Smrt mozga

1. Mogući uzroci 2. Simptomi 3. Dijagnostika 4. Priprema srodnika za isključenje iz opreme za održavanje života 5. Posljedice

Smrt osobe poduzima se. Međutim, umiranje je dug i sustavan proces, koji uključuje neuspjeh svih organa i tkiva u tijelu i nemogućnost vraćanja njihove vitalne aktivnosti.

Trenutno u medicini postoji nekoliko odvojenih i nejednakih pojmova. Liječnici diljem svijeta razlikuju kliničku, biološku i moždanu smrt:

Mogući uzroci

Smrt mozga može se dogoditi iz različitih razloga, ali patofiziološki procesi su približno isti. Smrt mozga nastaje zbog trajnog oštećenja cirkulacije, kisika, stagnacije metaboličkih produkata. Bolesti koje su dovele do smrti organa mogu varirati: ozljede, upalne bolesti, bolesti srca, višestruko zatajenje organa i mnoge druge.

Nakon zaustavljanja srca, mozak ne umire odmah. To ovisi o mnogim kriterijima: općem stanju pacijenta, komorbiditetima, starosti pacijenta, bolesti koja je uzrokovala stanje, temperaturi okoline. Nereverzibilna nekroza tkiva počinje nakon 3 minute, ali kod mladih zdravih ljudi taj proces se usporava. Na niskim temperaturama mozak umire sporije. Ako nakon 3 minute ili više pacijent reagira na reanimaciju i vrati se u život, nitko ne može predvidjeti posljedice, možda su neki neuroni umrli, a to će značajno utjecati na život pacijenta u budućnosti.

Znakovi

Kriteriji za moždanu smrt:

  1. Uporni nedostatak svijesti;
  2. Nedostatak odgovora na liječenje pacijenta, osjetljivost na dodir, milovanje, peckanje kože;
  3. Nedostatak kretanja očne jabučice;
  4. Srčani zastoj, ravna linija na EKG-u;

Smrt mozga se ne dijagnosticira odmah. Ako su svi navedeni simptomi prisutni, pacijent se u bolnici prati u prosjeku do 12 sati, ako u to vrijeme pacijent ne reagira na vanjske podražaje i nema reflekse struktura moždanog debla, navodi biološku smrt. Ako se sumnja da je uzrok bolesti trovanje, pacijent se promatra tijekom dana. Ako je smrt nastupila kao posljedica kraniocerebralne ozljede, moguće je promatrati pacijenta manje, samo 6 sati, tu odluku donosi neurokirurg koji je pružio pomoć od početka bolesti.

Osim subjektivnog (kojega određuje liječnik, prema vlastitom nahođenju na temelju protokola i osobnog iskustva), postoje i objektivni kriteriji za smrt mozga.

Kad je pacijent dugo bolestan, a rođaci razumiju da će on ili ona prije ili kasnije umrijeti - to je jedna stvar, ali kako objasniti i dokazati da je osoba mrtva i da se mora odvojiti od vitalnog aparata ako se nenadoknadivo dogodilo?

dijagnostika

Za dijagnozu moždane smrti u bolnici koriste se neke instrumentalne metode istraživanja.

  1. Kontrastno istraživanje cerebralnih žila;
  2. elektroencefalogram;
  3. Test apneetske oksigenacije;
  4. Test s iritacijom bubne opne ledenom vodom kroz vanjski slušni tijek.

Neuroni ljudskog mozga vrlo su osjetljivi na nedostatak kisika i, u njegovoj odsutnosti, umiru za nekoliko minuta. Na elektroencefalogramu takve osobe odredit će se samo takozvana nulta linija, jer nema aktivnosti mozga.

Elektroencefalografija je vrsta instrumentalnog istraživanja djelovanja živčanog sustava, osobito mozga, koji bilježi biološke tokove u mozgu i reproducira ih na papiru u obliku specifičnih krivulja.

