Endovaskularna okluzija cerebralnih aneurizmi

Pasijans - koristi se za aneurizme
Demo animacija koja prikazuje princip endovaskularne okluzije aneurizme pomoću mikrospirala uz pomoć stenta. Ova metoda se koristi za aneurizme sa širokim vratom. Stent se instalira u arteriju tako da zavojnice spirale ne izlaze iz šupljine aneurizme u lumen arterije. Nakon takve operacije potrebno je tri mjeseca uzimati posebne lijekove za razrjeđivanje krvi.

Cjevovod protoka implantacije preusmjerava stent
Animirani demo videozapis koji prikazuje princip endovaskularne implantacijske operacije. Ovo je pleteni stent s ćelijama u obliku fine mreže. Struktura ćelije je takva da stent, nakon što je potpuno prekrio aneurizmu, stvara uvjete za trombozu. Aneurizma ne tromba odmah, funkcioniranje dio smanjuje postupno u roku od 3-9 mjeseci. Nakon tromboze aneurizme može se smanjiti volumen, što je posebno važno za velike i gigantske aneurizme.

Onyx - implantat za embolizaciju tekućine, upute za uporabu
Animirani demo video snimak o endovaskularnoj embolizaciji arterio-venske malformacije mozga s nelepljivim tekućim implantatom LES ONYX. Pomoću takvih operacija moguće je postići potpuno isključenje AVM iz krvotoka. Velike malformacije embolizirane su u nekoliko faza. Često se ova metoda kombinira s mikrokirurškim izrezivanjem AVM ili radiokirurškog zračenja.

Spirale Axiuma
Animirani demo videozapis. Princip endovaskularne okluzije intrakranijalne aneurizme pomoću mikro-svitaka, npr. Axium mikro-zavojnice s mehaničkim sustavom odvajanja od sustava za isporuku. Suština operacije je da je šupljina aneurizme ispunjena svitkom mikrospirala platine i trombata, čime se eliminira rizik od krvarenja.

Nova nit preusmjeravanja intrakranijalnog stenta P64
Demonstracijski video o upotrebi novog konca intrakranijalnog stenta intrakranijalnog stenta P64. Značajke ovog uređaja - mogućnost repozicioniranja i prisutnost mehaničkog sustava odvajanja. Koristi se za velike i složene aneurizme sa širokim vratom, fusiformnim (vretenastim) aneurizmama. Struktura stenta je takva da, kada se potpuno preklapa s aneurizmom, stvara uvjete za trombozu, koja se javlja postupno tijekom nekoliko mjeseci. Pacijentu se dodjeljuju disagregati šest mjeseci.

Kratak opis operacija

Aneurizma oftalmološkog segmenta unutarnje karotidne arterije na desnoj strani. Za otvorenu operaciju, ova aneurizma je neudobna, jer se nalazi nisko. Međutim, za endovaskularni tretman nije lako - budući da se nalazi na stražnjem-lateralnom zidu, vrlo je teško sigurno u njega umetnuti mikrokatet nakon oštrog zavoja sifona arterije, osim što je vrat aneurizme relativno širok i zahtijeva pomoćnu tehniku. U ovom slučaju, okluzija mikrospirala uz pomoć balona. Operacija je provedena na pacijentu iz udaljene regije besplatno u skladu s kvotom VMP.

Liječenje aneurizme mozga

Moždana aneurizma - patološka ekspanzija velike posude u kojoj postoji rizik od njezine rupture, masivnog krvarenja u mozgu, hematoma i edema. Sve te posljedice neizbježno dovode do smrti ili najtežeg invaliditeta pacijenta. Je li moguće liječiti aneurizmu mozga? Koje su metode danas?

Liječenje cerebralne aneurizme

Danas se sve vrste neurokirurških intervencija izvode u vodećim klinikama na najvišoj razini: i tradicionalnim otvorenim pristupom s kraniotomijom, te korištenjem minimalno invazivnih naprednih tehnologija kako bi se operativne ozljede svele na najmanju mjeru i značajno proširile sposobnosti za uspješno obavljanje operacija.

Jedno od glavnih područja neurokirurgije je liječenje cerebralne ili intrakranijske aneurizme.

Ovom se pitanju danas posvećuje velika pozornost u cijelom svijetu, jer je ova patologija, bez dijagnoze i eliminacije na vrijeme, puna teških posljedica, čak i neposredne prijetnje ljudskom životu.

Nesumnjivo, rupturirane intrakranijalne aneurizme mnogo su teže za kirurško liječenje. Komplikacije i smrtnost povezane s operacijom prvenstveno ovise o prisutnosti / odsutnosti prethodne rupture aneurizme.

Puknuća aneurizma moždane posude je hitno stanje koje zahtijeva hitne mjere od specijalista.

Kada je riječ o neeksplodiranoj cerebralnoj aneurizmi, glavno je da se učinkovito spriječi ovaj jaz i da ne uzrokuje više štete za pacijenta. Zato danas liječnici neurokirurzi sve više koriste minimalno invazivne tehnike koje osiguravaju manje komplikacija i omogućuju pacijentima brži oporavak nakon liječenja.

Otvorena operacija na aneurizmi mozga

Tijekom otvorene operacije, liječnik mora otvoriti kranijalnu šupljinu kako bi dobio pristup intrakranijalnoj aneurizmi i odvojio je od općeg protoka krvi. Da bi ovaj postupak bio manje traumatičan, neurokirurški centri koriste napredne mikrokirurške tehnike i kirurške mikroskope kako bi pomogli nježno osloboditi vrat cerebralne aneurizme iz krvnih žila i ne izazvati rupturu krvožilnog zida.

Postignuća moderne kirurgije omogućuju liječnicima iz jednog pristupa da odmah isključe nekoliko aneurizmi, pod uvjetom da imaju jednostranu lokalizaciju.

To je upravo ono što neurokirurzi rade ako opće stanje pacijenta dopušta. Da bi se blokirala aneurizma, oni, bez uzrokovanja začepljenja posude za hranjenje, nametnu jednu ili više specijalno napravljenih metalnih štipaljki na njegovu bazu.

Kvačice dolaze u različitim vrstama, veličinama, konfiguracijama i dužinama i nužno su kompatibilne s MRI, što je vrlo važno za naknadno praćenje MR dijagnostike.

Nakon izrezivanja, stručnjaci probijaju aneurizmatsku stijenku da aspiriraju nakupljenu krv iz nje. Slomljena aneurizmatska vrećica pomaže jasnije procijeniti rezultat provedenih manipulacija i osigurati sigurnost protoka krvi kroz obližnje krvne žile i odsutnost potrebe za promjenom položaja isječaka.

Izrezivanje cerebralne aneurizme se ne provodi ako u njenoj šupljini postoje trombo-mase.

Prvo, krvni ugrušci se uklanjaju tako da se najprije postavi distalni i proksimalni klip na potpornu arteriju i otvori šupljina aneurizme.

Aneurizma se na otvoren način može obaviti plastičnom gumom, svilom, muslinom, plastikom ili mišićima, što, usput, nikada nije cilj kirurške intervencije kao takve, već služi kao prisilna mjera, na primjer, s takozvanim fusiformnim (vretenastim) aneurizmama glavne arterije.

U ekstremnim slučajevima, liječnici također obavljaju spoticanje, zahtijevajući podvezivanje ili izrezivanje distalnog i proksimalnog dijela nosive posude. Prema indikacijama, ova operacija se može nadopuniti stvaranjem intra-ekstrakranijalnih anastomoza kako bi se osigurao odgovarajući protok krvi distalno od segmenta upletene arterije.

Iako, kao što je već spomenuto, neurokirurzi nastoje maksimalno iskoristiti sve mogućnosti endovaskularne kirurgije kako bi najbolje riješili probleme koji nisu podložni tradicionalnim izravnim tehnikama rada.

U klinikama se otvorene operacije provode uglavnom kada se sumnja na rupturu aneurizme, kao iu situacijama u kojima je nemoguće obaviti endovaskularnu okluziju (navijanje), što se smatra preferiranom opcijom, budući da je teška ateroskleroza ili patološka zakrivljenost cerebralnih žila. pristup - sve manipulacije obavljaju se unutar posuda.

