Traumatska ozljeda mozga: klasifikacija, simptomi i liječenje

U suvremenom društvu velika se pozornost posvećuje problemima prevencije kardiovaskularnih bolesti, patoloških pojava raka, ali specifičan rast ozljeda i dalje stalno raste i skokovi i granice zaostaju u uobičajenim bolestima. U potrazi za civilizacijom i urbanizacijom, čovječanstvo gubi najbolje predstavnike - mladež, budući da je broj prometnih nesreća jednostavno priroda neke vrste epidemije 21. stoljeća. Prvo mjesto među ozljedama ima kraniocerebralna ozljeda (TBI).

Klasifikacija TBI

Traumatska ozljeda mozga klasificira se prema mnogim parametrima, ali u kliničkoj praksi nije uvijek tražena. Ovisno o vrsti oštećenja nastaju sljedeće ozljede:

  • u kombinaciji (osim primjene mehaničke energije i prisutnosti ozljede glave postoje i ekstrakranijalne ozljede - abdominalna, prsna šupljina, kostur);
  • u kombinaciji (ove ozljede karakterizira prisutnost nekoliko štetnih čimbenika koji djeluju istodobno, kao što su ozljede glave i opekline).

Sve neurotraume prema prirodi oštećenja podijeljene su u sljedeće skupine:

  • zatvorene (ozljede koje mogu sačuvati integritet kože, a ako dođe do oštećenja, ne dosežu razinu aponeuroze);
  • otvorena (oštećenje se proteže izvan aponeuroze i često se kombinira s prijelomima baze i kalvarija);
  • penetrating (u ovom slučaju postoji povreda integriteta dur materije i oštećenje same tvari u mozgu koja se prodire kroz ranu).
  • akutna (počinje od trenutka same povrede i traje do trenutka stabilizacije (ako pacijent preživi) neurofunkcija mozga.Taj period traje do 10 tjedana).
  • srednji (u ovom razdoblju dolazi do lize, a oštećenje se restrukturira uz potpunu ili djelomičnu obnovu živčanog sustava. U slučaju neurotraume, težina je 6 mjeseci, a kod teške neurotraume do jedne godine.)
  • daljinski (u tom razdoblju dolazi do završetka procesa oporavka ili stvaranja degenerativnih procesa. Trajanje ovih procesa traje nekoliko godina.)

Simptomi neurotraume

Potres mozga. Glavna značajka ove nozološke jedinice je reverzibilnost procesa i odsustvo patoloških oštećenja. Gubitak svijesti je kratak za nekoliko minuta s razvojem retrogradne amnezije. Pacijent može biti blago omamljen, emocionalno labilan, zabrinut zbog mučnine, povraćanja, glavobolje. Neurološki pregled otkriva nespecifične simptome - cerebelalnu ataksiju, inhibiciju abdominalnih refleksa, ne izražene piramidalne znakove, simptome oralnog automatizma. Međutim, proces se smatra reverzibilnim, da svi simptomi nestaju za tri dana.

Blaga kontuzija mozga. S tom patologijom mogući su prijelomi kranijalnih kostiju i traumatska krvarenja. Gubitak svijesti moguć je do pola sata. Neurološki status sličan je potresu mozga, ali su simptomi izraženiji i traju tri tjedna.

Kontuzija mozga je umjerena. Pacijent može biti bez svijesti nekoliko sati, teška amnezija. Intenzivna glavobolja, ponovljeno višestruko povraćanje, nemir ukazuju na značajno subarahnoidno krvarenje. Postoje znakovi poremećaja vitalnih funkcija: bradikardija, hipertenzija, tahipneja. U neurološkom statusu je meningealni sindrom, nistagmus, asimetrija mišićnog tonusa i tetivnih refleksa, patološki znakovi stopiranja, pareza udova, poremećaji zjeničnog i okulomotornog refleksa. Takvi organski simptomi traju mjesec dana, a oporavak može biti nepotpun.

Kontuzija mozga je teška. Nakon ozljede, pacijent se ne vraća svijesti, a ako preživi, ​​prognoza ovisi o prirodi i opsegu oštećenja. U neurološkom statusu preovladavaju simptomi stabljike s povećanjem moždanog edema i grubim životnim opasnostima oštećenja vitalnih funkcija, čestim generaliziranim epileptičkim napadajima, koji pogoršavaju stanje pacijenta. Bez pravovremene hitne pomoći takvi pacijenti ne preživljavaju. Ako se, kao rezultat liječenja, pacijent vrati svijesti, ostaje bruto neurološki deficit u obliku paralize i pareze, mentalnih poremećaja.

Kompresija mozga. Klinika kompresije mozga može biti na pozadini mozga kontuzije, i bez njega. Vodeće mjesto pripada hematomima, zatim depresivnim prijelomima, higromima, pneumoencefaliji. Klinički se manifestira kao ozbiljna modrica, ali postoji tzv. Svjetlosni jaz - kada pacijent postane kratak, lakši, a zatim njegovo stanje naglo pogoršava. Bez pravovremene dekompresije, pacijentov život "visi u ravnoteži".

Prijelom baze lubanje. U slučaju prijeloma baze lubanje, postoji specifična klinika, budući da je, osim kontuzije mozga, krv tekla u nazofarinks, u šupljinu srednjeg uha i periorbitalnu celulozu. Stoga je nužno jasno razlikovati da periorbitalni hematomi (ono što se popularno naziva "fingal pod okom") mogu biti ne samo posljedica lokalne traume, već i značajan simptom kranijalne traume, takozvani "simptom naočala". Ista specifična klinika je prisutnost krvarenja ili likorere iz nosnih prolaza i vanjskog slušnog kanala. U prilog gore navedenom, u literaturi je opisan "simptom čajnika": povećano izbacivanje iz nosa kada je glava nagnuta prema naprijed. Usprkos činjenici da pacijent može biti svjestan i ima modrice na mekim tkivima lica, prvo treba posumnjati na traumatsku ozljedu mozga.

Dijagnoza neurotraume

Dijagnoza neurotraume u nekim slučajevima može biti teška, jer je često popraćena intoksikacijom. U ovom slučaju, teško je procijeniti prirodu kome. Poteškoće se javljaju iu diferencijalnoj dijagnozi s akutnim cerebrovaskularnim nezgodama (ONMK), osobito s pitanjem što je bilo primarno: trauma ili moždani udar. Opći znakovi dijagnoze su sljedeći:

  • povijest bolesti (pod uvjetom da je pacijent svjestan);
  • klinička, biokemijska analiza krvi i urina;
  • test krvi na alkohol i druge toksine ako je potrebno;
  • određivanje krvne grupe i Rh faktora;
  • pregled neurologa, neurokirurga i srodnih stručnjaka;
  • EKG;
  • CT i MRI pregled;
  • radiografija lubanje u dvije projekcije (ako je potrebno, i druga područja tijela).

Liječenje neurotraume

Liječenje neurotraume treba biti sveobuhvatno. Blagi stupanj TBI liječi se u jedinici traume, a teška - u jedinici intenzivne njege. Prosječni boravak u bolnici zbog potresa mozga je 7-10 dana, a ležanje u krevetu je preduvjet.

U slučaju teške ozljede, prioritetne mjere su održavanje vitalnih funkcija (disanje i cirkulacija) u žrtvi kako bi mu se spasio život. Općenito, mogu se primijetiti sljedeća načela za upravljanje ovom kategorijom pacijenata:

  • restauracija dišnih putova. Apsolutno svi pacijenti koji su u komatnom stanju (prema Glasgowovom rezultatu - 8 bodova i niže) moraju biti usvojeni i preneseni u ventilator (mehanička ventilacija) kako bi se osigurala odgovarajuća oksigenacija;
  • sprečavanje arterijske hipotenzije. Srednji arterijski tlak ne smije biti manji od 90 mm Hg. Infuzijska terapija se provodi s otopinama koloida i kristaloida. Ako je učinak infuzijske terapije nedovoljan, terapiji se dodaju simpatomimetici;
  • borba protiv intrakranijalnog tlaka. Za smanjenje povećanog intrakranijalnog tlaka koristi se manitol, povišen položaj glave za 30 stupnjeva, uklanjanje ventrikularne cerebrospinalne tekućine, umjerena hiperventilacija. Hormoni se ne koriste za liječenje cerebralnog edema jer pogoršavaju preživljavanje u ovoj kategoriji bolesnika;
  • antikonvulzivna terapija. U vezi s razvojem posttraumatske epilepsije, antikonvulzivni lijekovi su obvezni, jer konvulzije značajno pogoršavaju prognozu za oporavak kod takvih bolesnika;
  • borba protiv septičkih komplikacija. U tu svrhu propisuju se antibiotici širokog spektra s kasnijom rotacijom na temelju rezultata mikrobiološke studije;
  • imenovanje rane prehrane bolesnika. Prednost se daje enteralnoj prehrani, a ako je nemoguće, dodijeljena je parenteralna prehrana, koja se mora započeti najkasnije 3 dana;
  • kirurško liječenje. Epiduralne hematome veće od 30 kubnih centimetara, subduralne hematome debljine više od 1 centimetra u prisutnosti pomaka medijanskih struktura, žarišta ozljede mozga više od 50 kubičnih centimetara moraju se podvrgnuti kirurškom liječenju. Konzervativno liječenje hematoma i modrica propisano je prema preporukama neurokirurga, koji dinamički prati ovu kategoriju bolesnika, a po potrebi i kirurško liječenje.