Kontrastno istraživanje cerebralnih žila također je znak smrti mozga i uključeno je u protokol dijagnostičke studije. Međutim, zbog svoje financijske komponente i potrebe za posebnom opremom, ona se ne provodi uvijek. Osobi se daje injekcija kontrastnog sredstva i upotrebom brojnih rendgenskih snimaka, njegovo širenje se promatra s protokom krvi kroz krvne žile u mozgu. Kada mozak umre, nema cirkulacije krvi, što ukazuje na nekrozu neurona.

Tijekom apneetske oksigenacije, bolesnik se odvaja od ventilatora i promatraju spontano neovisni respiratorni pokreti. Monitor prati rast ugljičnog dioksida u krvi. Poznato je, što točno povećava S2 potiče disanje, dakle, kada se parcijalni tlak ugljičnog dioksida u krvi poveća za 20 mm. Hg. Čl. iznad izvornog, ali neovisno disanje se ne nastavlja unutar 8-10 minuta, može se pouzdano reći da je došlo do smrti mozga.

Međutim, kada ekipa hitne pomoći otkrije ozlijeđenu osobu, medicinsko osoblje ne može u potpunosti reći da je pacijentica davno umrla i da ne mora pružati pomoć. Često se takvim žrtvama dijagnosticira klinička smrt, a uz pravilno i brzo izvršenje reanimacije (umjetna ventilacija pluća, zatvorena masaža srca) mogu se vratiti u život bez značajnih zdravstvenih posljedica.

Oživljavanje se ne provodi samo ako su u vrijeme otkrića žrtve na koži jasno vidljivi znaci nekroze - mrtve točke.

Priprema srodnika za isključenje iz aparata za održavanje života

Kada su svi dijagnostički testovi završeni i smrt mozga je dokazana, pacijentova obitelj donosi odluku da ga isključi iz uređaja za održavanje života, te ih treba upozoriti na moguću pojavu Lazarusovog simptoma. Nakon prekida veze s ventilatorom, osoba može osjetiti kontrakcije mišića, dok može okrenuti glavu, saviti udove, luk u krevetu. Za to bi trebali biti spremni bliski.

efekti

Nakon dijagnoze moždane smrti moguće je preživjeti, ali posljedice nekroze moždanog tkiva su strašne. Osoba nikada ne može vratiti u punopravni život, kao pravilo, on živi samo na račun podrške lijekova i medicinske opreme. U literaturi postoje slučajevi kada se osoba vraća u život i čak postaje društveno aktivan član društva, ali u tim slučajevima klinička smrt se pogrešno smatra za moždanu smrt, čije su posljedice manje tužne.

Posljedice kliničke smrti su reverzibilne. Uz pravilnu kardiopulmonalnu reanimaciju, nekrotične promjene u tijelu nemaju vremena da se dogode, odnosno funkcije organa se mogu potpuno obnoviti.

Zato je vrlo važno za svaku osobu da poznaje i da bude stručnjak u tehnikama oživljavanja. Pravovremena provedba kardiopulmonalne reanimacije (umjetna ventilacija pluća pomoću metode usta na usta ili usta na nos i zatvorena masaža srca) može spasiti život i zdravlje ljudi oko vas. Kada se dogodi hitan slučaj, tijelo redistribuira cirkulaciju krvi, što dovodi do toga da vitalni organi primaju najviše krvi bogate kisikom i nutrijentima; i nekroze.

Smrt mozga: uzroci, znakovi, dijagnoza

Smrt mozga podrazumijeva potpuno i neopozivo zaustavljanje njegove vitalne aktivnosti, kada srce nastavlja raditi, a disanje se održava kroz umjetnu ventilaciju pluća (ALV).

Nažalost, broj pacijenata koji su imali nepovratne događaje u mozgu je velik. Tretiraju ih specijalisti za reanimaciju koji održavaju glavne sustave za održavanje života - disanje i cirkulaciju krvi. S medicinskog i etičkog stajališta, uvijek je teško utvrditi činjenicu da je smrt mozga nepovratna, jer znači prepoznavanje osobe kao mrtve, iako njegovo srce i dalje opada.