Endovaskularno liječenje aneurizme mozga

Na samom početku operacije, liječnik, pod općom ili lokalnom anestezijom s sedacijom, ubacuje posebnu žicu za navođenje tankog katetera u jednu od nogu pacijenta na jednoj od nogu pacijenta i, pod kontrolom visoko osjetljive rendgenske opreme, nježno ga gura kroz krvotok do cerebralnih žila.,

Stigavši ​​na pravo mjesto, uvodi platinske niti, spirale koje ispunjavaju šupljinu aneurizme, blokiraju protok krvi u njemu i tako smanjuju rizik od rupture aneurizme.

Takvo jednostavno punjenje cerebralne aneurizme moguće je samo ako ima usku bazu, inače neurokirurzi koriste tehniku ​​remodera koristeći balon ili stent kako bi se spriječilo da mikrospirali izađu iz aneurizmatske vrećice i zatvaraju lumen krvne žile.

Najmodernija endovaskularna tehnika za liječenje intrakranijalnih aneurizmi smatra se implantacijom stentova za regulaciju protoka, nakon instalacije nakon nekoliko dana dolazi do spontane tromboze šupljine aneurizme i, sukladno tome, isključuje se iz općeg krvotoka bez okluzije posude.

S obzirom na to da se ne može isključiti pojava novih aneurizmatskih izbočina zidova cerebralnih žila, važne prednosti endovaskularne embolizacije uključuju mogućnost ponovnog zadržavanja tijekom života osobe.

A ako su inicijalno intravaskularne intervencije provedene uglavnom kada nisu postojale cerebralne aneurizme za izravnu operaciju, sada se ova nježna tehnika koristi za izoliranje većine intrakranijalnih aneurizmi.

Endovaskularne intervencije na krvnim žilama mozga pacijenti se prebacuju neusporedivo lakše od izravne kirurgije, praćene kraniotomijom. Pacijent se obično otpušta dva dana nakon zahvata.

Rehabilitacija je mnogo lakša i brža. Za praćenje stanja blokirane aneurizme provodi se angiografski pregled svakih šest mjeseci.

Endovaskularna okluzija cerebralnih aneurizmi

a) Metode endovaskularnog liječenja cerebralne aneurizme. Pokušaji okluzije aneurizme s odvojivim balonom 1980-ih bili su popraćeni visokim rizicima i nisu spriječili ponovno krvarenje. Uvođenje Guglielmijeve odvojive spirale (GDC) 1990. godine pokazalo se mnogo sigurnijom i učinkovitijom alternativom. Platinasti svici se uvlače kroz kateter u dno aneurizme i razdvajaju se elektrolitički. “Usko pakiranje” aneurizme u nekoliko zavojnica zauzima manje od jedne trećine stvarnog volumena, ali to je dovoljno da se spriječi ponovno krvarenje kod većine pacijenata.

U otprilike jednoj trećini slučajeva radiolozi namjerno napuštaju punjenje vrata aneurizme zbog opasnosti od začepljenja spirale proksimalne krvne žile, u ovom slučaju je rizik od ponovnog krvarenja veći.

U približno 5% slučajeva anemurizma ne uspijeva. Aneurizme su prikladne za embolizaciju ako je omjer širine dna / vrata veći od 2: 1. Radiolozi mogu izabrati spirale različitog promjera i ZE-oblika. U pravilu su potrebne četiri do pet spirala, ali mogući broj varira od jedne spirale za aneurizmu od 3 mm do 20 spirala za divovske aneurizme.

1. Ispravak pomoću balona. Ova metoda, koju je razvio Moret, omogućuje embolizaciju aneurizmi sa širokim vratom. Periodično napuhavanje balona na odvojenom kateteru u potpornoj posudi sprječava ispadanje spirala u lumen posude. Na kraju postupka spirale zadržavaju oblik koji im je dao balon. Neki centri koriste ovu tehniku ​​u 30-40% slučajeva endovaskularne kirurgije.

2. Bioapsorbirajući polimeri. Novi razvoj uključuje uporabu bioapsorbirajućeg polimernog premaza oko spirale (Matrix) ili u helixu (Cerecyte). Eksperimentalne studije na životinjama pokazale su da ti polimeri stimuliraju regeneraciju stanica, doprinose organizaciji krvnog ugruška u aneurizmi i stimuliraju formiranje nove intime. Hoće li ove spirale poboljšati ukupne rezultate ostaje neizvjesno, te će se informacije dobiti tijekom istraživanja.

3. Hidrogel i vlaknaste spirale. Hidrogelne zavojnice obložene su hidrofilnim polimerom koji se širi nakon kontakta s krvlju, što pomaže u popunjavanju lumena aneurizme. Osim toga, spirale s dakronskim ili najlonskim vlaknima uzrokuju trombogenu reakciju od platine, ali sve te nove tehnologije čekaju daljnja istraživanja.

4. Intrakranijski stentovi. Uvođenje u praksu stentova odgovarajuće veličine i dovoljne fleksibilnosti za prolazak kroz intrakranijalne posude druga je alternativa za aneurizme koje imaju široku vratnu, divovsku ili vretenastu aneurizmu, osobito one koje se razvijaju iz unutarnje karotidne arterije ili vilice glavne arterije. Nakon što je stent instaliran pomoću mikrokatetera, moguće je proći kroz stent u šupljinu aneurizme kako bi se u nju stavila spirala bez rizika od začepljenja lumena posude. Kako bi se spriječila tromboza stenta, propisana je cjeloživotna antiplateletna terapija.

5. Oniks. Onyx - tekući polimer koji se stvrdnjava u dodiru s krvlju, može se uvesti u aneurizmu, ako je njezin vrat zaštićen balonom ili stentom. Teoretski, metoda je vrlo atraktivna, ali prve studije su pokazale visoku razinu složenosti provedbe, što ograničava njegovu širu primjenu.

6. Dugoročni rezultati endovaskularne kirurgije. Za svaku intervenciju potrebna je kontrolna angiografija, obično šest mjeseci nakon tretmana. Rekanalizacija aneurizme zbog zbijanja ili migracije spirale zahtijeva ponovljene intervencije u oko 10% bolesnika.

A. Embolizacija spiralama - uvođenje prve spirale kroz kateter.
B. Uvođenje sljedećih spirala.

b) Izbor endovaskularnog liječenja cerebralne aneurizme. U početku, tijekom devedesetih, endovaskularno liječenje bilo je namijenjeno neoperativnoj aneurizmi. Ova metoda liječenja se češće koristi za one aneurizme koje je teško liječiti otvoreno, osobito aneurizme stražnje cirkulacije, usprkos svim uvjerljivim dokazima većeg radikalizma. Međunarodna studija aneurizmatskog SAH (ISAT) - klasterizacija protiv namotavanja - započela je 1994. godine. Odbor za praćenje podataka prestao je prikupljati podatke 2001. nakon što su centri proučavali 2.143 bolesnika.

Studija je pokazala da je godinu dana nakon endovaskularne embolizacije apsolutni rizik od smrti smanjen za 7% (relativni rizik smanjen je za 23%) u usporedbi s pacijentima koji su podvrgnuti isjeckanju. Znatno više povratnih krvarenja i veće smrtnosti od ponavljajućeg krvarenja dogodila su se tijekom prve godine u grupi za namatanje, međutim, znanstvenici i dalje preferiraju ovu tehniku. Unatoč nedostatku dugoročnih rezultata i činjenici da su pacijenti odabrane skupine gotovo uvijek imali dobar somatski i neurološki status, kao i malu aneurizmu prednjeg segmenta kruga, taktika liječenja u Velikoj Britaniji naglo se promijenila u korist embolizacije; udio intravaskularne kirurgije povećao se s 37% na 54%. U mnogim centrima ta brojka trenutno prelazi 80%.