Prognoza neurotraume nije uvijek povoljna, ali pravovremena pomoć žrtvi značajno utječe na ishod bolesti.

Poglavlje II Generalizirana karakterizacija traumatske ozljede mozga, njezina klasifikacija i načela za postavljanje dijagnoze

Prvi put klasifikacijski dio traumatske ozljede mozga predložio je 1774. Petit. On je identificirao tri glavna oblika: potres mozga, kontuzija i kompresija. Na temelju ove klasifikacije, 1978. godine, Povjerenstvo za problematičnu neurokiruršku problematiku stvorilo je i odobrilo Jedinstvenu klasifikaciju traumatske ozljede mozga. Razvojem računalnih tehnologija za ispitivanje žrtava, mogućnostima neinvazivne vizualizacije patoloških intrakranijskih supstrata u prvom je redu oštećenje mozga, a ne kosti lubanje. Rezultati provedbe sektorskog znanstvenog i tehničkog programa C.09 "Ozljeda središnjeg živčanog sustava" (1986. - 1990.), razvoj Instituta za neurokirurgiju RAMS-a. NN Burdenko i Ruski istraživački neurokirurški institut. prof. A... Polenova je dopustio da klasifikaciju TBI zasniva na biomehanici, vrsti, vrsti, prirodi, obliku, težini ozljeda, kliničkoj fazi, razdoblju tečaja, kao i ishodu ozljede.

Principi dijagnoze za traumatsku ozljedu mozga

Unifikacija formulacije dijagnoze kao najkoncentriranijeg prikaza medicinske povijesti diktirana je potrebom za jasnim, konciznim prikazom svih komponenti patologije, sustavnim statističkim zapisima i epidemiološkim studijama. TBI, kao i bilo koja druga patologija, podliježe temeljnim zakonima koji uređuju konstrukciju dijagnoze prema nozološkom principu, koji sadrži etiološke, patomorfološke i funkcionalne komponente. Osnova je odobrena uniforma za cijelu državnu klasifikaciju kliničkih oblika oštećenja lubanje i mozga.

Klasifikacija traumatske ozljede mozga

Traumatsku ozljedu mozga dijele:

I. Težinom:

1. Blaga (potres mozga i blaga kontuzija mozga).

2. Umjerena jačina (kontuzija mozga umjerene težine).

3. Teška (teška kontuzija mozga i kompresija mozga).

II. Po prirodi i opasnosti od infekcije:

1. Zatvoreno (bez oštećenja mekih tkiva glave, ili postoje rane koje ne prodiru dublje od aponeuroze, prijelomi kosti svoda lubanje bez oštećenja susjednih mekih tkiva i aponeuroze).

2. Otvori (oštećenje u kojem su rane mekih tkiva glave s oštećenjem aponeuroze ili prijelom baze lubanje, praćeno krvarenjem, nazalnom i / ili ušnom likorejom).

3. Prodiranje - s oštećenjem dura mater.

4. Neprobojna - bez oštećenja dura mater.

III. Po vrsti i prirodi utjecaja na tijelo traumatskog agensa:

1. Izolirano (nema ekstrakranijalnih lezija).

2. Kombinirana (postoje i ekstrakranijalne lezije).

3. Kombinirana (mehanička ozljeda + toplina, zračenje, itd.).

IV. Prema mehanizmu pojavljivanja:

2. Sekundarna (ozljeda kao posljedica prethodne katastrofe koja je uzrokovala pad, na primjer, tijekom moždanog udara ili epiprifa).

V. Vrijeme pojave:

1. Prvo primljeno.

2. Ponovljeno (dva puta, tri puta...).

VI. Po vrsti štete:

VII. O biomehanici:

1. Ozljeda šok-šok (često fokalna oštećenja).

2. Ubrzanje-usporavanje (obično difuzno oštećenje).

Klinički oblici TBI:

1. Potres mozga.

2. Blaga kontuzija mozga.

3. Kontuzija mozga je umjerena.

4. Teška kontuzija mozga:

a) ekstrapiramidalni oblik;

b) diencefalni oblik;

c) mezencifalni oblik;

d) oblik mesencephalobulbar.

5. Difuzno oštećenje aksona.

6. Zgnječenje mozga:

a) epiduralni hematom;

c) subduralni hematom;

d) intracerebralni hematom;

e) hematom od poda (kao kombinacija nekoliko);

e) depresivan lom;

g) subduralna hidroma;

i) središte modrice.

7. Konstrikcija glave.

Kliničke faze TBI:

3. Umjerena dekompenzacija.

4. Gruba dekompenzacija.

Razdoblja TBI:

Komplikacije TBI:

Ishodi TBI:

1. Dobar oporavak.

2. Umjereni invaliditet.

3. Teška invalidnost.

4. Vegetativno stanje.

Ako je moguće identificirati kliničku ili tomografsku lokalizaciju procesa, zatim stranu lezije, frakcijski prikaz, ukazuje se na odnos s kortikalnom i dubokom strukturom. Nakon refleksije gore navedenih komponenti i karakteristika glavne dijagnoze ukazuju na prisutnost subarahnoidnog krvarenja i stupnja ozbiljnosti. I tek nakon opisa svih "mozgovnih" komponenti nastavljaju se karakterizirati stanje kostiju lubanje: frakture kostiju lubanje (linearne, depresivne); frakture baze lubanje (ukazuju na kranijsku fosu gdje postoji fraktura). Prisutnost i karakter likerrhee (nazalne, slušne) također se trebaju odražavati ovdje. Na kraju dijagnoze naznačeno je oštećenje mekih pokrova lubanje.

Tablica za određivanje težine stanja bolesnika s TBI

U slučaju popratnih ozljeda dijagnoza odražava sve komponente koje čine ekstrakranijalne ozljede (frakture kostiju ekstremiteta, zdjelice, rebra, kralježnice, ozljede unutarnjih organa) i patološke reakcije kao odgovor na ozljedu: šok, edem mozga, poremećaji cirkulacije. Ako se ozljeda dogodila u pozadini alkoholiziranosti, onda se ona mora odraziti na dijagnozu.

Nakon što su primarne komponente dijagnoze, koje karakteriziraju ozljedu, reflektirane, naznačeno je "stanje nakon operacije" (njegovo ime).

Slijedeći, slijedi dijagnoza bolesti koje je žrtva imala prije ozljede (kronični alkoholizam, dijabetes, bronhijalna astma, itd.).

Nema sumnje da će u svakom slučaju dijagnoza odražavati čisto individualne komponente i karakteristike. Međutim, upravljanje zajedničkim načelima za konstrukciju i formuliranje dijagnoze nužno je kako za procjenu cjelovitosti kliničkog mišljenja stručnjaka, tako i za statističku analizu.

Procjena ozbiljnosti stanja u akutnom razdoblju TBI (Tablica 1), uključujući prognozu za život i rehabilitaciju, može biti potpuna samo ako se uzmu u obzir najmanje tri komponente, i to:

1) stanje svijesti; 2) stanje vitalnih funkcija; 3) ozbiljnost fokalnih neuroloških simptoma.

Gradacije stanja svijesti u traumatskoj ozljedi mozga

Postoje sljedeće gradacije stanja svijesti tijekom TBI:

2) umjereno omamljivanje;

3) duboko zadivljujuće;

5) umjerena koma;

6) duboka koma;

7) terminalna koma.

Jasnu svijest karakterizira budnost, puna orijentacija i adekvatne reakcije. Žrtve ulaze u prošireni glasovni kontakt, pravilno izvršavaju sve upute, inteligentno odgovaraju na pitanja. Zadržano: aktivna pažnja, brza i ciljana reakcija na bilo koji poticaj, sve vrste orijentacije (u sebi, mjestu, vremenu, okolnim ljudima, situacijama, itd.). Moguće su retro-i / ili anterogradne amnezije.

Zapanjujuća umjerena obilježja su ne-grube pogreške orijentacije u vremenu s nešto sporijim razumijevanjem i izvršavanjem verbalnih naredbi, umjerene pospanosti. U bolesnika s umjerenim omamljivanjem smanjuje se sposobnost aktivne pažnje. Glasovni kontakt se sprema, ali dobivanje odgovora povremeno zahtijeva ponavljanje pitanja. Timovi rade ispravno, ali pomalo sporo, osobito teško. Oči se otvaraju spontano ili odmah po žalbi. Motorna reakcija na bol je aktivna i fokusirana. Povećana iscrpljenost, letargija, osiromašenje izraza lica, pospanost. Orijentacija u vremenu, mjestu, kao iu okolišu, osobe mogu biti netočne. Kontrola funkcija zdjeličnih organa je očuvana.

