U suvremenom društvu velika se pozornost posvećuje problemima prevencije kardiovaskularnih bolesti, patoloških pojava raka, ali specifičan rast ozljeda i dalje stalno raste i skokovi i granice zaostaju u uobičajenim bolestima. U potrazi za civilizacijom i urbanizacijom, čovječanstvo gubi najbolje predstavnike - mladež, budući da je broj prometnih nesreća jednostavno priroda neke vrste epidemije 21. stoljeća. Prvo mjesto među ozljedama ima kraniocerebralna ozljeda (TBI).
Klasifikacija TBI
Traumatska ozljeda mozga klasificira se prema mnogim parametrima, ali u kliničkoj praksi nije uvijek tražena. Ovisno o vrsti oštećenja nastaju sljedeće ozljede:
- u kombinaciji (osim primjene mehaničke energije i prisutnosti ozljede glave postoje i ekstrakranijalne ozljede - abdominalna, prsna šupljina, kostur);
- u kombinaciji (ove ozljede karakterizira prisutnost nekoliko štetnih čimbenika koji djeluju istodobno, kao što su ozljede glave i opekline).
Sve neurotraume prema prirodi oštećenja podijeljene su u sljedeće skupine:
- zatvorene (ozljede koje mogu sačuvati integritet kože, a ako dođe do oštećenja, ne dosežu razinu aponeuroze);
- otvorena (oštećenje se proteže izvan aponeuroze i često se kombinira s prijelomima baze i kalvarija);
- penetrating (u ovom slučaju postoji povreda integriteta dur materije i oštećenje same tvari u mozgu koja se prodire kroz ranu).
- akutna (počinje od trenutka same povrede i traje do trenutka stabilizacije (ako pacijent preživi) neurofunkcija mozga.Taj period traje do 10 tjedana).
- srednji (u ovom razdoblju dolazi do lize, a oštećenje se restrukturira uz potpunu ili djelomičnu obnovu živčanog sustava. U slučaju neurotraume, težina je 6 mjeseci, a kod teške neurotraume do jedne godine.)
- daljinski (u tom razdoblju dolazi do završetka procesa oporavka ili stvaranja degenerativnih procesa. Trajanje ovih procesa traje nekoliko godina.)
Simptomi neurotraume
Potres mozga. Glavna značajka ove nozološke jedinice je reverzibilnost procesa i odsustvo patoloških oštećenja. Gubitak svijesti je kratak za nekoliko minuta s razvojem retrogradne amnezije. Pacijent može biti blago omamljen, emocionalno labilan, zabrinut zbog mučnine, povraćanja, glavobolje. Neurološki pregled otkriva nespecifične simptome - cerebelalnu ataksiju, inhibiciju abdominalnih refleksa, ne izražene piramidalne znakove, simptome oralnog automatizma. Međutim, proces se smatra reverzibilnim, da svi simptomi nestaju za tri dana.
Blaga kontuzija mozga. S tom patologijom mogući su prijelomi kranijalnih kostiju i traumatska krvarenja. Gubitak svijesti moguć je do pola sata. Neurološki status sličan je potresu mozga, ali su simptomi izraženiji i traju tri tjedna.
Kontuzija mozga je umjerena. Pacijent može biti bez svijesti nekoliko sati, teška amnezija. Intenzivna glavobolja, ponovljeno višestruko povraćanje, nemir ukazuju na značajno subarahnoidno krvarenje. Postoje znakovi poremećaja vitalnih funkcija: bradikardija, hipertenzija, tahipneja. U neurološkom statusu je meningealni sindrom, nistagmus, asimetrija mišićnog tonusa i tetivnih refleksa, patološki znakovi stopiranja, pareza udova, poremećaji zjeničnog i okulomotornog refleksa. Takvi organski simptomi traju mjesec dana, a oporavak može biti nepotpun.
Kontuzija mozga je teška. Nakon ozljede, pacijent se ne vraća svijesti, a ako preživi, prognoza ovisi o prirodi i opsegu oštećenja. U neurološkom statusu preovladavaju simptomi stabljike s povećanjem moždanog edema i grubim životnim opasnostima oštećenja vitalnih funkcija, čestim generaliziranim epileptičkim napadajima, koji pogoršavaju stanje pacijenta. Bez pravovremene hitne pomoći takvi pacijenti ne preživljavaju. Ako se, kao rezultat liječenja, pacijent vrati svijesti, ostaje bruto neurološki deficit u obliku paralize i pareze, mentalnih poremećaja.
Kompresija mozga. Klinika kompresije mozga može biti na pozadini mozga kontuzije, i bez njega. Vodeće mjesto pripada hematomima, zatim depresivnim prijelomima, higromima, pneumoencefaliji. Klinički se manifestira kao ozbiljna modrica, ali postoji tzv. Svjetlosni jaz - kada pacijent postane kratak, lakši, a zatim njegovo stanje naglo pogoršava. Bez pravovremene dekompresije, pacijentov život "visi u ravnoteži".
Prijelom baze lubanje. U slučaju prijeloma baze lubanje, postoji specifična klinika, budući da je, osim kontuzije mozga, krv tekla u nazofarinks, u šupljinu srednjeg uha i periorbitalnu celulozu. Stoga je nužno jasno razlikovati da periorbitalni hematomi (ono što se popularno naziva "fingal pod okom") mogu biti ne samo posljedica lokalne traume, već i značajan simptom kranijalne traume, takozvani "simptom naočala". Ista specifična klinika je prisutnost krvarenja ili likorere iz nosnih prolaza i vanjskog slušnog kanala. U prilog gore navedenom, u literaturi je opisan "simptom čajnika": povećano izbacivanje iz nosa kada je glava nagnuta prema naprijed. Usprkos činjenici da pacijent može biti svjestan i ima modrice na mekim tkivima lica, prvo treba posumnjati na traumatsku ozljedu mozga.
Dijagnoza neurotraume
Dijagnoza neurotraume u nekim slučajevima može biti teška, jer je često popraćena intoksikacijom. U ovom slučaju, teško je procijeniti prirodu kome. Poteškoće se javljaju iu diferencijalnoj dijagnozi s akutnim cerebrovaskularnim nezgodama (ONMK), osobito s pitanjem što je bilo primarno: trauma ili moždani udar. Opći znakovi dijagnoze su sljedeći:
- povijest bolesti (pod uvjetom da je pacijent svjestan);
- klinička, biokemijska analiza krvi i urina;
- test krvi na alkohol i druge toksine ako je potrebno;
- određivanje krvne grupe i Rh faktora;
- pregled neurologa, neurokirurga i srodnih stručnjaka;
- EKG;
- CT i MRI pregled;
- radiografija lubanje u dvije projekcije (ako je potrebno, i druga područja tijela).
Liječenje neurotraume
Liječenje neurotraume treba biti sveobuhvatno. Blagi stupanj TBI liječi se u jedinici traume, a teška - u jedinici intenzivne njege. Prosječni boravak u bolnici zbog potresa mozga je 7-10 dana, a ležanje u krevetu je preduvjet.
U slučaju teške ozljede, prioritetne mjere su održavanje vitalnih funkcija (disanje i cirkulacija) u žrtvi kako bi mu se spasio život. Općenito, mogu se primijetiti sljedeća načela za upravljanje ovom kategorijom pacijenata:
- restauracija dišnih putova. Apsolutno svi pacijenti koji su u komatnom stanju (prema Glasgowovom rezultatu - 8 bodova i niže) moraju biti usvojeni i preneseni u ventilator (mehanička ventilacija) kako bi se osigurala odgovarajuća oksigenacija;
- sprečavanje arterijske hipotenzije. Srednji arterijski tlak ne smije biti manji od 90 mm Hg. Infuzijska terapija se provodi s otopinama koloida i kristaloida. Ako je učinak infuzijske terapije nedovoljan, terapiji se dodaju simpatomimetici;
- borba protiv intrakranijalnog tlaka. Za smanjenje povećanog intrakranijalnog tlaka koristi se manitol, povišen položaj glave za 30 stupnjeva, uklanjanje ventrikularne cerebrospinalne tekućine, umjerena hiperventilacija. Hormoni se ne koriste za liječenje cerebralnog edema jer pogoršavaju preživljavanje u ovoj kategoriji bolesnika;
- antikonvulzivna terapija. U vezi s razvojem posttraumatske epilepsije, antikonvulzivni lijekovi su obvezni, jer konvulzije značajno pogoršavaju prognozu za oporavak kod takvih bolesnika;
- borba protiv septičkih komplikacija. U tu svrhu propisuju se antibiotici širokog spektra s kasnijom rotacijom na temelju rezultata mikrobiološke studije;
- imenovanje rane prehrane bolesnika. Prednost se daje enteralnoj prehrani, a ako je nemoguće, dodijeljena je parenteralna prehrana, koja se mora započeti najkasnije 3 dana;
- kirurško liječenje. Epiduralne hematome veće od 30 kubnih centimetara, subduralne hematome debljine više od 1 centimetra u prisutnosti pomaka medijanskih struktura, žarišta ozljede mozga više od 50 kubičnih centimetara moraju se podvrgnuti kirurškom liječenju. Konzervativno liječenje hematoma i modrica propisano je prema preporukama neurokirurga, koji dinamički prati ovu kategoriju bolesnika, a po potrebi i kirurško liječenje.