Naknadna sedmogodišnja kontrola ISAT bolesnika pokazala je da je preživljavanje tijekom tog vremena veće, unatoč povećanom riziku od kasnog recidiva u endovaskularnoj skupini.

Liječenje aneurizme provodi tim stručnjaka koji čine intervencijski radiolozi i neurokirurzi. Čak i ako ne postoje razlike u rezultatima između dviju metoda liječenja, većina pacijenata bira najmanje invazivni pristup. Rezultati ISAT-a potvrđuju uporabu embolizacije kao prve linije. Međutim, nisu sve aneurizme prikladne za endovaskularno liječenje. Sljedeći čimbenici otežavaju ili onemogućuju embolizaciju:
- Aneurizma srednje cerebralne arterije
- Aneurizme sa širokim vratom i omjerom tijelo-vrat manje od 2: 1
- Aneurizme A. Digitalni angiogram koji pokazuje aneurizmu prednje komunikacijske arterije.
B. Završni stadij embolizacije sa spiralama, pokazuje dno ispunjeno spiralama.

Endovaskularna kirurgija aneurizme cerebralne arterije

Povećanje u slučajevima bolesti krvnih žila, srca, ateroskleroze aorte, zahtijeva stalno traženje rješenja za taj problem, pa znanstvenici i liječnici aktivno rade na pronalasku novih dijagnostičkih i liječničkih metoda. Osim tradicionalnog medicinskog tretmana i standardnih preporuka za kontrolu progresije bolesti, endovaskularne kirurške metode danas se široko uvode u svakodnevnu medicinsku praksu.

Endovaskularno liječenje aneurizmi

Njihovo značenje je u neinvazivnoj primjeni lijekova ili posebnom uređaju u svrhu embolizacije krvnih žila, obnovi lumena, uklanjanju trombotskih masa, kao iu onkologiji za ciljane učinke na tumor primjenom kemoterapije i terapije zračenjem.

Endovaskularna kirurgija aneurizme moždanih arterija: metode

Među vrstama endovaskularnih kirurških intervencija na krvnim žilama su sljedeće metode.

1. Ugradnja posebnih alata i uređaja. Dugi kateter se prenosi na mjesto vaskularnog problema kroz veću femoralnu venu. Balon, stent ili mikrospiral pričvršćen je na njegov slobodni kraj.

• Cilindri postavljeni u svrhu otvaranja lumena krvnih žila tijekom angioplastike.
• Stentovi - mrežaste cijevi koje se postavljaju unutar posude kako bi se stabilizirala njegova stijenka, osobito kada se na njoj nalaze aterosklerotski plakovi i vraća mu se prohodnost.
• Spirale - specijalni uređaji koji blokiraju protok krvi kroz žile. Najčešće se koristi za liječenje cerebralnih aneurizmi.
• Kateteri su zamke za uklanjanje krvnih ugrušaka i ekstrakciju ostataka tkiva tijekom neurokirurških operacija.

Način postavljanja dugog katetera

1. Isporuka lijekova za otapanje trombotskih masa, provođenje ciljane kemoterapije malignih tumora, kao i lijekova koji imaju antispazmodično djelovanje na mišićni sloj arterija, što poboljšava protok krvi u njima.

1. Uvođenje embolizirajućih tvari koje zaustavljaju protok krvi kroz određeni dio posude. Najčešće se koriste sredstva za skleroziranje na bazi alkohola, adhezivni materijali, na primjer, N-butilcijanoakrilat, kao i posebni gelovi, pjene, proizvedeni u obliku mikrosfera.

Indikacije za endovaskularnu kirurgiju

Neinvazivne tehnike široko se primjenjuju u onkologiji, na primjer, za zaustavljanje ili smanjivanje dotoka krvi u veliki tumor ako se ne može istodobno ukloniti. Ili obrnuto, obnavljanje protoka krvi tijekom moždanog udara ili prijetnja njegovog pojavljivanja. Također i za angioplastiku za vaskularne malformacije mozga, kao što je operacija za aneurizmu mozga. Promjene u krvnim žilama su sljedeće:

• Aneurizme - ispupčenje zidova krvnih žila u njegovim najslabijim mjestima.

Oblici vaskularnih promjena

• Patološke promjene u obliku posude - zavojitost i ekspanzija, što dovodi do promjena u brzini protoka krvi, što dovodi do povećanog stvaranja tromba.

Promjena oblika krvnih žila

• Komunikacija između krvnih žila, na primjer, između vena i arterija kroz fistulu, rezultira mješavinom arterijske krvi s vrlo kisikom i venskim, bogatim ugljičnim dioksidom.

Što je cerebralna aneurizma?

Aneurizma plovila je izbočina zida na mjestu njezina najsnažnijeg slabljenja i stanjivanja. S povećanim krvnim tlakom postoji rizik od raslojavanja, rupture i krvarenja u tkivo mozga, u ventrikule ili ispod membrana.

Postoji nekoliko razloga za nastanak aneurizme. Prvo, kongenitalna povreda formiranja mišićnih vlakana zida krvnih žila, kao i struktura vezivnog tkiva. Iz stečenih stanja dobiva se ateroskleroza u kojoj se javlja upala, a iznad točke suženja u zoni plaka formira se područje ekspanzije žila.

Aneurizme dolaze u različitim oblicima:

• bočni - kao tumor stijenke žile;
• sakularna - protruzija, u kojoj su anatomski izolirani vrat, tijelo i kupola aneurizme;
• vretenasto izbočenje uzduž posude, čineći ga široko savijenim.

• mali (do 3 mm);
• medij (od 4 do 15 mm);
• veliki (od 16 do 25 mm);
• div (više od 25 mm).

Priprema za endovaskularnu intervenciju

Takvoj ozbiljnoj operaciji prethodi čitav kompleks pripremnih aktivnosti. To uključuje:

• razgovor sa svojim liječnikom, tijekom kojeg sazna sve potrebne informacije za utvrđivanje točne konačne dijagnoze,
• vrijeme pojave i točna lokalizacija aneurizme.

Potrebno je reći o prethodnim kirurškim zahvatima, njihovim rezultatima i tijeku opće anestezije. Na prisutnost različitih uređaja ugrađenih u tijelo: defibrilatori, pejsmejkeri, neurostimulatori, proteze unutarnjeg uha, oči, središnji vaskularni kateteri.

Istodobno, liječnik određuje lijekove čija je upotreba potrebno poništiti dva ili tri dana prije zahvata. To uključuje pripravke aspirina koji imaju učinak smanjenja krvi, kao i neke lijekove koji se koriste za hipertenziju i zatajenje srca. Također je potrebno obavijestiti liječnika o postojećoj alergiji na lijekove na lijekove koji se koriste za kontrastiranje, posebice s jodom, antibioticima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima.

Za kvalitetnu potpunu procjenu zdravstvenog stanja pacijenta propisan je niz testova:

• klinički test krvi
• biokemijski,
• test krvi za određivanje razine šećera,
• zarazne bolesti: virusni hepatitis B, sifilis,
• kao i analiza urina,
• i analiza izmeta za otkrivanje jaja crva.

Instrumentalni pregled prije operacije uključuje:

• elektrokardiogram,
• ehokardiografija,
• rendgenski snimak prsnog koša,
• Ultrazvučni pregled trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora.

Ženama u reproduktivnoj dobi treba dati test na trudnoću, osobito ako se planira rendgenski pregled jer ima teratogeni i embriotoksični učinak.

Nakon toga, liječnik daje sveobuhvatne upute o pripremi za operaciju, kao i informacije o napretku, fazama i postoperativnom razdoblju.

Metode endovaskularne kirurgije

Ako dođe do suženja područja plovila koje ugrožava razvoj moždanog udara, pokazalo se da je njegova prohodnost obnovljena uz pomoć medicinskih instrumenata. Za ovaj postupak pacijent je uronjen u opću anesteziju i kontrastno sredstvo se ubrizgava intravenski.