Duboko iznenadivanje karakterizira dezorijentacija, duboka pospanost i izvršavanje jednostavnih naredbi. Uglavnom san; moguće izmjene s uzbuđenjem motora. Glasovni kontakt je težak. Nakon upornih zahtjeva, možete dobiti odgovore, često jednostruki u obliku "da - ne". Pacijent može dati svoje ime, prezime i druge podatke, često s ustrajnošću. Polako odgovara na naredbe. Može obavljati osnovne zadatke (otvoriti oči, pokazati jezik, podići ruku, itd.). Za nastavak kontakta potrebni su ponavljani apeli, glasna tuča, ponekad u kombinaciji s bolnim podražajima. Izražava se koordinirani obrambeni odgovor na bol. Dezorijentacija u vremenu i mjestu. Može se održati vlastita orijentacija. Kontrola funkcije zdjeličnih organa može biti smanjena.

Kada depresija svijesti za sopor pacijenta stalno leži zatvorenih očiju, ne izvodi verbalne naredbe. Nepokretnost ili automatizirani stereotipni pokreti. Kod primjene bolnih podražaja, koordiniranih obrambenih pokreta udova, okretanja na drugu stranu, bolne grimase na licu, s ciljem njihovog uklanjanja, mogu jaukati pacijenta. Mogući kratkotrajni izlazak iz patološke pospanosti u obliku otvaranja očiju boli, oštrog zvuka. Spašeni su refleksi zjenica, rožnice, gutanja i dubokih refleksa. Kontrola sfinktera je smanjena. Vitalne funkcije se spremaju ili umjereno mijenjaju jednim od parametara.

Umjerena koma (1) - ne razdražljivost, neotvaranje očiju, nekoordinirani zaštitni pokreti bez lokalizacije iritacija boli.

Kao odgovor na bolne podražaje, pojavljuju se nekoordinirane zaštitne motorne reakcije (obično u obliku povlačenja ekstremiteta). Oči prema boli se ne otvaraju. Ponekad spontani nemir. Refleksi zjenica i rožnice obično su sačuvani. Abdominalni refleksi su depresivni; tendinozni - varijabilni, često povišeni. Pojavljuju se refleksi oralnog automatizma i patološki refleksi stopala. Gutanje je vrlo teško. Zaštitni refleksi gornjih dišnih putova relativno su sačuvani. Kontrola sfinktera je smanjena. Disanje i kardiovaskularna aktivnost relativno su stabilni, bez ugrožavanja odstupanja.

Duboka koma (2) - neuništivost, nedostatak obrambenih pokreta u boli. Nema reakcija na vanjske podražaje, samo na jake bolove, mogu se pojaviti patološka ekstenzorska proširenja, rijetko pokreti fleksija u udovima. Promjene u tonusu mišića su različite: od generalizirane hormonije do difuzne hipotenzije (s meningealnim simptomima koji se odvajaju duž tjelesne osi - nestankom ukočenosti mišića potiljka s Kernigovim preostalim simptomom). Mozaične promjene refleksa kože, tetiva, rožnice i zjenica (u odsutnosti fiksnog midrijaze) s prevladavanjem njihovog ugnjetavanja. Očuvanje spontanog disanja i kardiovaskularne aktivnosti s njihovim izraženim poremećajima.

Koma terminal (3) - mišićna atonija, arefleksija, bilateralno fiksirani midriasis, nepokretnost očne jabučice. Difuzna mišićna atonija; ukupna arefleksija. Kritični poremećaji vitalnih funkcija - poremećaji bruto ritma i respiratornog trakta ili apneja, najoštrija tahikardija, krvni tlak ispod 60 mm Hg. Čl.

Žarišni neurološki poremećaji u traumatskoj ozljedi mozga

I. Znakovi za matične stanice

Nema poremećaja: zjenice su jednake živom reakcijom na svjetlo, refleksi rožnice su sačuvani.

Umjereni poremećaji: refleksi rožnice su smanjeni na jednoj ili obje strane, lagana anizokorija, klonički spontani nistagmus.

Izraženi poremećaji: unilateralna dilatacija zenice, klonotonički nistagmus, smanjen odgovor zjenice na svjetlo s jedne ili obje strane, umjereno izražena pareza pogleda, bilateralni patološki znaci, disocijacija meningealnih simptoma, tonus mišića i tetive tetive duž osi tijela.

Bruto povrede: gruba anizokorija, gruba pareza pogleda prema gore, tonički višestruki spontani nistagmus ili plutajući pogled, velika divergencija očne jabučice duž horizontalne ili vertikalne osi, grubo izraženi bilateralni patološki znaci, velika disocijacija meningealnih simptoma, tonus mišića i refleksi duž tjelesne osi.

Kritični poremećaji: bilateralna midriaza s nedostatkom reakcije učenika na svjetlo, arefleksija, mišićna atonija.

II. Hemisferni i kraniobazalni znakovi

Nema poremećaja: tetive tetive refleksi su normalne na obje strane, očuvana je kranijalna inervacija i čvrstoća udova.

Umjereni poremećaji: jednostrani patološki znakovi, umjerena mono- ili hemipareza, umjereni govorni poremećaji, umjerene disfunkcije kranijalnih živaca.

Izraženi poremećaji: izražena mono- ili hemipareza, izražena pareza kranijalnih živaca, izraženi govorni poremećaji, paroksizmi klonskih ili klonotoničkih grčeva u ekstremitetima.

Teški poremećaji: brza mono- ili hemipareza ili paraliza udova, paraliza kranijalnih živaca, teški poremećaji govora, često ponavljani klonički grčevi u udovima.

Kritične povrede: gruba triparezis, triplegija, gruba tetrapareza, tetraplegija, bilateralna paraliza lica, totalna afazija, uporni napadaji.

Dislokacijski sindrom u traumatskoj ozljedi mozga

Kompleksni klinički simptomi i morfološke promjene koje se javljaju kada su hemisfere mozga ili malog mozga premještene u prirodne intrakranijske pukotine sa sekundarnim lezijama moždanog stabla nazivaju se dislokacijski sindrom. Liječnici mnogih specijaliteta, koristeći ovaj izraz, slabo zamišljaju bit onoga što se događa u šupljini lubanje tijekom razvoja takvog procesa.

Najčešće, u TBI, dislokacijski sindrom (DS) se razvija kod žrtava s intrakranijalnim hematomima, masivnim kontuzijskim žarištima, povećanjem moždanog edema i akutnog hidrocefalusa.

Sl. 1. Vrste dislokacija mozga:

1 - prodiranje ispod srpova velikog mozga; 2 - umetanje cerebralnih tonzila u okcipitalno-vratni duralni lijevak; 3 - temporo-tentorijalno umetanje. Strelice označavaju glavne smjerove primjene

Postoje dvije glavne vrste dislokacija:

1. Jednostavni pomaci, kod kojih dolazi do deformacije određenog dijela mozga bez formiranja brazde.

2. Hernialna, složena oštećenja moždanih područja koja se javljaju samo u lokaliziranim područjima gustih, nepopustljivih anatomskih struktura (rezanje malog mozga, velikog srpa mozga, okularno-vratnog duralnog lijevka).

Jednostavne dislokacije češće se javljaju kod supratentorijskih intrakranijalnih hematoma i manifestiraju se kao kompresija ventrikula na strani hematoma, pomičući je u suprotnom smjeru. Suprotna komora u vezi s kršenjem izljeva tekućine iz nje se donekle širi.

U TBI češći su sljedeći tipovi hernijalnih povreda mozga (sl. 1):

- povreda cerebralnih tonzila u okcipitalno-vratnom duralnom lijevku (u svakodnevnom životu često se koristi izraz "zatvaranje u veliki okcipitalni foramen");

- premještanje u procesu polumjeseca.

Fazna priroda protoka DS sastoji se u uzastopnim procesima: 1) izbočina; 2) offset; 3) zaglavljivanje; 4) kršenje.

U slučaju tentorijalne i hernijalne hernijacije javljaju se medijske podjele temporalnog režnja u pachyonous otvoru (rezanje cerebeluma ovale). Ovisno o veličini klina, može se u različitim stupnjevima promatrati izraženi učinak na deblo. Cijev se može pomaknuti u suprotnom smjeru, deformirati i komprimirati. Uz oštru kompresiju može doći do kršenja prohodnosti akvadukta mozga s razvojem akutne okluzivne hidrocefalus. Tempororno-tentorijalno umetanje prati kompresija ne samo struktura stabla na svojoj strani. Noge mozga se pritisnu na suprotnu stranu, što klinički može pokazati razvoj homolateralne piramidalne insuficijencije. Ovaj tip DS je češći kod lokalizacije patološkog procesa u temporalnom režnju, rjeđe s patologijom frontalnog i zatiljnog režnja te u izoliranim slučajevima s lezijama parijetalnog režnja.

Uključivanje cerebralnih tonzila u nosni vratni i vratni lijevak javlja se češće kada se patologija lokalizira u stražnjoj lobanji i rjeđe u supratentorijskim procesima. Kod takvog umetanja dolazi do kompresije medulle oblongata s razvojem vitalnih poremećaja koji dovode do smrti.