Prognoza neurotraume nije uvijek povoljna, ali pravovremena pomoć žrtvi značajno utječe na ishod bolesti.
Poglavlje II Generalizirana karakterizacija traumatske ozljede mozga, njezina klasifikacija i načela za postavljanje dijagnoze
Prvi put klasifikacijski dio traumatske ozljede mozga predložio je 1774. Petit. On je identificirao tri glavna oblika: potres mozga, kontuzija i kompresija. Na temelju ove klasifikacije, 1978. godine, Povjerenstvo za problematičnu neurokiruršku problematiku stvorilo je i odobrilo Jedinstvenu klasifikaciju traumatske ozljede mozga. Razvojem računalnih tehnologija za ispitivanje žrtava, mogućnostima neinvazivne vizualizacije patoloških intrakranijskih supstrata u prvom je redu oštećenje mozga, a ne kosti lubanje. Rezultati provedbe sektorskog znanstvenog i tehničkog programa C.09 "Ozljeda središnjeg živčanog sustava" (1986. - 1990.), razvoj Instituta za neurokirurgiju RAMS-a. NN Burdenko i Ruski istraživački neurokirurški institut. prof. A... Polenova je dopustio da klasifikaciju TBI zasniva na biomehanici, vrsti, vrsti, prirodi, obliku, težini ozljeda, kliničkoj fazi, razdoblju tečaja, kao i ishodu ozljede.
Principi dijagnoze za traumatsku ozljedu mozga
Unifikacija formulacije dijagnoze kao najkoncentriranijeg prikaza medicinske povijesti diktirana je potrebom za jasnim, konciznim prikazom svih komponenti patologije, sustavnim statističkim zapisima i epidemiološkim studijama. TBI, kao i bilo koja druga patologija, podliježe temeljnim zakonima koji uređuju konstrukciju dijagnoze prema nozološkom principu, koji sadrži etiološke, patomorfološke i funkcionalne komponente. Osnova je odobrena uniforma za cijelu državnu klasifikaciju kliničkih oblika oštećenja lubanje i mozga.
Klasifikacija traumatske ozljede mozga
Traumatsku ozljedu mozga dijele:
I. Težinom:
1. Blaga (potres mozga i blaga kontuzija mozga).
2. Umjerena jačina (kontuzija mozga umjerene težine).
3. Teška (teška kontuzija mozga i kompresija mozga).
II. Po prirodi i opasnosti od infekcije:
1. Zatvoreno (bez oštećenja mekih tkiva glave, ili postoje rane koje ne prodiru dublje od aponeuroze, prijelomi kosti svoda lubanje bez oštećenja susjednih mekih tkiva i aponeuroze).
2. Otvori (oštećenje u kojem su rane mekih tkiva glave s oštećenjem aponeuroze ili prijelom baze lubanje, praćeno krvarenjem, nazalnom i / ili ušnom likorejom).
3. Prodiranje - s oštećenjem dura mater.
4. Neprobojna - bez oštećenja dura mater.
III. Po vrsti i prirodi utjecaja na tijelo traumatskog agensa:
1. Izolirano (nema ekstrakranijalnih lezija).
2. Kombinirana (postoje i ekstrakranijalne lezije).
3. Kombinirana (mehanička ozljeda + toplina, zračenje, itd.).
IV. Prema mehanizmu pojavljivanja:
2. Sekundarna (ozljeda kao posljedica prethodne katastrofe koja je uzrokovala pad, na primjer, tijekom moždanog udara ili epiprifa).
V. Vrijeme pojave:
1. Prvo primljeno.
2. Ponovljeno (dva puta, tri puta...).
VI. Po vrsti štete:
VII. O biomehanici:
1. Ozljeda šok-šok (često fokalna oštećenja).
2. Ubrzanje-usporavanje (obično difuzno oštećenje).
Klinički oblici TBI:
1. Potres mozga.
2. Blaga kontuzija mozga.
3. Kontuzija mozga je umjerena.
4. Teška kontuzija mozga:
a) ekstrapiramidalni oblik;
b) diencefalni oblik;
c) mezencifalni oblik;
d) oblik mesencephalobulbar.
5. Difuzno oštećenje aksona.
6. Zgnječenje mozga:
a) epiduralni hematom;
c) subduralni hematom;
d) intracerebralni hematom;
e) hematom od poda (kao kombinacija nekoliko);
e) depresivan lom;
g) subduralna hidroma;
i) središte modrice.
7. Konstrikcija glave.
Kliničke faze TBI:
3. Umjerena dekompenzacija.
4. Gruba dekompenzacija.
Razdoblja TBI:
Komplikacije TBI:
Ishodi TBI:
1. Dobar oporavak.
2. Umjereni invaliditet.
3. Teška invalidnost.
4. Vegetativno stanje.
Ako je moguće identificirati kliničku ili tomografsku lokalizaciju procesa, zatim stranu lezije, frakcijski prikaz, ukazuje se na odnos s kortikalnom i dubokom strukturom. Nakon refleksije gore navedenih komponenti i karakteristika glavne dijagnoze ukazuju na prisutnost subarahnoidnog krvarenja i stupnja ozbiljnosti. I tek nakon opisa svih "mozgovnih" komponenti nastavljaju se karakterizirati stanje kostiju lubanje: frakture kostiju lubanje (linearne, depresivne); frakture baze lubanje (ukazuju na kranijsku fosu gdje postoji fraktura). Prisutnost i karakter likerrhee (nazalne, slušne) također se trebaju odražavati ovdje. Na kraju dijagnoze naznačeno je oštećenje mekih pokrova lubanje.
Tablica za određivanje težine stanja bolesnika s TBI
U slučaju popratnih ozljeda dijagnoza odražava sve komponente koje čine ekstrakranijalne ozljede (frakture kostiju ekstremiteta, zdjelice, rebra, kralježnice, ozljede unutarnjih organa) i patološke reakcije kao odgovor na ozljedu: šok, edem mozga, poremećaji cirkulacije. Ako se ozljeda dogodila u pozadini alkoholiziranosti, onda se ona mora odraziti na dijagnozu.
Nakon što su primarne komponente dijagnoze, koje karakteriziraju ozljedu, reflektirane, naznačeno je "stanje nakon operacije" (njegovo ime).
Slijedeći, slijedi dijagnoza bolesti koje je žrtva imala prije ozljede (kronični alkoholizam, dijabetes, bronhijalna astma, itd.).
Nema sumnje da će u svakom slučaju dijagnoza odražavati čisto individualne komponente i karakteristike. Međutim, upravljanje zajedničkim načelima za konstrukciju i formuliranje dijagnoze nužno je kako za procjenu cjelovitosti kliničkog mišljenja stručnjaka, tako i za statističku analizu.
Procjena ozbiljnosti stanja u akutnom razdoblju TBI (Tablica 1), uključujući prognozu za život i rehabilitaciju, može biti potpuna samo ako se uzmu u obzir najmanje tri komponente, i to:
1) stanje svijesti; 2) stanje vitalnih funkcija; 3) ozbiljnost fokalnih neuroloških simptoma.
Gradacije stanja svijesti u traumatskoj ozljedi mozga
Postoje sljedeće gradacije stanja svijesti tijekom TBI:
2) umjereno omamljivanje;
3) duboko zadivljujuće;
5) umjerena koma;
6) duboka koma;
7) terminalna koma.
Jasnu svijest karakterizira budnost, puna orijentacija i adekvatne reakcije. Žrtve ulaze u prošireni glasovni kontakt, pravilno izvršavaju sve upute, inteligentno odgovaraju na pitanja. Zadržano: aktivna pažnja, brza i ciljana reakcija na bilo koji poticaj, sve vrste orijentacije (u sebi, mjestu, vremenu, okolnim ljudima, situacijama, itd.). Moguće su retro-i / ili anterogradne amnezije.
Zapanjujuća umjerena obilježja su ne-grube pogreške orijentacije u vremenu s nešto sporijim razumijevanjem i izvršavanjem verbalnih naredbi, umjerene pospanosti. U bolesnika s umjerenim omamljivanjem smanjuje se sposobnost aktivne pažnje. Glasovni kontakt se sprema, ali dobivanje odgovora povremeno zahtijeva ponavljanje pitanja. Timovi rade ispravno, ali pomalo sporo, osobito teško. Oči se otvaraju spontano ili odmah po žalbi. Motorna reakcija na bol je aktivna i fokusirana. Povećana iscrpljenost, letargija, osiromašenje izraza lica, pospanost. Orijentacija u vremenu, mjestu, kao iu okolišu, osobe mogu biti netočne. Kontrola funkcija zdjeličnih organa je očuvana.