U ovom trenutku, on je na operacijskom stolu, mjesto uboda femoralne vene je posebno tretirano antiseptičkim sredstvima i prekriveno sterilnim listovima. U perifernu venu, najčešće u području koljena, stavite kateter za infuziju, tako da postoji mogućnost uvođenja otopina i sredstava za anesteziju.

Vitalni indikatori prate se uz pomoć posebne opreme koja je povezana i bilježi broj otkucaja srca, krvni tlak, elektrokardiogram, stupanj oksigenacije krvi.

U operacijskoj dvorani bi trebala postojati radiografska jedinica, pomoću koje bi pratili kretanje katetera kroz posude do fiksnog dijela posude. Zatim, kroz slobodni kraj čamca, u posudu se stavlja poseban uređaj za začepljenje ili se mora unaprijed fiksirati. Oni su sigurni da je instaliran pouzdano, jedan od kriterija je punu obnovu protoka krvi.

Spiralna metoda liječenja aneurizme

Liječenje aneurizme mozga provodi se spiralom, čije djelovanje je suprotno. Fibrinski filamenti i krvne stanice smire se na njemu i tako se postupno stvara tromb koji blokira protok krvi i daljnje povećanje aneurizme.

Sličan učinak ima endovaskularna embolizacija aneurizme mozga, za koju se preparati isporučuju na isti način, preko katetera. Nakon što je moguće doći do mjesta izbočenja ili vaskularne malformacije, uvodi se sklerozirajuća tvar, na primjer, na osnovi alkohola.

Unutarnja površina posude je spaljena, a zidovi su zalijepljeni zajedno. Zaustavlja protok krvi kroz oboljeli krvni sud, progresija rasta defekta zida se zaustavlja, sprječava vjerojatnost rupture i pojavu masivnog intracerebralnog krvarenja.

Druga jednako učinkovita metoda za liječenje vaskularne aneurizme je stereotaktička radiokirurgija. Postupak izlaganja radiološkom zračenju na patološki promijenjenim žilama uopće ne zahtijeva nikakve rezove ili punkcije. Zrak gama zračenja kroz tkivo pada točno na mjesto aneurizme. To je moguće zahvaljujući posebnim proračunima koje provode liječnici radijacijske terapije, zračenje se zapravo ne rasipa, minimizirajući utjecaj na okolno zdravo tkivo.

Uporaba stereotaktičke opreme

Glava pacijenta nalazi se u posebnom okviru za pričvršćivanje. Pričvršćuje se posebnim vijcima. Prije ugradnje skalp je obrisan na čelu i na stražnjoj strani glave. Takva instalacija osigurava pouzdanu imobilizaciju glave pacijenta i upozorava na slučajne nehotične trzaje. Također poboljšava točnost smjera gama zračenja. Zbog toga dolazi do zadebljanja stijenke krvnih žila, a potpuna okluzija se postiže za nekoliko godina, a ponekad je potreban i re-endovaskularni postupak.

Nakon završetka manipulacije, nakon određenog vremena slijedi niz snimaka kako bi se osiguralo da je brod blokiran. Kateter se nježno ukloni, a mjesto uboda tretira se i zapečati žbukom ili se primijeni zavoj za pritisak. Trajanje operacije, ovisno o složenosti, je oko 30-40 minuta. Nakon toga pacijentu se prikazuje osam sati mirovanja.

Prednosti endovaskularne intervencije

Ako postoji potreba za uklanjanjem cerebralne aneurizme, bolje je napraviti izbor u korist endovaskularnih tehnika. Njihova najvažnija i neosporna prednost je niska invazivnost. Za uvođenje katetera nije potreban veliki pristup, samo mali rez ili čak punkcija. Na kraju operacije nema potrebe za šivanjem, dovoljno malog zavoja. Niska traumatska endovaskularna operacija značajno smanjuje vrijeme hospitalizacije bolesnika. Izvadak se može planirati za sljedeći dan nakon intervencije. Smanjen je rizik od takvih neugodnih posljedica kao što su ožiljci i ozbiljne komplikacije u obliku rekurentnog krvarenja, pristupanje sekundarne bakterijske infekcije.

Za hitne operacije, na primjer, s masivnim krvarenjem, embolizacija cerebralne aneurizme je učinkovitija i manje dugotrajna.

Uvođenje takvih metoda liječenja pomoglo je osobama čija je bolest ranije smatrana neizlječivom.

U nekim slučajevima takva se operacija može izvesti pod lokalnom anestezijom pomoću sedativa. To posebno vrijedi za pacijente čiji su komorbiditeti kontraindikacija za opću anesteziju.

Rizici endovaskularnog liječenja aneurizmi mozga

1. Mogućnost ponovnog krvarenja zbog punkcije žilnog zida, loša ugradnja spirala, zbog osobitosti strukture i veličine aneurizme. Postoje velike izbočine sa širokim vratovima u koje je vrlo teško instalirati spiralu bez dodatnog mikroklizanja ili embolizacije pomoću skleroanata.
2. Rizik infekcije mjesta uboda, razvoj flebitisa.
3. Migracija stentova i spirala, kao i emboliziranje materijala s mjesta njihovog uvođenja. Međutim, razvoj cerebralnog moždanog udara zbog toga je malo vjerojatan, uređaji su opremljeni s posebnim mrežama koje ne ometaju protok krvi. Vrlo rijetko kada je potrebna ponovljena operacija.
4. Razvoj alergijske reakcije na kontrastni agens koji je opasan po život.
5. Ponovljeno stvaranje krvnih ugrušaka i moždanog udara. Teškoća u govoru, poremećaj vida i pamćenja, problemi s koordinacijom i pokretima, konvulzivni napadaji.
6. Komplikacija, u obliku oticanja mozga.

Posljedice nakon operacije cerebralne aneurizme

Rehabilitacija nakon operacije, aneurizma mozga ne traje dugo, pacijenti se gotovo odmah u potpunosti vraćaju svakodnevnom životu i radu. Do kraja obnove traje oko dva mjeseca. Pacijenti se mogu žaliti na takve simptome:

• neintenzivne glavobolje
• nelagodnost i oticanje na mjestu uboda,
• kao i opća slabost.

Općenito, učinci nakon uklanjanja aneurizme mozga su rijetki.

Takvim osobama, liječnik daje preporuke u vezi načina života, režima rada i odmora, kao i popis lijekova koji se moraju uzeti u postoperativnom razdoblju. Potrebno je zapamtiti o potrebi praćenja rezultata liječenja u šest mjeseci i godinu dana nakon operacije pomoću kompjutorske tomografije.

Kada se identificira asimptomatski tijek bolesti, ima smisla provesti profilaktički endovaskularni tretman aneurizme mozga kako bi se spriječile ozbiljne posljedice.

Liječenje u Južnoj Koreji

+7 (925) 50 254 50

Endovaskularno liječenje aneurizme mozga u Južnoj Koreji

U Južnoj Koreji se minimalno invazivne metode operacije uspješno koriste u raznim područjima medicine, uključujući i tako traženo područje kao što je neurokirurgija.

U posljednjih nekoliko godina, endovaskularne intervencije za liječenje aneurizmi krvnih žila mozga postale su raširene u ovoj zemlji. U početku su takve operacije podrazumijevale provedbu embolizacije (blokade) posude za hranjenje posebnim balonom. Zatim je taj postupak zamijenjen izravnim uništavanjem lumena aneurizme posebnim mikro-spiralama.

Zbog minimalne traume, operacije endovaskularne okluzije moždane aneurizme mogu se provesti kada bolesnik ima ozbiljnu popratnu somatsku patologiju, kao i kod starijih osoba koje su kontraindicirane u tradicionalnoj neurokirurškoj intervenciji. Osim toga, tehnika endovaskularne operacije je metoda izbora za teško pronađenu lokalizaciju cerebralne aneurizme i nemogućnost njezina izrezivanja (na primjer, s vretenastim oblikom).

Ovaj postupak pacijenti prilično dobro podnose i osigurava sigurnu izolaciju intrakranijalne aneurizme i zaustavljanje daljnjeg protoka krvi u njega, čime se smanjuje rizik od rupture i ponovnog krvarenja.