Istisnina pod procesom polumjeseca javlja se češće s lokalizacijom patološkog procesa u frontalnom i parijetalnom režnju, a rjeđe s lezijama temporalnog režnja. Off-mozak procesi rijetko daju ovu vrstu pristranosti. Uglavnom je zahvaćena cingularna girusa.

Treba imati na umu da su kombinacije hernijskih izbočina češće. U slučaju intrakranijalnih hematoma, vremensko-tentorijska povreda može se kombinirati s pomakom pod srpom i dislociranjem tonzila cerebelara u okcipitalno-vratni duralni lijevak.

Klinička slika DS-a posljedica je znakova sekundarne lezije trupa na različitim razinama u odnosu na pozadinu cerebralnih i žarišnih hemisfernih ili cerebelarnih simptoma.

Temporo-tentorijalno umetanje klinički se manifestira sljedećim kompleksom sindroma: na osnovi duboke depresije svijesti, ubrzanog disanja, tahikardije, hipertermije, hiperemije kože, razvija se rigidnost rigidnosti, hormonske konvulzije, bilateralna piramidalna insuficijencija. Najkarakterističniji su okulomotorni poremećaji u obliku ugnjetavanja fotoreakcije, horizontalno, vertikalno, rotacijski nistagmus, simptom Hertwig-Magendie, divergentan strabizam vertikalno.

Premještanje, zatim umetanje cerebralnih tonzila u okcipitalni vrat duralnog lijevka, popraćeno je razvojem bulbarnih poremećaja koji se često kombiniraju s fokalnim neurološkim simptomima (obično cerebelarnim). U tom kontekstu, respiratorna insuficijencija se javlja prema tipu Cheyne - Stokes, Biota, do zaustavljanja. Postoji tahikardija, perzistentna arterijska hipotenzija s kasnijim zastojom srca.

Pomicanje područja zahvaćene hemisfere ispod srpova velikog mozga u prvim fazama prati razvoj psihomotorne agitacije, mentalnih poremećaja, halucinacijsko-delusionalnog sindroma. Kako se ova vrsta dislokacije povećava, mentalne funkcije su inhibirane. Adinamija i akinezija postupno se povećavaju. Svijest se postupno sprječava od pospanosti do sopora, te u fazi duboke dekompenzacije u komu.

Može li praktičar klinički razlikovati vrstu dislokacije? Ta mogućnost nije uvijek dostupna. Kod teške TBI, dislokacijski sindrom se može razviti tako brzo da smrt nastupi u prvim satima nakon ozljede. Međutim, treba imati na umu da se subakutni intrakranijalni hematomi mogu razviti nakon 7-12 dana. nakon ozljede.

Liječnik se treba pridržavati nekoliko pravila:

1. Dislokacija mozga tijekom kompresije intrakranijalnim hematomom ne može se eliminirati bez kirurške intervencije. Stoga, najbrža moguća detekcija faktora kompresije kao temeljni uzrok razvoja DS-a i njegova eliminacija povećava šanse za spašavanje života žrtve.

2. Prisutnost znakova dislokacije u bolesnika s znakovima TBI je apsolutna kontraindikacija za izvođenje lumbalnog punktiranja ekstrakcijom cerebrospinalne tekućine!

3. Lumbalna punkcija može se izvesti samo u svrhu reclinacije. Da bi se to postiglo, endolimumbalno se daje 50-100 ml fiziološke otopine soli (u bidistiliranoj vodi).

4. Reclinacija kao neovisna metoda dopiranja daje kratkotrajni učinak kod najboljeg slugu (stabilizacija disanja i kardiovaskularne aktivnosti) i treba ga koristiti samo u kombinaciji s operativnim uklanjanjem faktora kompresije mozga.

Prevencija razvoja DS je najbrža intervencija kojom se eliminira dijagnoza moždane kompresije. S razvojem DS, kirurška intervencija je usmjerena na osiguravanje vanjske i unutarnje dekompresije.

Traumatska ozljeda mozga

Traumatska ozljeda mozga - oštećenje kostiju lubanje i / ili mekih tkiva (meninge, moždano tkivo, živci, krvne žile). Po naravi ozljede postoje zatvorene i otvorene traume glave, koje prodiru i ne prodiru, kao i potres mozga ili kontuzija mozga. Klinička slika traumatske ozljede mozga ovisi o njezinoj prirodi i ozbiljnosti. Glavni simptomi su glavobolja, vrtoglavica, mučnina i povraćanje, gubitak svijesti, oštećenje pamćenja. Kontuzija mozga i intracerebralni hematom popraćeni su fokalnim simptomima. Dijagnoza traumatskih ozljeda mozga uključuje anamnestičke podatke, neurološki pregled, radiografiju lubanje, CT ili MRI mozga.

Traumatska ozljeda mozga

Traumatska ozljeda mozga - oštećenje kostiju lubanje i / ili mekih tkiva (meninge, moždano tkivo, živci, krvne žile). Klasifikacija TBI temelji se na biomehanici, vrsti, vrsti, prirodi, obliku, težini ozljeda, kliničkoj fazi, razdoblju liječenja i ishodu ozljede.

Biomehanika razlikuje sljedeće tipove TBI:

  • šok-šok (udarni val se širi od mjesta udara i prolazi kroz mozak do suprotne strane s naglim padom tlaka);
  • ubrzanje-usporavanje (kretanje i okretanje velikih polutki u odnosu na više fiksno moždano deblo);
  • kombinirani (istodobni učinci oba mehanizma).

Po vrsti štete:

  • žarišna (karakterizirana lokalnim makrostrukturnim oštećenjem medularne tvari s iznimkom područja uništenja, malih i velikih fokalnih krvarenja u području udarnih, protivodudnih i udarnih valova);
  • difuzna (napetost i distribucija primarnih i sekundarnih aksonalnih ruptura u sjemenskom ovalu, corpus callosum, subkortikalne formacije, moždano deblo);
  • kombinirani (kombinacija žarišnog i difuznog oštećenja mozga).

O nastanku lezije:

  • primarne lezije: fokalne modrice i lomljenje mozga, difuzno oštećenje aksona, primarne intrakranijalne hematome, rupture trupa, višestruka intracerebralna krvarenja;
  • sekundarne lezije:
  1. zbog sekundarnih intrakranijskih čimbenika (odgođeni hematomi, poremećaji cerebrospinalne tekućine i hemocirculacije zbog intraventrikularnog ili subarahnoidnog krvarenja, edem mozga, hiperemija, itd.);
  2. zbog sekundarnih ekstrakranijskih čimbenika (arterijska hipertenzija, hiperkapnija, hipoksemija, anemija, itd.)

TBI se prema vrsti svrstavaju u: zatvorena - oštećenja koja ne narušavaju integritet kože glave; frakture kosti svoda lubanje bez oštećenja susjednog mekog tkiva ili frakture baze lubanje s razvijenom alkoholom i krvarenjem (iz uha ili nosa); otvoreni neprekidni TBI - bez oštećenja moždanog tkiva i otvorenog probojnog TBI - s oštećenjem dura mater. Osim toga, izolirani su (odsutnost bilo kakvih ekstrakranijalnih ozljeda), kombinirani (ekstrakranijalne ozljede kao posljedica mehaničke energije) i kombinirani (istovremena izloženost različitim energijama: mehanička i toplinska / zračenja / kemijska) ozljeda mozga.

Po težini TBI je podijeljen na 3 stupnja: svjetlo, umjereno i ozbiljno. Kod korelacije ove rubrikacije s ljestvicom Glasa u komi, procjenjuje se da je lakša traumatska ozljeda mozga 13-15, umjerena težina - 9-12, teška - 8 bodova ili manje. Blaga traumatska ozljeda mozga odgovara blagom potresu mozga i kontuziji mozga, umjerena do umjerena kontuzija mozga, teška do teška kontuzija mozga, difuzno oštećenje aksona i akutna kompresija mozga.

Mehanizam nastanka TBI je primaran (bilo koja cerebralna ili ekstracerebralna katastrofa ne prethodi utjecaju traumatske mehaničke energije) i sekundarna (cerebralna ili ekstracerebralna katastrofa prethodi utjecaju traumatske mehaničke energije na mozak). TBI kod istog pacijenta može se pojaviti prvi put ili više puta (dva puta, tri puta).

Razlikuju se sljedeći klinički oblici TBI: potres mozga, blaga kontuzija mozga, umjerena kontuzija mozga, teška kontuzija mozga, difuzno oštećenje aksona, kompresija mozga. Tijek svakog od njih podijeljen je u tri osnovna razdoblja: akutni, srednji i udaljeni. Vremenska dužina razdoblja traumatske ozljede mozga varira ovisno o kliničkom obliku TBI: akutni - 2-10 tjedana, srednji - 2-6 mjeseci, udaljen s kliničkim oporavkom - do 2 godine.

Potres mozga

Najčešća ozljeda među mogućim kraniocerebralnim (do 80% svih TBI).