Mozak živi nakon smrti neke osobe oko pet minuta, odnosno nakon srčanog zastoja, još uvijek je u stanju zadržati svoju aktivnost neko vrijeme. U tom razdoblju je vrlo važno imati vremena za provođenje reanimacije, onda će biti šanse za pun život. Inače će nepovratna smrt neurona biti smrtonosna.

Za rođake i prijatelje, pitanje prepoznavanja bolesnog rođaka kao neodrživog zbog moždane smrti vrlo je teško: mnogi vjeruju da će se dogoditi čudo, drugi vjeruju da liječnici ne čine dovoljno napora kako bi "revitalizirali" pacijenta.

Česti su slučajevi parnica i sporova, kada su rođaci smatrali da je prerano ili pogrešno isključiti ventilacijski uređaj. Sve ove okolnosti zahtijevaju objektivizaciju ovih simptoma, neuroloških i drugih pregleda, kako bi se uklonila pogreška, a liječnik koji je isključio ventilator ne djeluje kao krvnik.

U Rusiji i većini drugih država, moždana smrt se identificira sa smrću čitavog organizma, kada je održavanje vitalnih funkcija drugih organa medicinskim i hardverskim liječenjem nepraktično, što razlikuje moždanu smrt od vegetativnog stanja i kome.

Kao što je već spomenuto, u normalnim uvjetima, moždana smrt nastupa 5 minuta nakon prestanka disanja i otkucaja srca, ali pri niskim temperaturama i raznim bolestima ovo razdoblje može se produljiti ili skratiti. Osim toga, reanimacija i liječenje mogu obnoviti srčanu aktivnost i omogućiti ventilaciju, ali se mozak ne može uvijek vratiti u prvobitno stanje - komu, vegetativno stanje ili nepovratnu smrt živčanog tkiva, što zahtijeva različite pristupe od stručnjaka.

Smrt mozga, utvrđena jasnim kriterijima, jedini je razlog kada liječnik ima pravo isključiti sve uređaje za održavanje života bez rizika da bude pravno odgovoran. Jasno je da takva tvrdnja o pitanju zahtijeva usklađenost sa svim dijagnostičkim algoritmima za ovo stanje, a pogreška je neprihvatljiva.

Faze dijagnoze moždane smrti

Kako bi se točno utvrdilo je li mozak živ ili nepovratan i nekompatibilan sa životnim promjenama, već su se razvile jasne preporuke koje treba slijediti svaki stručnjak koji se suočio s bolesnikom u ozbiljnom stanju.

Dijagnoza smrti mozga uključuje nekoliko koraka:

  • Točno određivanje uzroka patologije.
  • Isključivanje drugih promjena u mozgu koje su klinički slične njegovoj smrti, ali pod određenim uvjetima mogu biti reverzibilne.
  • Utvrđivanje činjenice prestanka djelovanja cijelog mozga, a ne samo njegovih pojedinačnih struktura.
  • Točno određivanje ireverzibilnosti oštećenja mozga.

Na temelju kliničkih podataka, liječnik ima pravo postaviti dijagnozu moždane smrti bez dodatnih instrumentalnih dijagnostičkih metoda, budući da nam razvijeni kriteriji omogućuju da s apsolutnom točnošću odredimo patologiju. Međutim, danas, kada se zaključak o bilo kojoj bolesti temelji na skupu objektivnih rezultata, u dijagnostički proces uključeni su instrumentalni i laboratorijski testovi.

perfuzija mozga na MRI je normalna (lijevo), s moždanom smrću (sredinom), s vegetativnim stanjem (desno)

Dodatni pregledi nisu isključeni iz dijagnostičkih algoritama za smrt mozga, ali nisu strogo obvezni. Njihova je svrha ubrzati utvrđivanje činjenice smrti mozga, posebno u klinički teškim slučajevima, iako je sasvim moguće bez njih. U Rusiji je dopuštena samo elektroencefalografija i angiografija karotidnih i vertebralnih arterija kao jedini pouzdani u utvrđivanju znakova ireverzibilnosti moždanih poremećaja.