Endovaskularna embolizacija aneurizme mozga u klinikama Južne Koreje izvodi se kroz perifernu arteriju: kateter se umeće u lokalnu anesteziju u prepone, pomoću kojih se duž žice za navođenje, pod kontrolom angiografa (brzog kontrastnog radiografskog snimanja) prolazi kroz krvotok točno do posude aneurizme. Vodič se zatim uklanja, a kateter se koristi za uvođenje kontrastnog sredstva u krvotok kako bi se vizualizirala i aneurizma i normalne krvne žile.

Nakon što se konačno razjasni prisutnost, mjesto i veličina aneurizmatskog širenja, unutar glavnog katetera stavi se poseban mikro-kateter. Nakon što je uspješno ušao u vrat aneurizme, liječnik instalira sustav zavojnice. Platinasti svici ostaju zauvijek u aneurizmi, smanjujući ili potpuno blokirajući protok krvi u njemu.

Ako je otvaranje aneurizme preširoko, korejski liječnici pribjegavaju tzv. tehnike stent-asistiranja koje omogućuju minimiziranje rizika daljinske rekanalizacije. U isto vrijeme, mali stent se nalazi unutar arterije duž vrata aneurizme, zatim se kroz njegovu ćeliju prolazi mikrokateter kroz koji se u aneurizmu dostavljaju mikrospirali. Tako je moguće spriječiti pomicanje zavoja spirala u smjeru lumena nosive posude. Usput, posljednjih godina je uspostavljena nova kategorija intrakranijalnih stentova - stentovi za vođenje protoka koji omogućuju smanjenje protoka krvi u aneurizmi zbog činjenice da je glavni protok krvi usmjeren kroz potpornu posudu. Tromboza (okluzija) aneurizme nakon implantacije takvog stenta javlja se u prosjeku u razdoblju od 4 do 6 mjeseci. nakon operacije. Ova tehnika je najprikladnija za liječenje velikih, pa čak i divovskih aneurizmi.

Izbor operativne tehnike ovisi, prije svega, o anatomskim značajkama intrakranijalne aneurizme. U svakoj specifičnoj kliničkoj situaciji liječnici neurokirurških centara Južne Koreje nude pacijentima najučinkovitije i najsuvremenije metode liječenja ove patologije. Endovaskularne intervencije ograničene su naglašenom aterosklerozom i patološkim zatezanjem brahiocefalnih arterija. Ako je potrebno obaviti operaciju sa stent-asistencijom, uvijek se uzima u obzir prisutnost krvarenja u povijesti, jer implantacija stenta zahtijeva dugotrajnu upotrebu antikoagulantnih lijekova u postoperativnom razdoblju. Ako se tijekom endovaskularne okluzije intrakranijalne aneurizme postigne samo njezina djelomična okluzija, korejski liječnici kao drugu fazu obavljaju mikrokiruršku operaciju. Moguća je i endovaskularna intervencija nakon izravne palijativne kirurgije.

Obliteracija intrakranijalnih aneurizmi s spiralama sada se uspješno prakticira u neurokirurškom centru u bolnici Gil u Gachon Med University University Gil, kao iu drugim jednako uglednim klinikama u Južnoj Koreji: u bolnici Severance u Un-te Yons u Seulu, u klinici Hanyang u Seulu, u bolnici Bundang u Seulu nat. University et al

Vodeći južnokorejski stručnjaci koji se bave endovaskularnom neurokirurgijom:

• prof. Cheon Chinghwan (Sveučilišna bolnica Hanyang u Seoulu);
• Dr. O-Ki Kwon (bolnica Bundang na Nacionalnom sveučilištu Seoul) i drugi.

Endovaskularna okluzija cerebralnih aneurizmi

Endovaskularna okluzija cerebralnih aneurizmi je minimalno invazivna operacija, tijekom koje se lumen aneurizme blokira posebnim implantatom. Operacija je indicirana za starije bolesnike i bolesnike s teškom somatskom patologijom. Osim toga, intervencija se provodi s teško dostupnim mjestom aneurizme ili nemogućnošću rezanja (na primjer, s oblikom vretena). Tijekom endovaskularne okluzije kroz arteriju na bedru, pod kontrolom angiografije, umetnut je balon-kateter u šupljinu aneurizme, pokrivajući njen lumen, ili mikroheliku, kroz koju se aneurizma tromira.

U Moskvi, endovaskularna okluzija cerebralne aneurizme košta 86237r. (u prosjeku). Postupak je dostupan na 14 adresa.

Liječenje endovaskularne aneurizme - embolizacija i stenting

Danas, svjetska medicinska praksa ne sadrži specifična pravila za odabir taktike upravljanja za bolesnike s aneurizmatskom bolešću mozga (ABGM). Odabir optimalne metode za liječenje aneurizme ovisi o subjektivnim čimbenicima: lokaciji, morfološkim značajkama same aneurizme (sakularna, fusiformna), širini vrata aneurizme, prisutnosti ili odsutnosti i lokalizaciji hematoma, ozbiljnosti općeg fizičkog stanja pacijenta i vremenu prijema u medicinsku ustanovu. Terapeutska strategija određena je razinom sigurnosti kirurške intervencije i usmjerena je na smanjenje traume kirurških manipulacija.

Prednosti interventne kirurgije

Puknuće aneurizme moždane arterije je najopasnija komplikacija aneurizmatske bolesti

Razvoj, popularizacija minimalno invazivnih tehnika endovaskularne kirurgije ABGM ima sljedeće prednosti:

1. Mogućnost izvođenja operacija u teškim fazama (III-V prema Hunt-Hess klasifikacijskoj ljestvici).
2. Smanjenje trajanja zahvata, smanjivanje trovanja anestetikom.
3. Povećana radikalna isključenost aneurizmatskog područja iz općeg protoka krvi.
4. Mogućnost odabira metode lokalizacije neeksplodiranih i rupturiranih aneurizmi, uklj. za fazu krvarenja (hladno).
5. Nema potrebe za trepaning lubanje, smanjujući razdoblje oporavka.

Endovaskularna okluzija aneurizme je altarnativni pristup liječenju ABGM, koji radikalno, učinkovito i minimalno invazivno zaustavlja aneurizmu različitog tipa, podrijetla.

Aktualne metode za dijagnozu aneurizme mozga

Oko 60-70% cerebralnih aneurizmi se javlja bez ozbiljnih simptoma. Pri najmanjoj sumnji na prisutnost ili rupturu aneurizmatske vrećice, napravljen je kompletan pregled vaskularnog bazena GM-a. Postoji nekoliko načina za provjeru ABGM-a.

Selektivna cerebralna angiografija

Ova dijagnostička tehnika prepoznata je kao najinformativnija za pravodobno otkrivanje moždanih patologija: venska fistula, arterijska aneurizma, okluzije, stenoza određenih dijelova krvožilnog sustava. Ova studija uključuje uvođenje kontrastne otopine koja sadrži jod, nakon čega slijedi fiksiranje njegove distribucije pomoću rendgenske opreme. Postoji nekoliko vrsta angiografije:

Vrste angiografije cerebralnih žila: CT, MR i izravna selektivnost

Pristup ciljnim krvnim žilama odvija se kroz desnu femoralnu arteriju. Kateter se umeće kroz uljeza (protu-traumatska cijev s ventilom) u glavne arterije koje hrane mozak. Moderne instalacije omogućuju real-time dobivanje visokokvalitetnih trodimenzionalnih slika vaskularnog sloja. Prilikom promjene projekcije (položaj C-arc), integrirani volumetrijski model će se u skladu s tim skrenuti na demonstracijski monitor, pomažući vizualno procijeniti stvarno stanje vaskularnog stabla, pronaći aneurizmatske lezije.

Rotacijska angiografija s 3D rekonstrukcijom je najpreciznija metoda za odabir angulacije s optimalnim prikazom aneurizme vrata i susjednih žila, za izgradnju ispravne taktike za daljnje liječenje intrakranijalnih aneurizmatskih formacija složenog oblika, teške lokalizacije.