Klinička slika

Depresija svijesti (do razine sopora) s potresom mozga može trajati od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, ali može biti potpuno odsutna. Za kratko vrijeme razvija se retrogradna, kongradna i antegradska amnezija. Odmah nakon traumatske ozljede mozga dolazi do jednog povraćanja, disanje postaje brže, ali ubrzo dolazi do normalnog stanja. Krvni tlak se također vraća u normalu, osim u slučajevima kada se povijest pogoršava hipertenzijom. Tjelesna temperatura tijekom potresa mozga ostaje normalna. Kada žrtva obnovi svijest, postoje pritužbe na vrtoglavicu, glavobolju, opću slabost, hladan znoj, crvenilo, zujanje u ušima. Neurološki status u ovoj fazi karakterizira blaga asimetrija refleksa kože i tetiva, mali horizontalni nistagmus u ekstremnoj abdukciji očiju, blagi meningealni simptomi koji nestaju tijekom prvog tjedna. S potresom mozga kao posljedicom traumatske ozljede mozga nakon 1,5 do 2 tjedna, uočava se poboljšanje općeg stanja pacijenta. Možda očuvanje nekih asteničkih pojava.

Dijagnoza

Prepoznavanje potresa mozga nije jednostavan zadatak za neurologa ili traumatologa, budući da su glavni kriteriji za dijagnosticiranje komponente subjektivnih simptoma u nedostatku objektivnih podataka. Morate biti upoznati s okolnostima ozljede, koristeći informacije dostupne svjedocima incidenta. Od velike važnosti je pregled otoneurologa, s kojim se utvrđuje prisutnost simptoma iritacije vestibularnog analizatora u nedostatku znakova prolapsa. Zbog blage semiotike potresa mozga i mogućnosti pojave takve slike kao rezultat jedne od mnogih pretraumatskih patologija, dinamika kliničkih simptoma je od posebne važnosti u dijagnozi. Razlog za dijagnozu "potresa mozga" je nestanak takvih simptoma nakon 3-6 dana nakon primitka traumatske ozljede mozga. S potresom mozga nema fraktura kostiju lubanje. Sastav tekućine i njegov tlak ostaju normalni. CT mozga ne detektira intrakranijske prostore.

liječenje

Ako se žrtva s kraniocerebralnom ozljedom počela osjećati, prije svega treba mu dati udoban horizontalni položaj, glavu treba lagano podići. Ozlijeđenoj osobi s ozljedom mozga koja je bez svijesti mora se dati tzv. Položaj "štednje" - stavite ga na desnu stranu, lice treba okrenuti prema tlu, saviti lijevu ruku i nogu pod pravim kutom u zglobovima koljena i koljena (ako se isključe frakture kralježnice i ekstremiteta). Ova situacija pridonosi slobodnom prolasku zraka u pluća, sprječavajući pad jezika, povraćanje, slinu i krv u respiratornom traktu. Ako krvare rane na glavi, nanesite aseptični zavoj.

Sve žrtve traumatske ozljede mozga nužno se prevoze u bolnicu, gdje se, nakon potvrde dijagnoze, posteljina odmara uspostavlja za razdoblje koje ovisi o kliničkim značajkama tijeka bolesti. Izostanak znakova fokalnih lezija mozga na CT i MRI mozga, kao i stanje pacijenta, koji omogućava da se suzdrže od aktivnog liječenja, omogućuju rješavanje problema u korist odvođenja pacijenta na ambulantno liječenje.

S potresom mozga ne primjenjujte pretjerano aktivan lijek. Njegovi glavni ciljevi su normalizacija funkcionalnog stanja mozga, ublažavanje glavobolje, normalizacija sna. Za to, analgetici, sedativi (u pravilu se koriste tablete).

Kontuzija mozga

Blaga kontuzija mozga otkrivena je u 10-15% žrtava s traumatskim ozljedama mozga. Umjerena modrica se dijagnosticira u 8-10% žrtava, teška modrica - u 5-7% žrtava.

Klinička slika

Blaga ozljeda mozga karakterizirana je gubitkom svijesti nakon ozljede do nekoliko desetaka minuta. Nakon vraćanja svijesti javljaju se pritužbe na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu. Obratite pozornost na retrogradnu, kontradoy, anterogradnu amneziju. Povraćanje je moguće, ponekad s ponavljanjem. Obično su očuvane vitalne funkcije. Postoji umjerena tahikardija ili bradikardija, ponekad povišenje krvnog tlaka. Tjelesna temperatura i disanje bez značajnih odstupanja. Blagi neurološki simptomi nazaduju nakon 2-3 tjedna.

Gubitak svijesti u slučaju umjerene ozljede mozga može trajati od 10-30 minuta do 5-7 sati. Jako izražena retrogradna, kongradnaja i anterogradna amnezija. Moguće su ponovljeno povraćanje i jaka glavobolja. Neke vitalne funkcije su smanjene. Određeni su bradikardija ili tahikardija, povećanje krvnog tlaka, tahipneja bez respiratornog zatajenja, povećanje tjelesne temperature do subfebrila. Možda manifestacija znakova ljuske, kao i simptomi stabljike: bilateralni piramidalni znakovi, nistagmus, disocijacija meningealnih simptoma duž tjelesne osi. Izraženi fokalni znakovi: okulomotorni i zenični poremećaji, pareza udova, poremećaji govora i osjetljivost. Oni nazaduju nakon 4-5 tjedana.

Teška ozljeda mozga popraćena je gubitkom svijesti od nekoliko sati do 1-2 tjedna. Često se kombinira s lomovima kostiju baze i kalvarija, obilnom subarahnoidnom krvarenju. Primijećeni su poremećaji vitalnih funkcija: kršenje respiratornog ritma, naglo povećan (ponekad nizak) tlak, tahija ili bradiaritmija. Moguće blokiranje dišnog puta, intenzivna hipertermija. Žarišni simptomi lezije hemisfera često su maskirani simptomatologijom stabljike koja dolazi u prvi plan (nistagmus, pareza pogleda, disfagija, ptoza, midrijaza, rigidnost oboljenja, promjena refleksa tetiva, pojava patoloških refleksa stopala). Mogu se odrediti simptomi usmenog automatizma, pareza, žarišnih ili generaliziranih epifrizusa. Vraćanje izgubljenih funkcija je teško. U većini slučajeva očuvana su bruto ostatna motorna oštećenja i mentalni poremećaji.

Dijagnoza

Metoda izbora u dijagnozi kontuzije mozga je CT mozga. Na CT-u se određuje ograničena zona smanjene gustoće, mogući su prijelomi kostiju lubanje, te subarahnoidno krvarenje. U slučaju oštećenja mozga umjerene težine na CT ili spiralnom CT u većini slučajeva, otkrivaju se fokalne promjene (nenastanjena područja niske gustoće s malim površinama povećane gustoće).

U slučaju teške kontuzije na CT, određuju se zone neujednačenog povećanja gustoće (izmjena sekcija povećane i smanjene gustoće). Perifokalna oteklina mozga je jako izražena. Formiran je hipo-intenzivan put u području najbližeg dijela lateralne klijetke. Kroz njega se izbacuje tekućina iz produkata raspada krvi i moždanog tkiva.

Difuzno oštećenje mozga

Za difuzno aksonalno oštećenje mozga, tipično dugotrajnu komu nakon traumatske ozljede mozga, kao i izražene simptome debla. Koma je praćena simetričnom ili asimetričnom degradacijom ili deortikacijom, spontanom i lako izazvanom iritacijom (na primjer, bolom). Promjene u tonusu mišića vrlo su varijabilne (hormonska ili difuzna hipotenzija). Tipične manifestacije piramidalno-ekstrapiramidalne pareze udova, uključujući asimetričnu tetraparesu. Osim poremećaja grubog ritma i brzine disanja, manifestiraju se i autonomni poremećaji: povišena tjelesna temperatura i krvni tlak, hiperhidroza, itd. Karakteristično obilježje kliničkog tijeka difuznog aksonalnog oštećenja mozga je transformacija stanja pacijenta iz produljene kome u prolazno vegetativno stanje. Pojava takvog stanja naznačena je spontanim otvaranjem očiju (bez znakova praćenja i fiksiranja pogleda).

Dijagnoza

CT sken difuznog aksonskog oštećenja mozga karakterizira povećanje volumena mozga, što rezultira lateralnim i III ventrikulama, subarahnoidnim konveksitalnim prostorom, kao i cisternama baze mozga pod pritiskom. Često se otkriva prisutnost malih žarišnih krvarenja u bijeloj tvari hemisfera mozga, corpus callosum, subkortikalne i matične strukture.

Kompresija mozga

Udarac mozga razvija se u više od 55% slučajeva traumatskih ozljeda mozga. Najčešći uzrok kompresije mozga postaje intrakranijalni hematom (intracerebralni, epi- ili subduralni). Opasnost za život žrtve je ubrzani porast žarišta, stabljike i cerebralnih simptoma. Prisutnost i trajanje tzv. "Svjetlosni jaz" - otkriven ili izbrisan - ovisi o ozbiljnosti stanja žrtve.