Duboko iznenadivanje karakterizira dezorijentacija, duboka pospanost i izvršavanje jednostavnih naredbi. Uglavnom san; moguće izmjene s uzbuđenjem motora. Glasovni kontakt je težak. Nakon upornih zahtjeva, možete dobiti odgovore, često jednostruki u obliku "da - ne". Pacijent može dati svoje ime, prezime i druge podatke, često s ustrajnošću. Polako odgovara na naredbe. Može obavljati osnovne zadatke (otvoriti oči, pokazati jezik, podići ruku, itd.). Za nastavak kontakta potrebni su ponavljani apeli, glasna tuča, ponekad u kombinaciji s bolnim podražajima. Izražava se koordinirani obrambeni odgovor na bol. Dezorijentacija u vremenu i mjestu. Može se održati vlastita orijentacija. Kontrola funkcije zdjeličnih organa može biti smanjena.
Kada depresija svijesti za sopor pacijenta stalno leži zatvorenih očiju, ne izvodi verbalne naredbe. Nepokretnost ili automatizirani stereotipni pokreti. Kod primjene bolnih podražaja, koordiniranih obrambenih pokreta udova, okretanja na drugu stranu, bolne grimase na licu, s ciljem njihovog uklanjanja, mogu jaukati pacijenta. Mogući kratkotrajni izlazak iz patološke pospanosti u obliku otvaranja očiju boli, oštrog zvuka. Spašeni su refleksi zjenica, rožnice, gutanja i dubokih refleksa. Kontrola sfinktera je smanjena. Vitalne funkcije se spremaju ili umjereno mijenjaju jednim od parametara.
Umjerena koma (1) - ne razdražljivost, neotvaranje očiju, nekoordinirani zaštitni pokreti bez lokalizacije iritacija boli.
Kao odgovor na bolne podražaje, pojavljuju se nekoordinirane zaštitne motorne reakcije (obično u obliku povlačenja ekstremiteta). Oči prema boli se ne otvaraju. Ponekad spontani nemir. Refleksi zjenica i rožnice obično su sačuvani. Abdominalni refleksi su depresivni; tendinozni - varijabilni, često povišeni. Pojavljuju se refleksi oralnog automatizma i patološki refleksi stopala. Gutanje je vrlo teško. Zaštitni refleksi gornjih dišnih putova relativno su sačuvani. Kontrola sfinktera je smanjena. Disanje i kardiovaskularna aktivnost relativno su stabilni, bez ugrožavanja odstupanja.
Duboka koma (2) - neuništivost, nedostatak obrambenih pokreta u boli. Nema reakcija na vanjske podražaje, samo na jake bolove, mogu se pojaviti patološka ekstenzorska proširenja, rijetko pokreti fleksija u udovima. Promjene u tonusu mišića su različite: od generalizirane hormonije do difuzne hipotenzije (s meningealnim simptomima koji se odvajaju duž tjelesne osi - nestankom ukočenosti mišića potiljka s Kernigovim preostalim simptomom). Mozaične promjene refleksa kože, tetiva, rožnice i zjenica (u odsutnosti fiksnog midrijaze) s prevladavanjem njihovog ugnjetavanja. Očuvanje spontanog disanja i kardiovaskularne aktivnosti s njihovim izraženim poremećajima.
Koma terminal (3) - mišićna atonija, arefleksija, bilateralno fiksirani midriasis, nepokretnost očne jabučice. Difuzna mišićna atonija; ukupna arefleksija. Kritični poremećaji vitalnih funkcija - poremećaji bruto ritma i respiratornog trakta ili apneja, najoštrija tahikardija, krvni tlak ispod 60 mm Hg. Čl.
Žarišni neurološki poremećaji u traumatskoj ozljedi mozga
I. Znakovi za matične stanice
Nema poremećaja: zjenice su jednake živom reakcijom na svjetlo, refleksi rožnice su sačuvani.
Umjereni poremećaji: refleksi rožnice su smanjeni na jednoj ili obje strane, lagana anizokorija, klonički spontani nistagmus.
Izraženi poremećaji: unilateralna dilatacija zenice, klonotonički nistagmus, smanjen odgovor zjenice na svjetlo s jedne ili obje strane, umjereno izražena pareza pogleda, bilateralni patološki znaci, disocijacija meningealnih simptoma, tonus mišića i tetive tetive duž osi tijela.
Bruto povrede: gruba anizokorija, gruba pareza pogleda prema gore, tonički višestruki spontani nistagmus ili plutajući pogled, velika divergencija očne jabučice duž horizontalne ili vertikalne osi, grubo izraženi bilateralni patološki znaci, velika disocijacija meningealnih simptoma, tonus mišića i refleksi duž tjelesne osi.
Kritični poremećaji: bilateralna midriaza s nedostatkom reakcije učenika na svjetlo, arefleksija, mišićna atonija.
II. Hemisferni i kraniobazalni znakovi
Nema poremećaja: tetive tetive refleksi su normalne na obje strane, očuvana je kranijalna inervacija i čvrstoća udova.
Umjereni poremećaji: jednostrani patološki znakovi, umjerena mono- ili hemipareza, umjereni govorni poremećaji, umjerene disfunkcije kranijalnih živaca.
Izraženi poremećaji: izražena mono- ili hemipareza, izražena pareza kranijalnih živaca, izraženi govorni poremećaji, paroksizmi klonskih ili klonotoničkih grčeva u ekstremitetima.
Teški poremećaji: brza mono- ili hemipareza ili paraliza udova, paraliza kranijalnih živaca, teški poremećaji govora, često ponavljani klonički grčevi u udovima.
Kritične povrede: gruba triparezis, triplegija, gruba tetrapareza, tetraplegija, bilateralna paraliza lica, totalna afazija, uporni napadaji.
Dislokacijski sindrom u traumatskoj ozljedi mozga
Kompleksni klinički simptomi i morfološke promjene koje se javljaju kada su hemisfere mozga ili malog mozga premještene u prirodne intrakranijske pukotine sa sekundarnim lezijama moždanog stabla nazivaju se dislokacijski sindrom. Liječnici mnogih specijaliteta, koristeći ovaj izraz, slabo zamišljaju bit onoga što se događa u šupljini lubanje tijekom razvoja takvog procesa.
Najčešće, u TBI, dislokacijski sindrom (DS) se razvija kod žrtava s intrakranijalnim hematomima, masivnim kontuzijskim žarištima, povećanjem moždanog edema i akutnog hidrocefalusa.
Sl. 1. Vrste dislokacija mozga:
1 - prodiranje ispod srpova velikog mozga; 2 - umetanje cerebralnih tonzila u okcipitalno-vratni duralni lijevak; 3 - temporo-tentorijalno umetanje. Strelice označavaju glavne smjerove primjene
Postoje dvije glavne vrste dislokacija:
1. Jednostavni pomaci, kod kojih dolazi do deformacije određenog dijela mozga bez formiranja brazde.
2. Hernialna, složena oštećenja moždanih područja koja se javljaju samo u lokaliziranim područjima gustih, nepopustljivih anatomskih struktura (rezanje malog mozga, velikog srpa mozga, okularno-vratnog duralnog lijevka).
Jednostavne dislokacije češće se javljaju kod supratentorijskih intrakranijalnih hematoma i manifestiraju se kao kompresija ventrikula na strani hematoma, pomičući je u suprotnom smjeru. Suprotna komora u vezi s kršenjem izljeva tekućine iz nje se donekle širi.
U TBI češći su sljedeći tipovi hernijalnih povreda mozga (sl. 1):
- povreda cerebralnih tonzila u okcipitalno-vratnom duralnom lijevku (u svakodnevnom životu često se koristi izraz "zatvaranje u veliki okcipitalni foramen");
- premještanje u procesu polumjeseca.
Fazna priroda protoka DS sastoji se u uzastopnim procesima: 1) izbočina; 2) offset; 3) zaglavljivanje; 4) kršenje.
U slučaju tentorijalne i hernijalne hernijacije javljaju se medijske podjele temporalnog režnja u pachyonous otvoru (rezanje cerebeluma ovale). Ovisno o veličini klina, može se u različitim stupnjevima promatrati izraženi učinak na deblo. Cijev se može pomaknuti u suprotnom smjeru, deformirati i komprimirati. Uz oštru kompresiju može doći do kršenja prohodnosti akvadukta mozga s razvojem akutne okluzivne hidrocefalus. Tempororno-tentorijalno umetanje prati kompresija ne samo struktura stabla na svojoj strani. Noge mozga se pritisnu na suprotnu stranu, što klinički može pokazati razvoj homolateralne piramidalne insuficijencije. Ovaj tip DS je češći kod lokalizacije patološkog procesa u temporalnom režnju, rjeđe s patologijom frontalnog i zatiljnog režnja te u izoliranim slučajevima s lezijama parijetalnog režnja.
Uključivanje cerebralnih tonzila u nosni vratni i vratni lijevak javlja se češće kada se patologija lokalizira u stražnjoj lobanji i rjeđe u supratentorijskim procesima. Kod takvog umetanja dolazi do kompresije medulle oblongata s razvojem vitalnih poremećaja koji dovode do smrti.
Istisnina pod procesom polumjeseca javlja se češće s lokalizacijom patološkog procesa u frontalnom i parijetalnom režnju, a rjeđe s lezijama temporalnog režnja. Off-mozak procesi rijetko daju ovu vrstu pristranosti. Uglavnom je zahvaćena cingularna girusa.
Treba imati na umu da su kombinacije hernijskih izbočina češće. U slučaju intrakranijalnih hematoma, vremensko-tentorijska povreda može se kombinirati s pomakom pod srpom i dislociranjem tonzila cerebelara u okcipitalno-vratni duralni lijevak.