Glavne metode liječenja aneurizme moždanih arterija

Operativna minimalno invazivna intervencija provodi se uzimajući u obzir postojeće kronične patologije srca i krvnih žila, dob, opće fizičko stanje pacijenta, vrstu, broj intrakranijalnih aneurizmi. Prikazana je primjena neinvazivnih medicinskih tehnika:

• bolesnika starijih od 60 godina;
• osobe koje su opterećene somatskim statusom;
• s aneurizmama sa širokim vratom, nepovoljnim dimenzijskim parametrima "vrat-dno";
• anatomski neuspješno locirane aneurizme.

Sve manipulacije na GM posudama provode se pod višestrukim povećanjem u specijaliziranoj operacijskoj dvorani. Osim toga, postoji konstantna kontrola x-zraka. Endovaskularne intervencije provode se kroz malu punkciju, koja se radi u blizini ingvinalnog ligamenta. Kroz intraducer, neophodni kateteri su umetnuti u femoralnu arteriju. Zatim se u željenom području cerebralnih žila drži teleskopski mikrokatet s unutarnjim lumenom od oko 1 mm.

Primjena mikrospirala za embolizaciju

Embolizacija aneurizme pomoću mikrospirala

Ovakve intervencije koriste se za aneurizme sa suženom bazom (vratom). Osobito je to indicirano u akutnom razdoblju krvarenja. Aneurizmatska šupljina je potpuno ispunjena iznutra tankim platinastim žicama meke strukture. Zbog toga se aneurizma potpuno isključuje iz procesa cirkulacije. Time se eliminira rizik od pucanja vaskularnog zida, smanjuje se vjerojatnost komplikacija.

Pomoću stenta

Embolizacija aneurizme pomoću mikrospirala uz pomoć stenta

Embolizacija aneurizme mikrospiralima aksiuma sa stit-asistiranim solitarom stenta

Metoda uključuje upotrebu mikro-svitaka s posebnim staničnim stentom. Stanice podržavaju spiralne spirale u području vrata maternice. Operacije ovog tipa dodjeljuju se isključivo u hladnom razdoblju jer zahtijevaju obvezno imenovanje antitrombocitnih sredstava. Koristi se kao dodatak u liječenju složenih aneurizmi (fuziformnih, generaliziranih). Spriječava migraciju mikrospirala u lumen nosive posude. Pregled Shapiro i sur. u 2015. godini pokazalo se: postotak uspješno zatvorenih aneurizmi mozga nakon stentinga - preko 61%.

Okluzija uz pomoć balona

Suština tehnike sastoji se u privremenom napuhavanju balona koji se ne može odvojiti u nosaču (na razini aneurizme vrata). Manipulacije se provode istodobno s implantacijom platinskih zavojnica. Postoji nekoliko mogućnosti za embolizaciju: korištenje sfernih, hiper-ekspandirajućih elemenata, cilindara s dvostrukim lumenom. Nakon postizanja pouzdane fiksacije spirale u lumen aneurizme, elementi na napuhavanje se uklanjaju. Postojanost, učinkovitost okluzije uz pomoć balona prema statističkim podacima Cekirge S. i sur. (metoda provjere - kontrolna angiografija) - 82%.

Korištenje pCONYS-a za bifurkacijske aneurizme

Modificirana pomoć stentu koristi se za ublažavanje intrakranijalnih bifukatsionnih aneurizmi sa širokim vratom. Žarenje se izvodi pomoću posebnih stentova. Jedan od njih je pCONYS, samonastavljivi natonyonic matrični stent. Uređaj je namijenjen ispravnom remodeliranju krvnih žila u aneurizmi bifurkacijskog tipa.

Konstrukcija stenta osigurava optimalno pozicioniranje u aneurizmatskoj šupljini i ukazuje na mogućnost repozicioniranja elementa s potpunim uklanjanjem u isporučeni mikrokatet. Prema podacima objavljenim u časopisu Journal of Vascular Surgery za 2013.-2014., Pozitivan rezultat primjene endoproteza genetski modificiranih arterija postignut je u 97,3% kliničkih slučajeva. Moderne tehnike uz pomoć stenta ne povećavaju postotak neoperativnih komplikacija, relativno su sigurne i osiguravaju dugoročan rezultat.

Stentovi za preusmjeravanje protoka

Stent za preusmjeravanje protoka

Tehnika je učinkovita u liječenju fuziformnih aneurizmi, aneurizme s rekanalizacijom cerviksa, kada postoji poteškoća u izvođenju namotavanja (GDC). Metoda uključuje ugradnju samorazvojnih debelih stentova tkanja, koji na određeni način preusmjeravaju protok krvi u vaskularni lumen. To dovodi do stagnacije krvi u šupljini, izazivajući trombozu aneurizme. Vodoravni stent je odabran prema promjeru arterije (+0.25 milimetara). Njegova duljina treba premašiti veličinu arterijskog defekta za 10-12 mm.

Endovaskularna kirurgija je trenutno metoda izbora u liječenju cerebralnih aneurizmi.

ANEURYSMS ZA PLOVIDBU MOZGA

Česti uzrok hemoragičnog moždanog udara. Aneurizme su izbočine vaskularnog zida i obično se nalaze u mjestima vaskularne diobe. Pod utjecajem različitih čimbenika (hipertenzija, pušenje, nasljedna predispozicija) dolazi do rasta aneurizme i stanjivanja njenog zida. Ti procesi u konačnici dovode do rupture aneurizme i krvarenja u mozgu i okolnom prostoru. Više od polovice bolesnika ne podnosi krvarenje i umire usprkos intenzivnoj terapiji čak iu najboljim klinikama. Zato se u gotovo svim slučajevima preporuča preventivna kirurgija s ciljem isključivanja aneurizme iz krvotoka.

Opće informacije. dijagnostika

Kirurško liječenje cerebralnih arterijskih aneurizmi već nekoliko desetljeća jedno je od glavnih i najvažnijih područja rada vaskularnog odjela Instituta. To je zbog činjenice da metode konzervativnog liječenja ove patologije ne postoje, a kirurške intervencije na aneurizmi ostaju među najsloženijim neurokirurškim operacijama. Unatoč brojnim istraživanjima s ciljem razvoja metoda za prevenciju rupture aneurizme i liječenja komplikacija aneurizmatskog krvarenja, cerebralne arterijske aneurizme su još uvijek bolest s velikom vjerojatnošću smrti ili trajne invalidnosti: u nedostatku kirurške skrbi, do 70% pacijenata umire u prvoj godini od početka bolesti, 25% preživjelih ostaje invalid. Prevalencija arterijske aneurizme u populaciji je prilično visoka - najmanje 0,6% (oko 600 ljudi na 100.000 stanovnika). Učestalost SAH zbog rupture aneurizme je 10-15 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Tako u Rusiji godišnje oko 18.000 bolesnika s aneurizmom SAH treba hospitalizirati. Pojava novih dijagnostičkih sposobnosti dovela je do povećanja u otkrivanju asimptomatskih aneurizmi, što je dodatno povećalo broj pacijenata koji traže medicinsku skrb.