Dijagnoza

Kod CT skeniranja definirana je bikonveksna, rjeđe ravna-konveksna, ograničena površina povećane gustoće, koja je susjedna svodu lubanje i lokalizirana unutar jednog ili dva režnja. Međutim, ako postoji nekoliko izvora krvarenja, zona povećane gustoće može biti znatne veličine i imati oblik srpa.

Liječenje traumatske ozljede mozga

Nakon prijema u jedinicu intenzivne njege bolesnika s traumatskom ozljedom mozga, potrebno je poduzeti sljedeće mjere:

  • Ispituje se tijelo žrtve, pri čemu se otkrivaju ili isključuju abrazije, modrice, deformacije zglobova, promjene u obliku trbuha i prsnog koša, krvi i / ili likerrhea iz ušiju i nosa, krvarenje iz rektuma i / ili uretre, osebujni dah usta.
  • Sveobuhvatni rendgenski pregled: lubanja u 2 projekcije, vratne, prsne i lumbalne kralježnice, prsa, kosti zdjelice, gornji i donji udovi.
  • Ultrazvuk prsnog koša, ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealni prostor.
  • Laboratorijske studije: opća klinička analiza krvi i urina, biokemijska analiza krvi (kreatinin, urea, bilirubin itd.), Šećer u krvi, elektroliti. Te laboratorijske pretrage treba provoditi u budućnosti, svakodnevno.
  • EKG (tri standardna i šest prsa na prsima).
  • Proučavanje sadržaja mokraće i alkohola u krvi. Ako je potrebno, konzultirajte toksikologa.
  • Konzultacije neurokirurga, kirurga, traumatologa.

Obvezna metoda pregleda žrtava s traumatskim ozljedama mozga je kompjutorska tomografija. Relativne kontraindikacije za njegovu provedbu mogu biti hemoragijski ili traumatski šok, kao i nestabilna hemodinamika. Pomoću CT-a utvrđuje se patološki fokus i njegov položaj, broj i volumen hiper i hiposenzitivnih zona, položaj i stupanj pomaka medijanskih struktura mozga, stanje i opseg oštećenja mozga i lubanje. Ako se sumnja na meningitis, pokazana je lumbalna punkcija i dinamička studija cerebrospinalne tekućine koja kontrolira promjene u upalnoj prirodi njegovog sastava.

Neurološki pregled bolesnika s ozljedom mozga treba provoditi svaka 4 sata. Da bi se odredio stupanj oštećenja svijesti, koristi se ljestvica koma u Glasgowu (stanje govora, reakcija na bol i sposobnost otvaranja / zatvaranja očiju). Osim toga, oni određuju razinu žarišnih, okulomotornih, pupilarnih i bulbarnih poremećaja.

Intubacija traheje se pokazuje žrtvi s povredom svijesti od 8 bodova ili manje na skali u Glasgowu, zbog čega se održava normalna oksigenacija. Depresija svijesti do razine sopora ili kome - indikacija za pomoćnu ili kontroliranu mehaničku ventilaciju (najmanje 50% kisika). Pomaže održavanju optimalne cerebralne oksigenacije. Bolesnici s teškim traumatskim ozljedama mozga (hematomi otkriveni na CT, edem mozga, itd.) Zahtijevaju praćenje intrakranijalnog tlaka, koji se mora održavati ispod 20 mmHg. Da biste to učinili, propisati manitol, hiperventilacija, ponekad - barbiturate. Za prevenciju septičkih komplikacija koristi se eskalacija ili deeskalacija antibiotske terapije. Za liječenje posttraumatskog meningitisa koriste se suvremeni antimikrobni lijekovi koji su dopušteni za endolikumalnu primjenu (vankomicin).

Pacijenti s hranom započinju najkasnije 3 tri dana nakon TBI. Njegov volumen povećava se postupno i na kraju prvog tjedna, koji je prošao od dana primanja kraniocerebralne ozljede, treba osigurati 100% kalorijsku potrebu pacijenta. Metoda hranjenja može biti enteralna ili parenteralna. Antiepileptici s minimalnom titracijom doze (levetiracetam, valproat) propisuju se za ublažavanje epileptičkih napadaja.

Pokazatelj za operaciju je epiduralni hematom s volumenom većim od 30 cm3. Dokazano je da je metoda koja osigurava najpotpuniju evakuaciju hematoma transkranijalno uklanjanje. Hirurško liječenje također podliježe akutnom subduralnom hematomu debljine preko 10 mm. Pacijenti u komi uklanjaju akutni subduralni hematom pomoću kraniotomije, čuvajući ili uklanjajući kožni preklop. Epiduralni hematomi s volumenom većim od 25 cm3 također podliježu obveznom kirurškom liječenju.

Prognoza traumatske ozljede mozga

Potres mozga je pretežno reverzibilni klinički oblik traumatske ozljede mozga. Dakle, u više od 90% slučajeva potresa mozga, ishod bolesti je oporavak žrtve s punim vraćanjem radne sposobnosti. Kod nekih bolesnika, nakon akutnog perioda potresa mozga, zabilježena je jedna ili druge manifestacije postkomotivnog sindroma: oštećenje kognitivnih funkcija, raspoloženje, fizičko stanje i ponašanje. Nakon 5 do 12 mjeseci nakon traumatske ozljede mozga, ti simptomi nestaju ili su znatno ublaženi.

Prognostička procjena kod teške traumatske ozljede mozga provodi se pomoću skale Glasgowskog ishoda. Smanjenje ukupnog broja bodova na skali u Glasgowu povećava vjerojatnost nepovoljnog ishoda bolesti. Analizirajući prognostički značaj dobnog faktora, možemo zaključiti da on ima značajan učinak i na invalidnost i na smrtnost. Kombinacija hipoksije i hipertenzije nepovoljan je prognostički čimbenik.

Neurologija Traumatska ozljeda mozga

Prijavite se za besplatni sastanak *

Broj telefona koji ste ostavili:

Traumatska ozljeda mozga (TBI) jedna je od najčešćih vrsta oštećenja i čini do 50% svih vrsta ozljeda, a posljednjih desetljeća karakterizira i tendencija rasta udjela ozljeda mozga i njihova težina. Dakle, TBI sve više postaje multidisciplinarni problem čija je važnost u porastu kod neurokirurga, neurologa, psihijatara, traumatologa, radiologa itd. U isto vrijeme, nedavna zapažanja pokazuju nedostatak kvalitete, neusklađenost s kontinuitetom konzervativne terapije.

Postoji nekoliko glavnih tipova međusobno povezanih patoloških procesa:

1) izravno oštećenje tvari u mozgu u vrijeme ozljede;

2) kršenje moždane cirkulacije;

3) kršenje dinamike likera;

4) povrede neurodinamičkih procesa;

5) formiranje adhezivnih procesa ožiljaka;

6) procesi autoneurosenzitizacije.

Osnova patoanatomske slike izoliranog oštećenja mozga je primarna traumatska distrofija i nekroza; poremećaji cirkulacije i organizacija defekta tkiva. Potres mozga karakterizira kompleks međusobno povezanih destruktivnih, reaktivnih i kompenzacijskih-adaptivnih procesa koji se odvijaju na ultrastrukturnom nivou u sinaptičkim aparatima, neuronima, stanicama.

Kontuzija mozga je oštećenje koje karakterizira prisutnost makroskopski vidljivih žarišta razaranja i krvarenja u supstanciji mozga i njenih membrana, u nekim slučajevima s oštećenjem kosti svoda, bazom lubanje. Izravna oštećenja u kraniocerebralnoj traumi hipotalamično-hipofiznih, matičnih struktura i njihovih neurotransmiterskih sustava uzrokuju posebnost odgovora na stres. Poremećaj metabolizma neurotransmitera najvažnija je značajka patogeneze TBI. Visoko osjetljiva na mehanička opterećenja je cerebralna cirkulacija.

Glavne promjene koje se razvijaju u vaskularnom sustavu izražene su spazmom ili ekspanzijom krvnih žila, kao i povećanom propusnošću krvnih žila. Drugi patogenetski mehanizam stvaranja učinaka TBI, kršenje likvrodinamike, izravno je povezan s vaskularnim čimbenikom. Promjene u produkciji cerebrospinalne tekućine i njezine resorpcije kao rezultat TBI povezane su s oštećenjem endotela koroidnog ventrikularnog pleksusa, sekundarnim poremećajima mikrovaskulature mozga, fibrozom meninge, te u nekim slučajevima likorejom. Ovi poremećaji dovode do razvoja hipertenzije cerebrospinalne tekućine, rjeđe - hipotenzije.

Kada TBI u patogenezi morfoloških poremećaja, hipoksični i dismetabolički poremećaji igraju značajnu ulogu zajedno s izravnim oštećenjem živčanih elemenata. TBI, osobito težak, uzrokuje respiratorne i cirkulacijske poremećaje, što pogoršava postojeće discirkulacijske cerebralne poremećaje i, u kombinaciji, dovodi do izraženije hipoksije mozga.

Trenutno (Likhterman LB, 1990) postoje tri osnovna razdoblja tijekom traumatske bolesti mozga: akutni, srednji, udaljeni.