Klinička slika DS-a posljedica je znakova sekundarne lezije trupa na različitim razinama u odnosu na pozadinu cerebralnih i žarišnih hemisfernih ili cerebelarnih simptoma.
Temporo-tentorijalno umetanje klinički se manifestira sljedećim kompleksom sindroma: na osnovi duboke depresije svijesti, ubrzanog disanja, tahikardije, hipertermije, hiperemije kože, razvija se rigidnost rigidnosti, hormonske konvulzije, bilateralna piramidalna insuficijencija. Najkarakterističniji su okulomotorni poremećaji u obliku ugnjetavanja fotoreakcije, horizontalno, vertikalno, rotacijski nistagmus, simptom Hertwig-Magendie, divergentan strabizam vertikalno.
Premještanje, zatim umetanje cerebralnih tonzila u okcipitalni vrat duralnog lijevka, popraćeno je razvojem bulbarnih poremećaja koji se često kombiniraju s fokalnim neurološkim simptomima (obično cerebelarnim). U tom kontekstu, respiratorna insuficijencija se javlja prema tipu Cheyne - Stokes, Biota, do zaustavljanja. Postoji tahikardija, perzistentna arterijska hipotenzija s kasnijim zastojom srca.
Pomicanje područja zahvaćene hemisfere ispod srpova velikog mozga u prvim fazama prati razvoj psihomotorne agitacije, mentalnih poremećaja, halucinacijsko-delusionalnog sindroma. Kako se ova vrsta dislokacije povećava, mentalne funkcije su inhibirane. Adinamija i akinezija postupno se povećavaju. Svijest se postupno sprječava od pospanosti do sopora, te u fazi duboke dekompenzacije u komu.
Može li praktičar klinički razlikovati vrstu dislokacije? Ta mogućnost nije uvijek dostupna. Kod teške TBI, dislokacijski sindrom se može razviti tako brzo da smrt nastupi u prvim satima nakon ozljede. Međutim, treba imati na umu da se subakutni intrakranijalni hematomi mogu razviti nakon 7-12 dana. nakon ozljede.
Liječnik se treba pridržavati nekoliko pravila:
1. Dislokacija mozga tijekom kompresije intrakranijalnim hematomom ne može se eliminirati bez kirurške intervencije. Stoga, najbrža moguća detekcija faktora kompresije kao temeljni uzrok razvoja DS-a i njegova eliminacija povećava šanse za spašavanje života žrtve.
2. Prisutnost znakova dislokacije u bolesnika s znakovima TBI je apsolutna kontraindikacija za izvođenje lumbalnog punktiranja ekstrakcijom cerebrospinalne tekućine!
3. Lumbalna punkcija može se izvesti samo u svrhu reclinacije. Da bi se to postiglo, endolimumbalno se daje 50-100 ml fiziološke otopine soli (u bidistiliranoj vodi).
4. Reclinacija kao neovisna metoda dopiranja daje kratkotrajni učinak kod najboljeg slugu (stabilizacija disanja i kardiovaskularne aktivnosti) i treba ga koristiti samo u kombinaciji s operativnim uklanjanjem faktora kompresije mozga.
Prevencija razvoja DS je najbrža intervencija kojom se eliminira dijagnoza moždane kompresije. S razvojem DS, kirurška intervencija je usmjerena na osiguravanje vanjske i unutarnje dekompresije.
Traumatska ozljeda mozga: simptomi, klasifikacija, prva pomoć
Mozak je bolje zaštićen od djelovanja vanjskih (mehaničkih) čimbenika nego bilo koji drugi organ. Osim kostiju lubanje, štiti mozak od oštećenja. Pranje mozga također služi kao amortizer. Međutim, traumatska ozljeda mozga (TBI) jedan je od najčešćih razloga traženja liječničke pomoći. U ukupnoj strukturi ozljeda, TBI čini preko 50% slučajeva, a posljednjih godina postoji tendencija povećanja njihovog broja, kao i težine samih ozljeda. Ne manje važno, to je zbog povećanja tempa života (posebno u gradovima) i povećanja broja vozila na cestama. Liječenje traumatskih ozljeda mozga je zadatak traumatologa i neurokirurga. U nekim slučajevima pacijenti trebaju pomoć neurologa, pa čak i psihijatara.
Učinci traumatskih ozljeda mozga
Može doći do povrede glave:
- mehaničko oštećenje integriteta moždanog tkiva;
- kršenje dinamike likvora;
- hemodinamski poremećaji;
- neurodinamički poremećaji;
- ožiljke i adhezije.
Kad tremor razvije reaktivne i kompenzacijske promjene na razini sinapsi, neurona i stanica.
Modrice su karakterizirane prisutnošću vidljivih lezija i hematoma.
Ako dođe do oštećenja struktura matičnih stanica ili hipotalamično-hipofiznog sustava u slučaju kraniocerebralne ozljede, dolazi do specifičnog odgovora na stres zbog poremećaja metabolizma neurotransmitera.
Sustav cerebralne cirkulacije je posebno osjetljiv na traumatske ozljede. U TBI dolazi do spazma ili ekspanzije regionalnih žila, a propusnost njihovih zidova se povećava. Poremećaji fluidokrodinamike izravna su posljedica vaskularnih poremećaja.
U pozadini TBI nastaju dismetabolički poremećaji i hipoksija. Teške ozljede mogu izazvati respiratorne i hemodinamske poremećaje.
Takozvana "traumatska bolest" uključuje 3 razdoblja:
Ovisno o težini i vrsti traumatske ozljede mozga, trajanje prvog razdoblja je od 2 tjedna do 2,5 mjeseca. Akutna faza određuje se kombinacijom štetnog faktora i reakcija zaštite. To je vremenski interval od početka utjecaja traumatičnog faktora do obnove tjelesnih funkcija ili smrti.
srednje razdoblje Aktivno se odvijaju procesi lize i popravka u oštećenim područjima. U ovoj se fazi aktiviraju kompenzacijski i adaptivni mehanizmi kako bi se olakšalo vraćanje poremećenih funkcija normalnom radu (ili stabilna kompenzacija). Trajanje drugog razdoblja može biti u rasponu od 6 mjeseci do 1 godine.
Završno (udaljeno) razdoblje karakterizira završetak degeneracije i oporavka. U nekim slučajevima oni i dalje koegzistiraju. Trajanje faze u pozadini kliničkog oporavka je 2-3 godine, a daljnjim razvojem procesa vrlo je neizvjesno.
Klasifikacija traumatske ozljede mozga
Imajte na umu: ozljede u ovoj kategoriji dijele se na zatvorene, otvorene i prodorne.
Zatvorena CCT - To su ozljede glave praćene razvojem kliničkih simptoma, ali bez ozbiljnog oštećenja kože.
otvoreno - to su ozljede s oštećenjem slojeva kože i aponeuroza lubanje.
Prodorne ozljede karakterizirano kršenjem cjelovitosti tvrde ljuske.
Ocjena države
Prilikom početnog pregleda i pregleda pacijenta u zdravstvenoj ustanovi, nužno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike:
- stanje vlasišta (prisutnost posjekotina, lomljenja i modrica);
- prisutnost i lokalizacija prijeloma;
- stanje prostora ispod meninge (procjenjuje se pritisak cerebrospinalne tekućine i otkrivaju subarahnoidne hematome);
- povezane ozljede na različitim mjestima;
- trovanje drogom ili alkoholom (u pozadini, simptomi mogu biti mutni).
Ozbiljnost traumatske ozljede mozga procjenjuje se prema 3 faktora:
- stanje svijesti;
- vitalne funkcije;
- neurološki simptomi.
Ozbiljnost TBI
- zadovoljavajući Razmatra se stanje pacijenta ako ima jasnu svijest, nema povreda najvažnijih funkcija, nema primarnih i sekundarnih neuroloških kliničkih znakova. Uz pravodobne i pravilno provedene terapijske aktivnosti života, ništa ne prijeti, a sposobnost za rad potpuno je obnovljena.
- Za umjerene ozljede um je jasan ili je nešto zapanjujuće prisutno. Vitalne funkcije ne pate, ali je moguće smanjiti broj srčanih kontrakcija. Mogu se dijagnosticirati pojedinačni fokalni znakovi. Prijetnja životu praktično ne postoji s pravodobnim pružanjem kvalificirane pomoći. Predviđanja za potpuni oporavak nakon takve ozljede mozga su prilično povoljna.
- U teškim uvjetima pacijent je zaprepašten ili se razvija podor - depresija svijesti, u kojoj dolazi do gubitka volonterske aktivnosti i očuvan je refleks. Zabilježeni su poremećaji disanja i cirkulacije krvi, a prisutni su i neurološki simptomi. Moguće su pareza, paraliza i konvulzije. Prijetnja životu je sasvim očita, a stupanj opasnosti određen je trajanjem akutne faze. Izgledi za potpuni oporavak nakon teške ozljede glave vrlo su upitni.
- Znakovima vrlo ozbiljno stanje su koma, inhibicija brojnih važnih funkcija i izraženi neurološki simptomi (primarni i sekundarni). Opasnost za život je vrlo ozbiljna, a puni oporavak od ozljeda obično se ne događa.
