma (pomicanje srednjih struktura). Otvorena operacija je kraniotomija. Njene faze općenito su opisane u članku o meningiomima mozga. Elektronskim mikroskopom se koristi otvorena operacija.

S malim hematomima malog mozga, praćen pomakom i / ili okluzijom IV ventrikula

ventrikul ili sylvianski vodovod i razvoj okluzivnog hidrocefalusa, pokazano da provodi vanjsku drenažu ventrikula, ili endoskopsku triventriculostomiju. Vanjska drenaža provodi se prije regresije okluzivnog hidrocefalusa i obnove prolaznosti ventrikularnog sustava. Vanjska drenaža je kada se kroz otvora za obrezivanje lubanje u otvor u mozgu, kroz koji prolazi cerebrospinalna tekućina (cerebrospinalna tekućina), uvodi posebna drenaža sa zatvorenom konturom. Triventriculostomija je kada endoskop izvodi perforaciju dna treće komore mozga tako da cerebrospinalna tekućina može ući u cisterne baze mozga.

Kod masivnog krvarenja u lateralnim komorama moguća je njihova vanjska drenaža.

U roku od 1-2 dana nakon otvorene operacije potrebno je izvršiti kontrolni CT mozga. U budućnosti, u nedostatku pogoršanja, studija se ponavlja 7. i 21. dana.

Šavovi se obično uklanjaju 10-14 dana.

Komplikacije kirurškog liječenja hemoragičnog moždanog udara.

Komplikacije mogu biti iste kao kod bilo koje druge operacije na mozgu. To su infektivne komplikacije (postoperativni gnojni rani, meningitis, encefalitis, ventrikulitis, osteomielitis kostiju lubanje, ligaturna fistula), recidiv hemoragije, postoperativna likoreja (iscjedak CSF-a kroz šav). Infektivne komplikacije morat će se liječiti antibioticima i / ili kirurškim putem. Gubitak krvi, koji, ovisno o volumenu i ozbiljnosti anemije, može zahtijevati daljnju transfuziju krvnih pripravaka i uzimanje dodataka željeza. Još jedna važna komplikacija može biti pojava ili povećanje neuroloških fokalnih simptoma.

Posljedice hemoragijskog moždanog udara.

Budući da cerebralno krvarenje s nastankom intracerebralnog hematoma neizbježno uzrokuje oštećenje tvari u mozgu, naravno, moguće su posljedice hemoragijskog moždanog udara, koji se manifestiraju u stalnom neurološkom deficitu. To mogu biti monopareza, hemipareza, poremećaji govora, poremećaji osjetljivosti i koordinacija kretanja. Postojanost simptoma ovisi o mjestu i opsegu oštećenja tvari u mozgu. Često neurološki deficit ostaje do kraja života. Oporavak od hemoragičnog moždanog udara može potrajati nekoliko mjeseci. Prognoza za oporavak od hemoragičnog moždanog udara je ozbiljna, osobito u starijih osoba.

1. Krylov V.V., Dashyan V.G., Burov A.S., Petrikov S.S. Kirurgija za hemoragijski moždani udar. - M.: Medicina, 2012. - 336 str.
2. VV Krylov. Predavanja o neurokirurgiji. 2008. 2. izd. M.: Autorska akademija; T-u znanstvenih publikacija KMK. 234 s., Ill., Uklj.
3. Neurokirurgija / Mark S. Greenberg; po. s engleskog - M.: MEDpress-Inform, 2010. - 1008 str., Ill.
4. Praktična neurokirurgija: vodič za liječnike / Ed. B.V. Gaidar. - SPb.: Hipokrat, 2002. - 648 str.
5. Krylov V.V., Dashyan V.G., Godkov I.M. Endoskopska operacija hemoragičnog moždanog udara. - M: Binom, 2014. - 96 str.
6. Hemoragijski moždani udar: Praktični vodič / Ed. VI Skvortsova, V.V. Krylov. - M. GEOTAR-Media, 2005. - 160 str., Ill.
7. Vilensky B.S. Hemoragijski oblici moždanog udara. Krvarenje u mozgu, subarahnoidno krvarenje: priručnik. - SPb., 2008. - 69 str.
8. Gregson B., Mendelow D., Fernandes H. i sur. Kirurgija intracerebralnog krvarenja // Moždani udar. -2000. Vol. 31. - P. 791.
9. Bendok B.R., Naidech A.M. i sur. Hemorrhagic and Ischemic Stroke. Medicinski, slikovni i interventni pristupi. - New York, Stuttgart: Thieme. - 2012. - 557 str.

Materijali stranice namijenjeni su upoznavanju osobitosti bolesti i ne zamjenjuju osobnu konzultaciju liječnika. Mogu postojati kontraindikacije za uporabu bilo kakvih lijekova ili medicinskih postupaka. Ne liječi se! Ako nešto nije u redu s vašim zdravljem, obratite se liječniku.

Ako imate pitanja ili komentare na članak, ostavite komentare ispod na stranici ili sudjelujte na forumu. Odgovorit ću na sva vaša pitanja.

Pretplatite se na blog vijesti, kao i podijelite članak s prijateljima pomoću društvenih gumba.

Kada se koriste materijali s web-mjesta, potrebna je aktivna veza.