Akutno razdoblje određeno je interakcijom traumatskog supstrata, reakcijama oštećenja i obrambenim reakcijama, te je razdoblje od trenutka oštećenja mehaničke energije do stabilizacije poremećenih moždanih i tjelesnih funkcija ili smrti ozlijeđenih na određenoj razini. Njegova duljina je od 2 do 10 tjedana, ovisno o kliničkom obliku TBI.

Srednje se razdoblje odlikuje resorpcijom i organizacijom oštećenih područja, te uvođenjem kompenzacijskih-adaptivnih procesa do potpune ili djelomične obnove ili održive kompenzacije poremećenih funkcija. Duljina srednjeg razdoblja s ne-teškom ozljedom glave - do 6 mjeseci, s teškom - do godinu dana.

Dugoročno razdoblje je dovršavanje ili suživot degenerativnih i reparativnih procesa. Duljina razdoblja u slučaju kliničkog oporavka je do 2–3 godine, s progresivnim tijekom nije ograničena.

Klasifikacija traumatske ozljede mozga

Sve vrste ozljeda glave mogu se podijeliti na zatvorene ozljede mozga (ZTM), otvorene i prodorne. Zatvorena TBI je mehaničko oštećenje lubanje i mozga, što rezultira brojnim patološkim procesima koji određuju ozbiljnost kliničkih manifestacija ozljede. Za otvaranje ozljede glave treba pripisati oštećenje lubanje i mozga, u kojem postoje rane na sluznici lubanje (oštećenje svih slojeva kože); probojna šteta uključuje kršenje integriteta dura mater.

Klasifikacija traumatske ozljede mozga (Gaidar B.V. i sur., 1996):

  • potres mozga;
  • kontuzija mozga: lagana, umjerena, teška ozbiljnost;
  • kompresija mozga na pozadini kontuzije i bez kontuzije: hematom - akutni, subakutni, kronični (epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni); hydroma; fragmenti kostiju; edem koji bubri; pneumocephalus.

Vrlo je važno utvrditi:

  • stanje intratekalnih prostora: subarahnoidno krvarenje; tlak likvora - normotenzija, hipotenzija, hipertenzija; upalne promjene;
  • stanje lubanje: bez oštećenja kostiju; pogled i mjesto loma;
  • stanje pokrova lubanje: ogrebotine; modrica;
  • srodne ozljede i bolesti: opijenost (alkohol, droge, itd., stupanj).

Također je potrebno klasificirati TBI prema težini stanja žrtve, čija procjena uključuje proučavanje najmanje tri komponente:

1) stanje svijesti;

2) stanje vitalnih funkcija;

3) stanje fokalnih neuroloških funkcija.

Postoji pet stupnjeva bolesnika s TBI

Zadovoljavajuće stanje. kriteriji:

1) jasna svijest;

2) nepostojanje povreda vitalnih funkcija;

3) odsustvo sekundarnih (dislokacija) neuroloških simptoma; odsutnost ili blaga jačina primarnih žarišnih simptoma.

Ne postoji opasnost za život (uz odgovarajuće liječenje); Prognoza za rehabilitaciju je obično dobra.

Stanje umjerene težine. kriteriji:

1) stanje svijesti - jasno ili umjereno omamljivanje;

2) vitalne funkcije nisu narušene (moguća je samo bradikardija);

3) žarišni simptomi - mogu se izraziti ti ili drugi hemisferični i kraniobazalni simptomi, koji su češće selektivni.

Prijetnja životu (uz odgovarajuće liječenje) je zanemariva. Prognoza za rehabilitaciju je često povoljna.

Teško stanje. kriteriji:

1) stanje svijesti - duboko omamljivanje ili stupor;

2) oštećene su vitalne funkcije, uglavnom umjereno za 1-2 pokazatelja;

3) žarišni simptomi:

a) stabljika - izražena umjereno (anizokorija, smanjenje zeničnih reakcija, ograničenje pogleda prema gore, homolateralna piramidalna insuficijencija, disocijacija meningealnih simptoma duž tjelesne osi, itd.);

b) hemisferične i kraniobazalne - jasno su izražene u obliku iritacijskih simptoma (epileptički napadi) i gubitka (motorički poremećaji mogu doseći stupanj plegije).

Opasnost za život je značajna, uvelike ovisi o trajanju ozbiljnog stanja. Prognoza za rehabilitaciju je ponekad nepovoljna.

Izuzetno ozbiljno stanje. kriteriji:

1) stanje svijesti - koma;

2) vitalne funkcije - grube povrede na nekoliko načina;

3) žarišni simptomi:

a) stabljika - izražena grubo (pogled na plegiju prema gore, gruba anizokorija, divergencija očiju duž vertikalne ili horizontalne osi, naglo slabljenje reakcije zjenice na svjetlo, bilateralni patološki znakovi, hormononij, itd.);

b) hemisferna i kraniobazalna - izražena oštro.

Maksimalna prijetnja životu uvelike ovisi o trajanju iznimno teškog stanja. Prognoza za rehabilitaciju je često loša.

Stanje terminala kriteriji:

1) stanje svijesti - terminalna koma;

2) vitalne funkcije - kritični poremećaji;

3) žarišni simptomi:

a) stabljika - bilateralni fiksni midriasis, nedostatak zeničnih i rožničnih refleksa;

b) hemisferna i kraniobazalna - blokirana cerebralnim i stenskim poremećajima.

Preživljavanje je obično nemoguće.

Klinička slika akutne traumatske ozljede mozga

Potres mozga. Klinički predstavlja jedan funkcionalno reverzibilni oblik (bez razdvajanja u stupnjeve). Kada se dogodi potres mozga, javljaju se brojni moždani poremećaji: gubitak svijesti ili, u blagim slučajevima, kratak zamračenje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Nakon toga, zapanjeno stanje je sačuvano s nedovoljnom orijentacijom u vremenu, mjestu i okolnostima, opskurnoj percepciji okoline i tijesnoj svijesti. Često se nađe retrogradna amnezija - gubitak pamćenja na događaje koji su prethodili ozljedi, rjeđe anterogradna amnezija - gubitak pamćenja na događaje nakon ozljede. Manje uobičajena govorna i motorička stimulacija.

Bolesnici se žale na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu. Objektivni znak je povraćanje. Neurološki pregled obično otkriva manje raštrkane simptome: simptome oralnog automatizma (proboscis, nazolabijalni, palmarni i mentalni); neravnomjerni refleksi tetive i kože (u pravilu smanjenje abdominalnih refleksa, uočava se njihova brza iscrpljenost); umjereni ili nestalni piramidalni patološki znakovi (Rossolimo, Zhukovsky simptomi, rjeđe - Babinsky).

Često se jasno manifestiraju simptomi cerebelara: nistagmus, mišićna hipotonija, namjerni tremor, nestabilnost u Rombergovom položaju. Karakteristično obilježje potresa mozga je brza regresija simptoma, u većini slučajeva, svi organski znakovi prolaze unutar 3 dana. Različiti vegetativni i prije svega vaskularni poremećaji su uporniji u lakšim potresima i lakim ozljedama. To uključuje fluktuacije krvnog tlaka, tahikardiju, akrocijanozu ekstremiteta, difuzni uporni dermografizam, hiperhidrozu šaka, stopala i pazuha.

Kontuzija mozga (UGM) karakterizirana je fokalnim makrostrukturnim oštećenjem moždane tvari različitih stupnjeva (krvarenje, razaranje), kao i subarahnoidnim krvarenjima, prijelomima baze svoda i lubanje.

Povreda mozga blage ozbiljnosti klinički je karakterizirana kratkotrajnom nesvjesnošću nakon ozljede do nekoliko desetaka minuta. Na njegov oporavak karakteristične su primjedbe na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu itd. Retro-, kon- anterogradna amnezija, povraćanje, a ponekad i ponavljanje. Vitalne funkcije obično bez izraženog oštećenja. Može doći do blage tahikardije, ponekad arterijske hipertenzije. Neurološki simptomi su obično blagi (nistagmus, lagana anizokorija, znakovi piramidalne insuficijencije, meningealni simptomi, itd.), Uglavnom regresirajući 2, 3 tjedna nakon TBI. Kod blagog UGM-a, za razliku od potresa mozga, mogući su prijelomi kostiju lubanje i subarahnoidno krvarenje.

Kontuzija mozga umjerene ozbiljnosti klinički je karakterizirana gašenjem svijesti nakon ozljede koja traje do nekoliko desetaka minuta ili čak sati. Izražena kon-, retro-, anterogradna amnezija. Glavobolja, često teška. Može doći do ponovljenog povraćanja. Postoje mentalni poremećaji. Mogući prolazni poremećaji vitalnih funkcija: bradikardija ili tahikardija, povišeni krvni tlak; tahipneja bez poremećaja respiratornog ritma i prohodnosti traheobronhijalnog stabla; subfebrilno stanje. Često su izraženi meningealni simptomi. Primijećeni su i simptomi stabljike: nistagmus, disocijacija meningealnih simptoma, tonus mišića i tetive refleksi duž tjelesne osi, bilateralni patološki znakovi itd. Fokalni simptomi su jasno očigledni, određeni lokalizacijom kontuzije mozga: zjenični i okulomotorni poremećaji, pareza udova, poremećaji zjenica i okulomotora, pareza uda, poremećaji osjetljivosti i sl. Organski simptomi postupno nestaju unutar 2-5 tjedana, ali se simptomi pojedinca mogu pojaviti dugo vremena. Često postoje frakture kostiju svoda i baze lubanje, kao i značajno subarahnoidno krvarenje. U ovom slučaju, česti su bolovi u vratu.