- Najopasnije stanje jeterminal. Karakterizira ga koma, kritično oštećenje vitalnih funkcija, kao i duboki stabljiki i cerebralni poremećaji. Nažalost, izuzetno je rijetko spasiti žrtvu u takvoj situaciji.
Simptomi traumatske ozljede mozga
Klinički simptomi dovode do preliminarnih zaključaka o prirodi traumatske ozljede mozga.
Potres mozga
Potres je popraćen reverzibilnim cerebralnim poremećajima.
Tipični simptomi:
- kratko zamračenje ili gubitak svijesti (do nekoliko minuta);
- blagi stupor;
- neke poteškoće s orijentacijom u prostoru;
- gubitak vremena nakon ozljede iz memorije;
- motorna agitacija (rijetko);
- vrtoglavica;
- glavobolje (cefalgija);
- mučnina;
- povraćanje (ne uvijek);
- smanjen tonus mišića;
- nistagmus (nenamjerne oscilacije očiju).
Tijekom neurološkog pregleda može se uočiti nestabilnost u Rombergovom položaju. Simptomi se brzo smanjuju. Organski znakovi nestaju bez traga u iduća 3 dana, ali vegetativni poremećaji traju duže. Pacijent se može žaliti na vaskularne simptome - smanjiti ili povećati krvni tlak, tahikardiju, hlađenje i plave prste, kao i hiperhidrozu.
Modrice (UGM)
Klinički razlikuju 3 stupnja UGM - blage, umjerene i teške.
Znakovi blage ozljede mozga:
Blagi neurološki simptomi nazaduju do kraja 2-3 tjedna nakon takve traumatske ozljede mozga.
Imajte na umu: Glavna razlika između kontuzije i potresa mozga je mogućnost prijeloma kosti trezora i prisutnost subarahnoidnih hematoma.
Znakovi UGM-a umjereni:
- svijest je odsutna nekoliko sati;
- javlja se amnezija;
- cefalgija (karakterizirana visokim intenzitetom);
- ponovljeno povraćanje;
- povećan ili sporije otkucaje srca;
- povećanje učestalosti respiratornih pokreta uz održavanje ritma;
- hipertermija (do subfebrilnih vrijednosti).
Neurološki pregled otkriva simptome meningeala i stabljike. Glavne organske manifestacije nestaju za 2-5 tjedana, ali se neki klinički znakovi traumatske ozljede mozga osjećaju dugo vremena.
Znakovi ozbiljnog ugma:
- svijest je odsutna nekoliko tjedana;
- postoje povrede bitnih funkcija koje ugrožavaju život;
- motorno mućkanje;
- paraliza;
- hipo-ili hipertonične mišiće;
- konvulzije.
Obrnuti razvoj simptoma je spor, često postoje rezidualni poremećaji, uključujući - iz psihe.
Važno: znak sa 100% vjerojatnošću koji ukazuje na prijelom baze lubanje je iscjedak cerebrospinalne tekućine iz uha ili nosa.
Pojava simetričnih hematoma oko očiju ("čaše") daje osnovu za sumnju na prijelom u prednjem dijelu lobanje.
impaction
Kompresija često prati modrice. Najčešći uzroci su hematomi različite lokalizacije i oštećenja kostiju svoda. Rijetko, oštećenje je uzrokovano oticanjem moždanog tkiva i pneumocefalusom.
Simptomi kompresije mogu se naglo povećati odmah nakon traumatske ozljede mozga ili nakon određenog (laganog) vremenskog intervala.
Karakteristični znakovi kompresije:
- progresivno oštećenje svijesti;
- cerebralni poremećaji;
- žarišne i matične znakove.
Moguće komplikacije TBI
Najveća opasnost u akutnoj fazi su disfunkcije dišnog sustava (respiratorna depresija i poremećaj razmjene plinova), kao i problemi s centralnom i regionalnom (cerebralnom) cirkulacijom.
Hemoragijske komplikacije su infarkti mozga i intrakranijalna krvarenja.
Kod teških ozljeda glave moguća je dislokacija (premještanje) regija mozga.
Na pozadini TBI, vjerojatnost komplikacija je gnojno-upalna. Podijeljeni su na intra- i ekstrakranijalne. Prva skupina uključuje apscese, meningitis i encefalitis, a drugi, primjerice, upalu pluća.
Imajte na umu: Potencijalne komplikacije uključuju posttraumatsku neurozu i epilepsiju.
Prva pomoć za traumatsku ozljedu mozga
Važno: prva pomoć za traumatsku ozljedu mozga je pružiti žrtvi potpuni odmor. Potrebno mu je dati vodoravni položaj uzdignutom glavom. Ako je pacijent bez svijesti, ne može se pomaknuti jer se vjerojatnost ozljede kralježnice ne može isključiti. Preporučljivo je da na glavu nanesete bocu hladne vode ili pak led. Kada prestanete disati ili srčane aktivnosti prije dolaska "hitne" trebate provesti reanimaciju - neizravnu masažu srca i umjetno disanje.
Primarna zdravstvena zaštita za pacijente osigurana je u najbližoj zdravstvenoj ustanovi. Opseg primarne zdravstvene zaštite određen je težinom bolesnikovog stanja i sposobnostima medicinske struke. Primarni zadatak liječnika je održavanje funkcija disanja i cirkulacije. Izuzetno je važno obnoviti prohodnost dišnih putova (često je narušena kao rezultat aspiracije krvi, sekreta ili povraćanja).
Liječenje bilo kakve traumatske ozljede mozga provodi se u bolnici. Ovisno o prirodi i ozbiljnosti štete, pribjegavaju konzervativnoj taktici ili provode neurokiruršku intervenciju.
Kada psihomotorna agitacija ili konvulzije u / u ulaze u relaksante (na primjer - Diazepam). Simptomi kompresije su dobar razlog za propisivanje diuretika. Ako postoji opasnost od edema, koriste se osmodiuretici, a žrtva se odmah transportira u neurokirurški odjel.
Za stabilizaciju krvotoka uvode se vazoaktivna farmakološka sredstva, a uz vjerojatnost krvarenja u subarahnoidnom prostoru indicirana su hemostatska sredstva.
Neuroprotektori, neurometabolički stimulansi, vitaminski pripravci i glutaminska kiselina široko se koriste u liječenju traumatskih ozljeda mozga. Potrebni su lijekovi za dehidraciju kako bi se spriječili likorodinamički poremećaji.
Trajanje liječenja ovisi o vrsti i težini TBI i dinamici procesa oporavka. Čak i kod blagog podrhtavanja, pacijentu se pokazuje da ostaje na krevetu jedan i pol tjedna.
Vladimir Plisov, liječnik
7,938 Ukupno pregleda, 12 pogleda danas
Klasifikacija ozljeda mozga u mozgu
Medicinski značaj ovog problema određen je složenošću patogeneze traumatskih ozljeda mozga, još uvijek visokom stopom smrtnosti kod teških ozljeda praćenih oštećenim vitalnim funkcijama tijela, različitim kliničkim manifestacijama i tijekom bolesti, kako akutnom tako i dugotrajnom traumom, te zbog te bolesti.
Društveni značaj TBI posljedica je činjenice da su uglavnom pogođeni radno sposobni ljudi koji su najaktivniji u socijalnom, radnom i vojnom smislu.
Relevantnost problema traumatske ozljede mozga određena je ne samo medicinskim i društvenim značajem ove vrste ozljeda, već i visokom onesposobljenošću i smrtnošću uslijed prošlih trauma u mozgu. S medicinskog stajališta, vrlo je važno izolirati i sistematizirati i manifestacije same traume i njezine posljedice u obliku neurološkog i mentalnog nedostatka, kao i manifestacije traumatskih ozljeda mozga koje utječu na radnu sposobnost, profesionalnu sposobnost osobe, njegovu društvenu aktivnost u obitelji ili timu., društvo. Primjena suvremenih metoda vizualizacije, imunoloških, biokemijskih, neurohumoralnih istraživanja omogućila je da se u posljednjih nekoliko godina značajno dopuni koncept traumatske bolesti mozga.
Prema nekim znanstvenicima, danas ne postoji jedinstvena klasifikacija TBI (a osobito njenih posljedica). To je zbog činjenice da različiti učinci prenesene ozljede mozga mogu manifestirati slične kliničke sindrome i simptome. Vrijeme koje je proteklo nakon ozljede vrlo je važno kod donošenja stručne odluke i preporuke za rad, ali ne tako jasno s gledišta neurokirurga ili neurologa koji se suočava s TBI i njegovim posljedicama u prvim satima nakon ozljede.
Više N. Grashchenkov i I.M. Irger je istaknuo da je razlog nedostatka jedinstvene klasifikacije činjenica da se u nekim slučajevima iste patološke i patofiziološke promjene koje se događaju u udaljenom razdoblju TBI mogu manifestirati u različitim kliničkim sindromima, a slični klinički sindromi mogu biti posljedica različitih patoloških i patofizioloških procesa.