CT u angiografskom načinu

Više od 40 godina u Institutu je provedeno oko 5.000 izravnih kirurških intervencija i više od 700 endovaskularnih operacija za arterijske aneurizme. Broj pacijenata primljenih na kiruršku intervenciju svake godine povećao se sa 100 pacijenata u 70-im - 80-im do 300 i više do sada. Konstantna analiza ovog kliničkog materijala u disertacijama, detalizacija načela liječenja ovisno o vremenu nakon krvarenja, veličini, lokaciji, anatomskim značajkama aneurizme, njihovom broju u jednoj osobi, starosti bolesnika, doveli su do stvaranja posebnih smjerova u kirurgiji cerebralnih aneurizmi. Najvažniju ulogu u kirurškom liječenju aneurizmi imaju metode dijagnosticiranja bolesti. Trenutno se dijagnoza aneurizme može provesti izravnom angiografijom, MR i CT angiografijom. Rezultati ovih triju metoda mogu se prikazati u trodimenzionalnoj slici (3D-rekonstrukcija). SCT-AG se trenutno može smatrati metodom izbora u identificiranju uzroka SAH.
Posebnu ulogu u ispitivanju bolesnika u akutnom razdoblju SAH igraju metode dijagnosticiranja angiospazma. Transkranijalna ultrazvučna dopplerografija (TC UZDG), koja se podvrgava neuro-slikovnim metodama u osjetljivosti i specifičnosti, omogućuje procjenu dinamike angiospazma, budući da neinvazivna metoda omogućuje provođenje više studija. CT i MRI u različitim režimima u bolesnika s aneurizmom su neophodni u dijagnostici i dinamičkoj kontroli takvih SAH komplikacija i operacija kao intracerebralni hematomi, intraventrikularna krvarenja, edemi i ishemije mozga, akutni i odgođeni hidrocefalus.

Iako ostaje nepromijenjena u temeljnim načelima, operacija za cerebralne aneurizme se stalno poboljšava. Aktualni stadij liječenja arterijskih aneurizmi u Institutu može se okarakterizirati kao stadij strogo diferenciranog i individualiziranog liječenja, koji se provodi uzimajući u obzir sve značajke tijeka bolesti, morfološko-funkcionalne karakteristike aneurizme, stanje bolesnika i druge čimbenike. Osnova ideologije aneurizme je integracija i komplementarnost mikrokirurških i endovaskularnih metoda. Za mikrokirurško liječenje aneurizme, glavna operacija je izrezivanje vrata aneurizme pomoću samozatezne kopče. Ovisno o anatomskim i topografskim obilježjima aneurizme koriste se isječci različitih veličina i konfiguracija. Posljednjih godina Institut je razvio i proveo niz kirurških i dijagnostičkih metoda koje su poboljšale kvalitetu isključivanja složenijih aneurizmi: intravaskularnu krvnu aspiraciju, intraoperacijsku ultrazvučnu dopplerografiju, protočnost, fluorescentnu angiografiju.
Glavne prednosti endovaskularnog liječenja aneurizme su sposobnost potpunog isključivanja aneurizme iz krvotoka u odsutnosti kirurške traume mozga i sposobnost isključivanja aneurizmi koje je teško doseći ili nedostupne za izravnu operaciju. Ove su prednosti prvenstveno važne u bolesnika u akutnom razdoblju krvarenja, s aneurizmama paraklinoidnog odjela ICA i vertebrobasilarnog bazena. Poželjna metoda endovaskularnog gašenja aneurizme treba smatrati rekonstruktivnom kirurgijom - okluzijom šupljine aneurizme uz očuvanje lumena nosive posude. Za isključivanje aneurizme se trenutno koristi tehnika okluzije aneurizme pomoću mikrospirala.

Odabir metode deaktivacije aneurizme

Okluzija aneurizme
uz pomoć stenta

Prednosti endovazalnog liječenja prvenstveno su važne u bolesnika s akutnim krvarenjem, s aneurizmama paraklinskog odjela ICA i vertebrobazilarnog bazena. Glavni faktor koji je donedavno utvrđivao mogućnost okluzije aneurizme endovaskularnom metodom bio je omjer veličine tijela aneurizme i njenog cerviksa. Utvrđeno je da što je veća veličina aneurizme i širi njen vrat, veća je vjerojatnost daljnje rekanizacije nakon početne totalne okluzije. Kako bi se riješio ovaj problem, razvijene su tehnike za pomoć stentu. Bit tehnike potpore stentu u liječenju aneurizmi je spriječiti pomicanje svitaka spirale u lumen nosive posude. To se postiže na sljedeći način: prvi korak je stent na razini vrata aneurizme, a zatim se mikrokatet prolazi kroz stentnu stanicu, kroz koju se daju mikrospirali. Posljednjih godina pojavila se nova kategorija intrakranijalnih stentova, tzv. Stentovi za preusmjeravanje protoka, koji omogućuju smanjenje protoka krvi u aneurizmi usmjeravanjem glavnog protoka krvi kroz potpornu posudu. Tromboza aneurizme nakon postavljanja takvog stenta u prosjeku se javlja u razdoblju od 4 do 6 mjeseci nakon operacije. Ova tehnika je najučinkovitija za liječenje velikih i velikih aneurizmi. Trenutno se u Institutu za neurokirurgiju godišnje provodi oko 250 mikrohirurških i 150 endovaskularnih operacija na aneurizmi u hladnom razdoblju nakon SAH (21 dan ili više). Izbor načina rada ovisi prvenstveno o anatomskim značajkama aneurizme. Endovaskularna metoda je poželjnija za aneurizme ICA paraklinoidnog i infraklinoidnog mjesta. U aneurizmi vilice SMA i aneurizme PMA-PSA, češće se provode izravne intervencije, budući da strukturne značajke ovih aneurizmi (uglavnom širokog vrata, blizina otvora arterija drugog reda, PSA strukture, itd.) I nemogućnost korištenja stentova ograničavaju endovaskularnu metodu. Starosna dob bolesnika utječe na odluku o načinu operacije - kod mladih bolesnika poželjna je izravna operacija s višim radikalizmom. Ograničenja endovaskularne metode su patološke krivulje i izražena ateroskleroza brahiocefalnih arterija. Ako je potrebno, operacija sa stentom-pomoć treba uzeti u obzir prisutnost krvarenja različitih etiologija u povijesti, kao i instalacija stent zahtijeva dugotrajnu uporabu antikoagulansi u postoperativnom razdoblju. U nekim slučajevima, mikrokirurške operacije se provode u drugoj fazi, u slučajevima kada se tijekom endovaskularne intervencije postiže samo djelomična okluzija aneurizme. Moguće su i obrnute situacije - endovaskularna intervencija nakon palijativne izravne kirurgije (jačanje aneurizme gazom, nepotpuno izrezivanje). Rezultati mikrokirurškog liječenja aneurizme u hladnom razdoblju nakon SAH-a ostali su dosta dugi niz godina. Rizik od novog neurološkog deficita nešto je veći kod mikrohirurškog zatvaranja aneurizme, rizik od smrti je veći kod endovazalnog liječenja.