Kontuzija mozga teške težine klinički je karakterizirana gašenjem svijesti nakon ozljede koja traje od nekoliko sati do nekoliko tjedana. Često izražena motorna uzbuđenost, postoje ozbiljne prijeteće povrede vitalnih funkcija. U kliničkoj slici teškog UGM-a dominiraju neurološki simptomi debelog crijeva, koji u prvim satima ili danima nakon TBI preklapaju fokalne hemisferične simptome. Može se otkriti pareza ekstremiteta (do paralize), subkortikalni poremećaji tonusa mišića, refleksi oralnog automatizma, itd. Opaženi su generalizirani ili fokalni epileptički napadaji. Žarišni simptomi polako opadaju; grubi reziduali su česti, prvenstveno iz motornih i mentalnih sfera. UGM ozbiljno je često praćen lomovima luka i baze lubanje, kao i masivnim subarahnoidnim krvarenjem.

Nesumnjiv znak prijeloma baze lubanje je tekućina za nos ili uho. Pozitivan simptom je mrlja na platnu od gaze: kap krvi krvave cerebrospinalne tekućine formira crvenu točku u sredini sa žućkastim aureolom na periferiji.

Sumnja na prijelom prednje kranijalne jame nastaje kada se pojavi usporena pojava periorbitalnih hematoma (simptom naočala). Na prijelazu piramide temporalne kosti često se opaža simptom bitke (hematom u području mastoidnog procesa).

Kompresija mozga je progresivni patološki proces u kranijalnoj šupljini, koji je posljedica ozljede i uzrokuje dislokaciju i oštećenje trupa s razvojem stanja opasnog po život. U TBI dolazi do kompresije mozga u 3-5% slučajeva sa ili bez pozadine UGM. Među uzrocima kompresije na prvom mjestu su intrakranijalni hematomi - epiduralni, subduralni, intracerebralni i intraventrikularni; zatim slijede depresivne frakture kostiju lubanje, žarišta lomljenja mozga, subduralni higromi, pneumocefalija.

Klinička slika kompresije mozga izražena je životno ugrožavajućim povećanjem nakon određenog vremenskog razdoblja (tzv. Svjetlosni interval) nakon ozljede ili odmah nakon cerebralnih simptoma, progresijom oslabljene svijesti; fokalne manifestacije, simptomi stabljike.

Komplikacije traumatske ozljede mozga

Povrede vitalnih funkcija - poremećaj osnovnih funkcija održavanja života (vanjsko disanje i razmjena plinova, sustavna i regionalna cirkulacija krvi). U akutnom razdoblju traumatske ozljede mozga među uzrocima akutnog respiratornog zatajenja (ARF) prevladavaju poremećaji plućne ventilacije, povezani s oštećenjem prohodnosti dišnih putova uzrokovanim nakupljanjem sekreta i povraćanja u nazofaringealnoj šupljini s kasnijom aspiracijom u dušnik i bronhije, retrakcija jezika u bolesnika s komom.

Proces dislokacije: privremeno-teritorijalno uključivanje, koje predstavlja pomicanje mediobazalnih dijelova temporalnog režnja (hipokampus) u prorez plantaže malog mozga i umetanje cerebralnih tonzila u veliki zatiljni otvor, karakterizirano kompresijom bulbarnih dijelova trupa.

Gnojno-upalne komplikacije podijeljene su na intrakranijsku (meningitis, encefalitis i apsces mozga) i ekstrakranijsku (upalu pluća). Hemoragični - intrakranijalni hematomi, moždani infarkti.

Shema pregleda ozlijeđenih s traumatskom ozljedom mozga

  • Utvrđivanje povijesti ozljede: vrijeme, okolnosti, mehanizam, kliničke manifestacije ozljeda i količina medicinske skrbi prije prijema.
  • Klinička procjena težine stanja žrtve, koja je od velike važnosti za dijagnozu, razvrstavanje i zbrinjavanje ozlijeđene pozornice. Stanje svijesti: jasno, zapanjujuće, sporedno, koma; zabilježeno je trajanje gubitka svijesti i slijed izlaza; oštećenje pamćenja antero- i retrogradne amnezije.
  • Stanje vitalnih funkcija: kardiovaskularna aktivnost - puls, krvni tlak (česta značajka u TBI - razlika u krvnom tlaku lijevog i desnog ekstremiteta), disanje - normalno, oslabljeno, gušenje.
  • Stanje kože - boja, vlaga, modrice, prisutnost oštećenja mekih tkiva: lokalizacija, tip, veličina, krvarenje, likerrhea, strana tijela.
  • Proučavanje unutarnjih organa, koštanog sustava, komorbiditeta.
  • Neurološki pregled: stanje kranijalne inervacije, refleksno-motorna sfera, prisutnost senzornih i koordinacijskih poremećaja, stanje vegetativnog živčanog sustava.
  • Shell simptomi: ukočen vrat, Kernig, Brudzinskiy simptomi.
  • Echoencephalography.
  • Radiografija lubanje u dvije projekcije, u slučaju sumnje na oštećenje stražnje lubanje - držanje stražnje poluaksijalne slike.
  • Računalna ili magnetska rezonancija lubanje i mozga.
  • Oftalmološki pregled fundusa: edem, zagušenje glave optičkog živca, krvarenje, stanje krvnih žila.
  • Lumbalna punkcija - u akutnom razdoblju pokazana je gotovo svim žrtvama TBI (osim bolesnika sa znakovima kompresije mozga) s mjerenjem CSF tlaka i eliminacijom ne više od 2-3 ml CSF-a s naknadnim laboratorijskim istraživanjima.
  • Dijagnoza odražava: prirodu i vrstu oštećenja mozga, prisutnost subarahnoidnog krvarenja, kompresiju mozga (uzrok), hipo- ili hipertenziju likvora; stanje mekih pokrova lubanje; frakture kostiju lubanje; prisutnost popratnih oštećenja, komplikacija, intoksikacija.

Organizacija i taktika konzervativnog liječenja žrtava s akutnom ozljedom glave

U pravilu, žrtve akutne ozljede glave treba uputiti u najbliži traumatološki centar ili u medicinsku ustanovu gdje se osigurava primarni liječnički pregled i hitna medicinska pomoć. Činjenica ozljede, njezina ozbiljnost i stanje žrtve moraju biti potkrijepljeni odgovarajućom medicinskom dokumentacijom.

Liječenje pacijenata, bez obzira na težinu TBI, treba provesti u bolnici u neurokirurškim, neurološkim ili traumatološkim odjelima.

Primarna zdravstvena zaštita pruža se iz hitnih razloga. Njihov volumen, intenzitet je određen težinom i tipom TBI, ozbiljnošću cerebralnog sindroma i mogućnošću pružanja kvalificirane i specijalizirane pomoći. Prije svega, poduzimaju se mjere za uklanjanje opstrukcije dišnih putova i srčane aktivnosti. Kod konvulzivnih napadaja, psihomotorne uznemirenosti, intramuskularno ili intravenski se ubrizgava 2-4 ml diazepamske otopine. Kada se znakovi kompresije mozga koriste diuretski lijekovi, uz opasnost od cerebralnog edema kombinacija loopbacks i osmodiuretiki; hitna evakuacija u najbliži neurokirurški odjel.

Za normalizaciju cerebralne i sistemske cirkulacije krvi u svim razdobljima traumatskih bolesti koriste se vazoaktivni lijekovi, u prisutnosti subarahnoidnog hemoragijskog hemostatskog i antienzimskog sredstva. Neurometabolički stimulansi imaju vodeću ulogu u liječenju bolesnika s TBI: piracetam, koji stimulira metabolizam živčanih stanica, poboljšava kortiko-subkortikalne veze i ima izravan aktivirajući učinak na integrativne funkcije mozga. Nadalje, široko se primjenjuju neuroprotektivni lijekovi.

Kako bi se povećao energetski potencijal mozga, prikazana je primjena glutaminske kiseline, etil metil hidroksipiridin sukcinata, vitamina B i C. Dehidracijska sredstva se široko koriste za ispravljanje likorodinamičkih poremećaja u bolesnika s TBI. Za prevenciju i inhibiciju razvoja adhezivnih procesa u membranama mozga i liječenje posttraumatskog leptomeningitisa i koreoependimatitisa koriste se tzv.

Trajanje liječenja određeno je dinamikom regresije patoloških simptoma, ali podrazumijeva strogi ostatak kreveta prvih 7-10 dana od trenutka ozljede. Duljina boravka u bolnici za potres mozga treba biti najmanje 10-14 dana, a za lake modrice 2-4 tjedna.

Vam Se Sviđa Kod Epilepsije