Danas, praktički u cijelom postsovjetskom prostoru, stručnjaci koriste sistematiziranu klasifikaciju traumatske ozljede mozga koju je predložio L. B. Likhterman 1999. godine
Predlažemo i pokušamo opravdati svoj dodatak klasifikaciji TBI u obliku periodizacije ozljede mozga s pozicijom medicinske i društvene stručnosti.
U nastavku je prikazana opća klasifikacijska shema TBI-a na temelju biomehanike, vrste, vrste, prirode, oblika, težine ozljeda, kliničke faze, perioda tijeka, posljedica ozljede mozga, mogućih komplikacija, varijanti ishoda kraniocerebralne ozljede (slika 2.1.).
Biomehanika.
S trenutne točke gledišta, ozljeda mozga u smislu biomehanike učinaka na lubanju, koja dovodi do oštećenja mozga, dijeli se na šok-šok, ubrzanje - usporavanje i kombinacija.
Do ozljede šok-šokom dolazi u slučajevima kada se udarni val kao posljedica ozljede širi od točke primjene traumatskog agensa do glave kroz mozak do suprotnog pola s brzim padom tlaka od točke udara do točke utjecaja.
Brojne posljedice ozljeda u obliku moždanih kontuzija, prisutnost epiduralnih hematoma itd. Obično su posljedica udarnih udaraca.
Ubrzanje-usporavanje se događa kada mehanički utjecaj dovodi do brzog kretanja glave ili brzog prestanka njegovog kretanja. Ova vrsta ozljede nastaje pri padu s visine, prometnih nesreća. Čak i sa fiksiranom glavom, traumatski učinak na biomehaniku dovodi do ubrzanja-usporavanja, budući da se mozak, zbog određene pokretljivosti, može pomaknuti u kranijalnoj šupljini.
Dijagnosticirana je biomehanika kombinirane traume u slučajevima istodobnog utjecaja oba mehanizma. U ovom slučaju najteže promjene događaju se u mozgu, što uzrokuje sliku višestrukog oštećenja.
Vrsta oštećenja.
Po vrsti štete emitira fokalne, difuzne i kombinirane ozljeda mozga.
Žarišna oštećenja su uglavnom uzrokovana udarcima i udarcima. Istodobno, može doći do manjih mikrostrukturnih ozljeda moždane tvari, a područja destrukcije mozga mogu se dijagnosticirati stvaranjem detritusa s različitim stupnjevima hemoragijske impregnacije moždanog tkiva, točkastih, malih i velikih fokalnih krvarenja na mjestu udara, protiv utjecaja, udarni val.
Difuzno oštećenje uslijed traume ubrzanja i usporavanja. Kada se to dogodi, oštećenje kondukcijskih putova uzrokovano je napetošću i pukotinama aksona projekcije, asocijativnih i komisuralnih vlakana u moždanom stablu, sedam ovalnog središta, subkortikalnih čvorova i mozga. Osim toga, u istim strukturama postoje točkasta i mala fokalna krvarenja.
Kombinirana šteta podrazumijeva istovremeno djelovanje na mozak mehanizama ubrzanja-usporavanja i šok-šoka, što dovodi do pojave znakova i difuznog i žarišnog oštećenja mozga.
Patogeneza.
Pokretački mehanizam patofizioloških poremećaja koji se javljaju tijekom TBI u složenoj intrakranijalnoj topografiji je učinak mehaničke energije. Ovisno o snazi udara, na veličinu ubrzanja mogu se uočiti privremene deformacije, pukotine, frakture kostiju lubanje, pomicanje pojedinih regija mozga u odnosu na druge, potres mozga, ozljede mozga na mjestu udara, šok, modrice na vlaknastim zidovima itd. Štoviše, kao posljedica potresa moždanog tkiva, utjecaj mozga na unutarnju stijenku lubanje i utjecaj CSF neurodinamičke promjene javljaju se u korteksu i potkorteksu, povećava se venski intrakranijski tlak, javlja se koloidno stanje proteina, kiselinsko-bazna ravnoteža u smjeru acidoze, edem i oticanje mozga, otkrivena je venska kongestija, hiperemija pia matera i krvarenja u malim točkicama.
Prema nastanku oštećenja mozga alociraju primarne i sekundarne lezije.
Primarne lezije javljaju se u trenutku primitka kraniocerebralne ozljede. U ovom slučaju javljaju se fokalne modrice i intrakranijalni hematomi, rupture debla, višestruka intracerebralna krvarenja.
Primarni se također naziva ozljeda glave koja se dogodila izvan dodira s bilo kojim prethodnim zdravstvenim poremećajem koji bi mogao dovesti do pada i ozljeda glave.
Sekundarno oštećenje mozga ne događa se u vrijeme ozljede, već nakon nekog vremena. Neki od njih nastaju pod utjecajem sekundarnih intrakranijskih čimbenika, koji uključuju.
Ozljeda mozga, koja je nastala kao posljedica poremećaja svijesti, ravnoteže, orijentacije u cerebralnim i somatskim poremećajima (npr. Moždani udar, sinkopa, epileptički napad, hipoglikemijsko stanje, vrtoglavice itd.) Također se smatra sekundarnom.
Mnogostrukost.
Zbog višestrukih ozljeda koje emitiraju prvi put primili i ponovili traumatsku ozljedu mozga.
Ozljeda primljena prvi put smatra se ako je prije te osobe nije bilo slučajeva traumatske ozljede mozga.
Ponovljena ozljeda naziva se u slučajevima kada je toj osobi prethodno dijagnosticirana jedna ili više ozljeda mozga.
U suvremenoj klasifikaciji TBI postoje tri vrste ozljeda: izolirani, kombinirani i kombinirani.
- Izolirana TBI - dijagnosticirana u slučajevima kada nema ekstrakranijalnih lezija.
- Kombinirana TBI dijagnosticira se u slučajevima kada mehaničko djelovanje uzrokuje istovremeno i intrakranijalne i ekstrakranijalne ozljede (to jest, postoje ozljede kostiju i (ili) unutarnjih organa.
Uzimajući u obzir lokalizaciju ekstrakranijalnog oštećenja, kombinirana ozljeda glave dijeli se na ozljedu:
a) s oštećenjem skeleta lica;
b) s oštećenjem prsnog koša i njegovih organa;
c) oštećenje trbušnih organa i retroperitonealnog prostora;
d) s oštećenjem kralježnice i leđne moždine;
e) s oštećenjem udova i zdjelice;
g) s višestrukim unutarnjim ozljedama.
- Kombinirana TBI podrazumijeva istovremeno i mehaničko djelovanje utjecaja drugih štetnih čimbenika - toplinskog, zračenja, kemijskog. Ova vrsta kraniocerebralnih ozljeda često se javlja tijekom industrijskih nesreća, prirodnih katastrofa, u uvjetima vojnih operacija.
Priroda TBI.
Po prirodi, uzimajući u obzir mogućnost zaraze intrakranijalnog sadržaja, ozljede se dijele na zatvoreni i otvoreni.
Zatvoreni TBI uključuju oštećenja u kojima nema povreda integriteta pokrova glave ili postoje rane mekih tkiva bez oštećenja aponeuroze.
Otvorena TBI - oštećenje u kojem postoje rane mekih tkiva glave s oštećenjem aponeuroze, ili prijelom kosti svoda s ranom na susjedna tkiva, ili fraktura baze lubanje, praćena krvarenjem ili likerom (iz nosa ili uha).
S integritetom dura materije, otvorena ozljeda mozga se naziva ne-penetrirajući, a ako je njen integritet narušen, naziva se penetracijom. Frakture baze lubanje u kombinaciji s frakturom zidova paranazalnih sinusa ili piramida temporalne kosti (struktura unutarnjeg uha, slušna, Eustahijeva cijev) također se trebaju pripisati prodornim kranio-cerebralnim lezijama, ako je tvrdi mozak i sluznica oštećena. Jedna od karakterističnih manifestacija takvih oštećenja je isticanje likvora, nazalnih i ušnih likvora.
Ozbiljnost TBI.
Ozbiljnost traumatske ozljede mozga odražava stupanj promjena morfodinamskog supstrata mozga. Postoje tri ozbiljnosti TBI - svjetlo, umjereno i teško.
Blaga TBI uključuje potres mozga i blagu kontuziju mozga.
Srednja traumatska ozljeda mozga uključuje umjerenu kontuziju, koju karakterizira oštećenje mozga unutar jednog režnja, prijelomi šupljine i baze lubanje, kao i subarahnoidno krvarenje.
Teške ozljede glave uključuju tešku kontuziju mozga, difuziju oštećenja aksona u mozgu i sve vrste akutne kompresije mozga. Težak stupanj ozljede mozga uključuje oštećenje jednog režnja i proteže se na nekoliko režnjeva ili potkortikalnih struktura i na moždano deblo.
Međutim, za predviđanje preživljavanja i oporavka funkcija, važna je ne samo težina same povrede, već i ozbiljnost stanja žrtve u svakom razdoblju TBI. To je osobito važno u akutnom razdoblju, kada je potrebno uzeti u obzir ne samo razinu oštećenja svijesti i prisutnost fokalnih simptoma, već i stanje vitalnih funkcija tijela u vrijeme istraživanja (tablica 2.1). U tablici 2.1. dani su jedinstveni kriteriji za određivanje ozbiljnosti stanja, a također su dane i granice povreda za svaki parametar.