Liječenje bolesnika u akutnom razdoblju bolesti

Usporedba izgleda mozga
u akutnom i hladnom razdoblju nakon SAH

Liječenje bolesnika u akutnom razdoblju nakon SAH je složen zadatak koji zahtijeva uključivanje raznih stručnjaka. Razlog za operacije u akutnom razdoblju je, prije svega, mogućnost rekurentnih krvarenja, koje prati iznimno visoka smrtnost. Nakon isključivanja aneurizme moguće je započeti intenzivnu vaskularnu terapiju koja ima za cilj uklanjanje posljedica krvarenja. Na temelju analize rezultata kirurškog liječenja više od 600 bolesnika u akutnom SAH razdoblju na institutu, pokazalo se da su prognostički značajni kriteriji za ocjenu ishoda operacije masivnost krvarenja, stanje pacijenta na skali Hunt-Hess ili WFNS, trajanje operacije nakon SAH. Uzimajući u obzir te čimbenike, razvijeni su osnovni principi liječenja bolesnika. Indikacije za operaciju u akutnoj fazi SAH trebaju biti strogo individualizirane. Kako bi se riješilo pitanje taktike liječenja bolesnika, neophodan je minimum procjena stanja bolesnika na skali Hunt-Hess ili WFNS, CT, angiografija, TC UZDG s definicijom ozbiljnosti angiospazma. Posebnu pozornost treba posvetiti razdoblju nakon krvarenja. Operacija je indicirana bolesnicima u fazi I - II prema Nunt - Hess, bez obzira na razdoblje nakon SAH; u III - IV stupnju prema Nu - Hessu u smislu 14 dana nakon SAH. Bolesnici sa stadija III - IV tijekom operacije na 0-3 dana nakon SAH zahtijevaju ugradnju senzora za postoperativnu kontrolu ICP-a, budući da su ovi bolesnici karakterizirani razvojem angiospazma i edema mozga u ranom postoperativnom razdoblju. U bolesnika s III - IV stupnjem, 4-7 dana nakon SAH, u prisutnosti umjerenog ili teškog angiospazma, treba izbjegavati operaciju. Trajanje odgađanja operacije u slučaju angiospazma ovisi o pokazateljima USDG ultrazvučnog skeniranja: operacija se može provesti kada se brzina protoka krvi smanji na odgovarajući blagi spazam, ili kada se stabilizira na razini umjerenog spazma nekoliko dana, ali ne ranije od 7 dana nakon SAH. U stadiju V operacija je indicirana samo u prisutnosti velikih intracerebralnih hematoma. U tim slučajevima, operacija je najučinkovitija s najranijom mogućom intervencijom. U akutnom razdoblju SAH metoda izbora, osobito kod teških bolesnika, treba smatrati endovaskularnim gašenjem aneurizme. U nekim slučajevima, ako je nemoguće u potpunosti zatvoriti aneurizmu, ona se može ograničiti na djelomično zatvaranje, s naknadnim ponovnim radom nakon poboljšanja stanja. Osim anatomskih značajki, ograničenje endovaskularne kirurgije u akutnom razdoblju je izražen angiospazam koji sprječava kateter. Prilikom izravne intervencije, potrebno je uzeti u obzir da je pacijentov mozak u akutnom SAH razdoblju znatno osjetljiviji na kiruršku traumu, stoga je potrebno koristiti najbolje benigne metode pristupa aneurizmi s ograničenom trakcijom mozga, tehnikama opuštanja (osmodiurez, eliminacija cerebrospinalne tekućine) i zaštitom mozga iz ishemije.
Tijekom cijelog razdoblja liječenja bolesnika u akutnoj fazi SAH, vodeći zadatak je prevencija i liječenje komplikacija tipičnih za krvarenje iz aneurizme, prvenstveno angiospazma, edema mozga i akutnog ili odgođenog hidrocefalusa. Trenutno se u borbi protiv ovih komplikacija koriste metode intravaskularne injekcije antispazmodika pod kontrolom TCU USDG, 3H-terapije pod multimodalnim praćenjem, dekompresivnom kraniotomijom. Tijekom posljednjih 10 godina, postoperativna smrtnost u izravnim operacijama u akutnom razdoblju iznosila je u prosjeku 7,3%, a ukupna smrtnost 12,4%. Od preživjelih bolesnika 80% je potpuno neovisno u svakodnevnom životu, oko 40% se vratilo na posao i školu. Dobiveni podaci korišteni su u izradi protokola preporuka za liječenje bolesnika u akutnom razdoblju SAH zajedno s vodećim neurokirurzima Rusije. Iskustvo Instituta dopustilo je sudjelovanje u nekoliko međunarodnih studija o liječenju bolesnika u akutnoj fazi SAH.

Liječenje velikih i divovskih aneurizmi

Zatvaranje ogromne aneurizme ICA
pomoću HAC tehnike

Kirurško liječenje velikih i divovskih aneurizmi jedno je od najtežih pitanja vaskularne neurokirurgije. U 70-ima operativna korist kod takvih bolesnika bila je ograničena na podvezivanje unutarnje karotidne arterije u vratu, dok je postoperativna smrtnost iznosila 15,2%. S pojavom endovazalne tehnologije, postalo je moguće provesti balon-okluzivni test pod kontrolom EEG-a s naknadnom stacionarnom okluzijom ICA. U nekim slučajevima, ova metoda liječenja bila je kombinirana s uvođenjem EICMA, međutim, postoperativna smrtnost u skupini divovskih aneurizmi ostala je visoka. Od 1995. godine Institut je razvio i koristio metodu intravaskularne aspiracije krvi iz aneurizme. Tehnika HAC-a pokazala se vrlo učinkovitom u kirurškim zahvatima velikih i divovskih aneurizmi ICA-e, koji su 4 puta smanjili postoperativnu smrtnost i značajno smanjili skupinu pacijenata kojima je izostalo kirurško liječenje. Trenutno, Odjel ima najveće iskustvo u svijetu u primjeni HAC metodologije.

Zatvaranje velike aneurizme
instalacije stenta vodilice

Uz izravne intervencije, dugi niz godina, endovaskularne metode su korištene u liječenju velikih i divovskih aneurizmi na institutu. Prije dolaska stentova koji pomažu pri stentu i stentova za vođenje, rijetko je bilo moguće postići potpuno zaustavljanje takvih aneurizmi. Pojava stenta značajno je promijenila mogućnosti endovaskularnog liječenja velikih i divovskih aneurizmi. Budući da se koriste stentovi za vođenje protoka, došlo je do značajnog smanjenja udjela dekonstrukcijskih operacija. Nema sumnje da ova tehnologija ima velike izglede i da će u bliskoj budućnosti značajno promijeniti strukturu endovaskularnih intervencija u liječenju aneurizme općenito.

Mikrokirurško liječenje asimptomatskih aneurizmi

Do nedavno su asimptomatske aneurizme bile izuzetno rijetke. Posljednjih godina, široka distribucija i dostupnost neinvazivnih neuroimaging tehnika dovela je do značajnog povećanja broja pacijenata s slučajno otkrivenim aneurizmama. U proteklih 10 godina Institut je operirao oko 400 bolesnika s asimptomatskom aneurizmom. Rezultate kirurškog liječenja u ovoj kategoriji bolesnika treba smatrati zadovoljavajućim. S obzirom na ove podatke, kao i izuzetno visoku vjerojatnost nepovoljnog ishoda kada rupture aneurizme, može se tvrditi da neeksplodirane asimptomatske aneurizme u većini slučajeva moraju biti operirane. Treba napomenuti da pacijent mora biti u potpunosti informiran o prirodi bolesti, predstojećem kirurškom zahvatu i mogućim komplikacijama.

Višestruke aneurizme

Do danas je udio pacijenata s višestrukom aneurizmom 20-25% svih pacijenata operiranih na institutu s aneurizmom. U većini slučajeva u bolesnika s višestrukom aneurizmom se ne može naći više od dvije aneurizme, međutim, postoje pacijenti s tri ili više aneurizmi. Kombinacije aneurizmi u lokalizaciji, veličini, broju, kliničkim manifestacijama su vrlo različite. Primarna zadaća u fazi dijagnoze je određivanje aneurizme koja je poslužila kao izvor krvarenja. Osnovno načelo liječenja MA je početno zatvaranje rupture aneurizme iz krvotoka pomoću mikrokirurške ili endovaskularne tehnike, ovisno o anatomskim značajkama aneurizme. Operacije se mogu izvoditi u jednom ili nekoliko koraka. U liječenju višestrukih aneurizmi raznih vaskularnih bazena, posebno u akutnom razdoblju SAH, kao iu složenim aneurizmama, preferiraju se dvostupanjske ili višestupanjske intervencije.

Liječenje aneurizmi u pedijatrijskih bolesnika

Aneurizme mozga u djece rijetke su i mogu se kombinirati s raznim patologijama vezivnog tkiva (sm Marfan, sm Ehlers-Danlos) i različitim razvojnim anomalijama viliškog kruga. U djece, tri puta češće nego u odraslih, otkrivaju se aneurizme sa složenim anatomskim svojstvima. Psevdotumorozni i ishemijski tipovi naravno s "dječjom" aneurizmom javljaju se nekoliko puta češće nego kod odraslih. Slučajno otkrivene aneurizme u djece rijetke su. Načela kirurškog liječenja aneurizme u djece općenito su ista kao u odraslih. Valja napomenuti da su kompenzacijske sposobnosti djeteta s razvojem bilo kakvih komplikacija veće nego kod odraslih pa djeca lakše toleriraju isključivanje arterija koje nose aneurizmu. U tom smislu, dekonstrukcijske operacije mogu se smatrati metodom izbora u slučaju složenih aneurizmi kada je nemoguće isključiti aneurizmu uz održavanje arterijske prohodnosti.