Tablica 2.1
Utvrđivanje težine bolesnika s kraniocerebralnom ozljedom
Težina bolesnikovog stanja u akutnom razdoblju često je određena Glasgowovom skalom kome, koja omogućuje da se točno utvrdi oštećenje svijesti tijekom TBI, kako bi se objektivizirala ozbiljnost ozljede. Stanje bolesnika procjenjuje se u vrijeme prijema i nakon 24 sata na tri načina: otvaranje očiju na zvuk ili bol, verbalni ili motorički odgovor na vanjske podražaje (Tablica 2.2). Ukupna ocjena može varirati od 3 do 15 bodova. Teška ozljeda procjenjuje se na 3-7 bodova, umjereno jaka - na 8-12 bodova, lagana - na 13-15 bodova.
Tablica 2.2
Skala GLASGOW COMA SCA (G. Teasdale, B. Jennet, 1974.) T
Klinički oblici.
Razlikuju se sljedeći klinički oblici TBI: potres mozga, blaga, umjerena i teška kontuzija mozga, difuzno aksonalno oštećenje mozga, kompresija mozga, kompresija glave.
Klinička faza.
Pri provođenju mjera liječenja i rehabilitacije i predviđanju ishoda traume kao cjeline i predviđenog stupnja obnove oštećenih funkcija važno je uzeti u obzir kliničku fazu ozljede mozga. Razlikuju se sljedeće kliničke faze:
- Fazna klinička kompenzacija. Ova faza podrazumijeva obnovu društvene i radne aktivnosti. U isto vrijeme odsutni su cerebralni simptomi, fokalni simptomi su ili minimalni ili potpuno odsutni. Međutim, unatoč gotovo potpunom oporavku bolesnika uz primjenu instrumentalnih metoda istraživanja mogu se otkriti promjene, što ukazuje na prenesenu TBI.
- Fazna klinička subkompenzacija. Općenito stanje pacijenta u pravilu je zadovoljavajuće, mogu postojati elementi zapanjujuće, pospanosti. Neurološki pregled otkriva blage fokalne neurološke simptome. Simptomi dislokacije nisu otkriveni, vitalne funkcije nisu narušene.
- Faza umjerene kliničke dekompenzacije. Stanje pacijenta se procjenjuje kao umjereno ili ozbiljno. Kada se mozak pritisne u pozadini intrakranijalne hipertenzije, pojavljuju se novi fokalni simptomi prolapsa i iritacije. Postoje znakovi uključivanja matičnih stanica, kršenje vitalnih funkcija.
- Faza grube kliničke dekompenzacije. Stanje pacijenta je ozbiljno ili izrazito ozbiljno. Svijest je poremećena od dubokog do zapanjujućeg u komu. Simptomi dislokacije su jasno izraženi, što svjedoči o implantaciji trupa, češće u tentorijalnoj rupi.
Postoji prijeteća povreda vitalnih funkcija.
- Terminalna faza Ireverzibilna koma s teškim kršenjima vitalnih funkcija, arefleksija, atonija, bilateralna fiksirana midriaza bez reakcije učenika na svjetlo.
Razdoblje TBI.
Tijekom ozljede mozga postoje tri osnovna razdoblja: akutni, srednji i udaljeni.
- Akutno razdoblje traje od trenutka traumatskog utjecaja do stabilizacije na različitim razinama poremećenih funkcija. Temelj tog razdoblja je interakcija traumatskog supstrata, reakcije oštećenja i reakcije zaštite.
- Srednje razdoblje traje od trenutka stabilizacije funkcija do njihove potpune ili djelomične obnove ili stabilne naknade. U tom razdoblju odvijaju se resorpcija i organizacija šteta te daljnje primjene kompenzacijskih-adaptivnih procesa.
- Dugoročno razdoblje je razdoblje kliničkog oporavka ili maksimalne moguće rehabilitacije oslabljenih funkcija, odnosno pojave i / ili progresije novih patoloških stanja uzrokovanih traumom. Drugim riječima, uz povoljan tijek, dolazi do potpunog ili gotovo potpunog kliničkog izjednačavanja patogenetskih promjena uzrokovanih ozljedom mozga, s nepovoljnim tijekom - kliničkom manifestacijom adhezivnih, ožiljnih, atrofičnih, hemo - i cerebrospinalnih tekućina, vegeto-visceralnih, autoimunih i drugih procesa iniciranih ozljedama. S progresivnim protokom, ovo vremensko razdoblje nije ograničeno.
LB Likhterman smatra da akutno razdoblje, ovisno o kliničkom obliku TBI, traje od 2 do 10 tjedana, privremeno od 2 do 6 mjeseci - ovisno o težini ozljede, a udaljeno je do 2 godine - s kliničkim oporavkom, a uz progresivni tijek, njegovo trajanje nije ograničeno. Isto mišljenje dijele i bjeloruski znanstvenici - L.S. Gitkina, F.V. Oleshkevich i sur.
Ova periodizacija TBI data je u tablici 2.3.
Tablica 2.3
Približno trajanje razdoblja traumatske ozljede mozga, ovisno o kliničkom obliku
Stručna periodizacija TBI.
Studija praćenja pacijenata koji su pretrpjeli ozljedu mozga dokazuje da ideja o brzom i potpunom oporavku osoba koje su imale potres mozga ili laganu moždanu kontuziju koja je ukorijenjena u kliničkoj praksi nije posve točno. Naši podaci ukazuju da se češće ne radi o oporavku, već samo o nastanku stanja naknade. Ako govorimo o težim oblicima TBI, njegove posljedice mogu još više dovesti do pojave različitih stupnjeva ozbiljnosti novih simptoma i sindroma, kao i do dekompenzacije postojećih bolesti prije dobivanja TBI.
Utvrdili smo da ne postoji izravna korelacija između tipa TBI, njegove ozbiljnosti i vremena pojavljivanja različitih simptoma, što često dovodi do invalidnosti osobe. Sa stajališta medicinsko-socijalne ekspertize, važno je utvrditi činjenicu da se sub- i dekompenzacija može dogoditi unutar vremenskih ograničenja koja su udaljena nakon TBI. Stoga stručnjaci trebaju klasifikaciju TBI perioda, što omogućuje specijalistu da se usredotoči na određena razdoblja koja su prošla nakon ozljede, što u nekim slučajevima omogućuje pravilnije donošenje stručne odluke i / ili pravilnu izradu individualnog programa rehabilitacije.
Dakle, Yu.D. Arbatskaya i sur. (1981) smatraju da je iz kliničke i stručne pozicije prikladno izdvojiti rano (ovisno o težini ozljede traje od 1 do 6 mjeseci ili više), kasno (počinje nakon 1-4, a ponekad i nakon 6 mjeseci i traje do 3). 4 godine) i udaljeno razdoblje TBI (nije ograničeno na bilo koje razdoblje).
Uz svu izvedivost takvog pristupa periodizaciji TBI sa stručnih pozicija, smatramo da su datumi vrlo nejasni, ne specifični, te predlažemo da se u stručnoj i rehabilitacijskoj praksi koristi sljedeća periodizacija TBI:
- Akutno razdoblje.
- Rano razdoblje oporavka (do 3 mjeseca nakon TBI).
- Period oporavka (od 3 do 6 mjeseci nakon TBI).
- Kasni period oporavka (od 6 do 12 mjeseci nakon TBI).
- Razdoblje djelovanja TBI (od 1 do 3 godine nakon TBI).
- Udaljeno razdoblje TBI (preko 3 godine).
Posljedice TBI.
Kao posljedica prenesene TBI, pacijenti mogu doživjeti rezistentna patološka stanja koja su izravna posljedica traumatskog oštećenja mozga, što dovodi do razvoja upornog (ponekad ireverzibilnog) oštećenja funkcije. Različiti autori razlikuju različite vrste učinaka TBI.
Dakle, L.B. Likhterman (1994) predložio je klasifikaciju učinaka TBI, koji se temeljio na prirodi morfoloških promjena i stupnju dezorganizacije funkcionalne aktivnosti mozga. Ova klasifikacija uključuje dva velika odjeljka:
- Uglavnom ne progresivna: lokalna ili difuzna atrofija mozga, ožiljci mozak-mozak, subarahnoidne i intracerebralne ciste, aneurizme; kostne defekte lubanje, intrakranijalna strana tijela, lezije kranijalnih živaca itd.
- Pretežno progresivna: hidrocefalus, bazalna likeroja, subduralni hygroma, kronični subduralni (epiduralni) hematom, karotidno-kavernozna fistula, parencephaly, cerebralni arahnoiditis, epilepsija, parkinsonizam; vegetativne i vestibularne disfunkcije, arterijska hipertenzija, cerebrovaskularni poremećaji, mentalni poremećaji itd.).
Neki autori, na temelju kliničko-sindromološkog načela, razlikuju astenične, vegetativno-distonične, likvor-hipertenzivne (ili hipertenzivne-hidrocefalične), parkinsonske, okulostatske, vestibularne, epileptiformne i druge sindrome.
Drugi autori su predložili kombinirane klasifikacije u kojima su istovremeno uzimani u obzir vodeći klinički sindromi, razina oštećenja, stupanj oštećenja različitih funkcija mozga, udio organskih, funkcionalnih, psihogenih poremećaja ličnosti itd..
MM Odinak i A.Yu. Yemelyanov (1998) predlaže izoliranje vodećih (osnovnih) post-traumatskih neuroloških sindroma (vaskularni, vegetativno-distonski, sindrom likedrodinamičkih poremećaja, cerebralni fokalni, post-traumatska epilepsija, astenični, psihoorganski).
Još detaljniju klasifikaciju učinaka TBI nudi A.Yu. Makarov i sur., Identificiranje četiri velika dijela učinaka TBI: I. Prema patogenetskim značajkama početka (razvoja):
1) uglavnom izravni učinci - hemipareza, afazija, hemianopsija, vestibulopatija, defekti lubanje, astenični sindrom i još mnogo toga. itd.;
2) uglavnom indirektni (posredovani) učinci - sindrom vegetativne distonije, posttraumatska arterijska hipertenzija, rana cerebralna ateroskleroza, neuroendokrini sindromi, kasni oblici posttraumatske epilepsije, psihoorganski sindrom itd.; II. Prema kliničkim oblicima, ovisno o prevladavajućim morfološkim promjenama:
III. Prema glavnom vodećem sindromu:
5) post-traumatska epilepsija;
6) post-traumatska narkolepsija;
- Po značajkama toka:
1) pretežno ne-progresivni - ožiljci na glavama mozga, defekti kostiju lubanje i intrakranijalnih stranih tijela, cerebralni fokalni sindromi itd.;
2) pretežno progresivna - moždana atrofija, hidrocefalus s poremećajima likvrodinamike, epilepsije, kohleo vestibulopatije, vegetativna distonija, posttraumatska hipertenzija, rana cerebralna ateroskleroza, psihoorganski sindrom itd.; zajedno.
Sa stajališta medicinske stručnosti i medicinske rehabilitacije L.S. Gitkina i sur. (1993); identificirati sljedeće skupine učinaka TBI.
Prvu skupinu čine tzv. Sindromi deficijencije, koji uključuju neurološke (pareza ekstremiteta, afazični poremećaji, gubitak osjetljivosti, smanjeni vid, sluh itd.) I psihopatološki (psihoorganski sindrom - intelektualno-mnističko smanjenje osobnosti, kršenje kritike, emocionalna sfera).
U drugu skupinu spadaju sindromi nalik neurozama (astenični, hipohondrični, depresivni, neurastenični ili njihova kombinacija i psihopatski sindrom).
Treća skupina - vegetativno-vaskularne manifestacije.
Četvrtu skupinu čine drugi neurološki sindromi (hipertenzivni, epileptički, vestibularni, hiperkinetički itd.).
Sve gore navedene klasifikacije učinaka TBI imaju pravo na život, odražavajući različite aspekte i posljedica same ozljede mozga i kliničkih sindroma koji se javljaju u žrtvi.
U općoj klasifikacijskoj shemi za TBI (sl. 2.1.) U odjeljku “Posljedice” ukazuje se na grupiranje učinaka ozljeda mozga koje je predložio M.N. Puzin i sur. :
ožiljno-atrofične promjene - post-traumatski arahnoencefalitis, post-traumatski pachymeningitis, post-traumatska atrofija mozga s parencefalijom i formiranje cista, posttraumatski moždano-moždani ožiljci, posttraumatski defekti lubanje;
liquidorodinamički - post-traumatska hidrocefalus, posttraumatska likeroja, hiper- ili hipotenzija tekućine;
hemodinamsko - posttraumatska ishemija mozga;
neurodinamička - posttraumatska epilepsija, post-traumatski parkinsonizam, post-traumatska autonomna disfunkcija;
Komplikacije TBI.
Komplikacije TBI treba shvatiti kao patološke procese koji su se pridružili traumi, koja se javlja ne samo kod ozljeda mozga i njegove pokožice, već i pod utjecajem različitih dodatnih egzogenih i endogenih čimbenika. Najčešće komplikacije TBI su:
a) posttraumatski meningitis;
b) posttraumatski meningoencefalitis, ventrikulitis, sepsu, pijelonefritis, upalu pluća itd.;
c) posttraumatski apsces, empiem;
d) gnojidba rana na koži glave, flegmona, apscesa;
2) vaskularne komplikacije:
a) karotidno-kavernoznu fistulu;
b) posttraumatsku trombozu sinusa i vena;
c) poremećaji cerebralne cirkulacije;
3) neurotrofne komplikacije - kaheksija, prekrupe, kontrakture, ankiloza, osifikacija;
4) imunološke komplikacije u obliku sekundarne imunodeficijencije;
5) iatrogene komplikacije.
Ishodi TBI.
Ishod odgođene TBI može biti i potpuni oporavak i duboka nesposobnost, sve do I. skupine, kao i smrti.
Institut za neurokirurgiju. NN Burdenko je razvio diferenciranu školu ishoda TBI, naglašavajući sljedeće kombinacije bolesnikovog stanja i njegove sposobnosti za rad:
1) Oporavak. Potpuna rehabilitacija, pacijent radi na istom mjestu, nema pritužbi, osjeća se dobro, u društvenom ponašanju, radu i školi je isto kao i prije ozljede;
2) Blaga astenija. Umor se povećava, ali nema gubitka pamćenja i poteškoća u koncentraciji; radi s punim opterećenjem na istom mjestu; djeca otkrivaju pred traumatski stupanj učenja i akademskog uspjeha;
3) Umjerena astenija s smanjenom memorijom. Pacijent radi u istom poslu, ali manje produktivan nego prije nego što pati od TBI; djeca mogu imati blagi pad akademskog uspjeha;
4) gruba astenija. Pacijent se brzo umori fizički i psihički, smanjuje se pamćenje, iscrpljuje pažnja; često se javljaju glavobolje i druge manifestacije nelagode; rad na manje kvalificiranom radu; III skupina invaliditeta; kod djece, značajan pad akademskog uspjeha;
5) Izraženi poremećaji psihe i / ili motoričkih funkcija. Pacijent može služiti sam sebi; Invalidnost druge skupine; u djece - značajno smanjenje sposobnosti učenja, dostupan je samo program specijalnih škola;
6) Teški poremećaji psihe, motoričke funkcije ili vid. To zahtijeva brigu; I. skupina invaliditeta; djeca jedino mogu učiti osnovna znanja;
7) vegetativno stanje;
8) Smrt.
U klasifikaciji koja se razmatra (vidi sliku 2.1), rezultati TBI se procjenjuju na skali Glasgowa, koja uzima u obzir 5 opcija.
- Dobar oporavak s malim zaostalim oštećenjima - umor, povećan umor, neznatno smanjenje memorije i sposobnost koncentriranja pažnje kada su potpuno funkcionalni.
Naime, gotovo je potpuna radna i socijalna rehabilitacija, pacijent vodi isti način života kao i prije TBI.
- Srednje funkcionalni defekti s teškim neurološkim i / ili psiho-emocionalnim (osobito kognitivnim) poremećajima i čestim glavoboljama; pacijenti ostaju neovisni od vanjske skrbi i mogu raditi u lakšim uvjetima (manje kvalificirani rad, uz smanjeni radni dan i dodatne slobodne dane).
Drugim riječima, pacijent ima umjerenu invalidnost. U isto vrijeme, pacijenti su socijalno prilagođeni i ne trebaju vanjsku skrb, međutim, mentalne ili motoričke smetnje ometaju radnu rehabilitaciju.
- Teški funkcionalni defekti (grube povrede psihe, vid, motorička funkcija, promjene osobnosti, post-traumatska epilepsija); Očuvana je svijest o okolišu, ali su pacijenti invalidi i potrebna im je stalna pomoć.
Dakle, pacijent ima teški invaliditet.
Bolesnici trebaju skrb u svezi s težim motoričkim i mentalnim poremećajima.
- Stabilan vegetativni status s gubitkom razumijevanja okoline, nekontroliranim fiziološkim funkcijama i poremećajima u sustavu "san-budno". To jest, pacijent je u vegetativnom stanju: budan je, leži s otvorenim očima, ali ne pokazuje nikakve znakove mentalne aktivnosti.
- Smrt.
Dakle, P. V. Voloshin i I. I. Shogam s pravom ističu da je malo vjerojatno da se u bilo kojem drugom dijelu medicine može susresti tako nevjerojatna i neobjašnjiva raznolikost dijagnoza, koja uz načela liječenja određuju i mjeru socijalne i pravne zaštite.
Još jednom se usredotočujemo na činjenicu da TBI nije samo jedna vrsta ozljede, koja dovodi do raznih posljedica, kako u obliku dekompenzacije već postojećih bolesti, tako i zbog pojave novih sindroma, TBI je važan medicinski i socijalni problem zbog učestalosti traumatska ozljeda mozga, ozbiljnost posljedica i ishodi u djece, mladih i ljudi u radnoj dobi.
Ako pronađete pogrešku, odaberite fragment teksta i pritisnite Ctrl + Enter.
Podijeli post "Klasifikacija traumatske ozljede mozga"