Značajke i kriteriji za utvrđivanje moždane smrti

U medicini, koncepti kliničke i biološke smrti primjenjuju se na cijeli organizam, što podrazumijeva reverzibilnost ili nepovratnost promjena koje dolaze. Primjenjujući ovaj parametar na živčano tkivo, može se govoriti o kliničkoj smrti mozga prvih 5 minuta nakon što je disanje prestalo, iako smrt kortikalnih neurona počinje u trećoj minuti. Biološka smrt karakterizira potpuni poremećaj aktivnosti mozga, koji se ne može preokrenuti bilo kakvim reanimiranjem ili liječenjem.

Procjena uzroka moždane smrti

Liječnik ima pravo nastaviti dijagnostiku biološke smrti mozga samo kada su poznati uzročni čimbenici i mehanizmi promjena u živčanom tkivu. Uzroci nepovratnih poremećaja mozga mogu biti primarni, uzrokovani izravnim oštećenjem organa i sekundarnim.

Primarno oštećenje mozga koje je uzrokovalo njegovu smrt izaziva:

  1. Teška traumatska ozljeda mozga;
  2. Krvarenja, i traumatska i spontana;
  3. Cerebralni infarkti bilo koje prirode (ateroskleroza, tromboembolija);
  4. Onkološke bolesti;
  5. Akutni hidrocefalus, edem;
  6. Izvršena je operacija unutar lubanje.

Sekundarna ireverzibilna oštećenja javljaju se u slučaju patologije drugih organa i sustava - srčanog zastoja, šokova, teške hipoksije u pozadini sistemskih poremećaja cirkulacije, teških infektivnih procesa itd.

Važan dijagnostički stadij je isključivanje svih drugih patoloških stanja koja mogu manifestirati simptome slične smrti mozga, ali koji su, međutim, potencijalno reverzibilni uz odgovarajuće liječenje. Dakle, dijagnoza moždane smrti ne bi trebala biti pretpostavljena sve dok se stručnjak ne uvjeri da nema takvih utjecaja kao:

  • Trovanje, trovanje drogom;
  • hipotermija;
  • Hipovolemijski šok u gubitku krvi, dehidracija;
  • Komi bilo kojeg podrijetla;
  • Djelovanje relaksanata mišića, anestetičkih sredstava.

Drugim riječima, neophodan uvjet u dijagnozi cerebralne smrti bit će potraga za dokazom da simptomi nisu uzrokovani depresivima živčanog tkiva, trovanjima, poremećajima metabolizma, infekcijama. U slučaju intoksikacije provodi se odgovarajući tretman, ali dok se njegovi znakovi ne otklone, ne uzima se u obzir zaključak o smrti mozga. Ako se isključe svi mogući razlozi za nefunkcioniranje mozga, tada će se postaviti pitanje njegove smrti.

Prilikom praćenja bolesnika čiji su moždani poremećaji potencijalno povezani s drugim uzrocima, određuje se rektalna temperatura, koja ne smije biti manja od 32 ° C, sistolički krvni tlak nije manji od 90 mm Hg. Čl., A ako je niži, vazopresori se daju intravenozno da bi se održala hemodinamika.

Analiza kliničkih podataka

Sljedeći korak u dijagnostici moždane smrti, koja počinje nakon utvrđivanja uzroka i isključivanja druge patologije, bit će procjena kliničkih podataka - koma, odsutnost refleksa matičnih stanica, nemogućnost spontanog disanja (apneja).

Koma je potpuni nedostatak svijesti. Prema suvremenim konceptima, uvijek ga prati totalna atonija mišićnog sustava. U komi pacijent ne reagira na vanjske podražaje, ne osjeća bol, promjene temperature okolnih objekata, dodiruje.

Matične reflekse određuju svi pacijenti, bez iznimke, u slučaju vjerojatne moždane smrti, a za potvrdu dijagnoze uvijek se uzimaju u obzir sljedeći znakovi:

  1. Nema odgovora na dovoljno intenzivne bolne efekte u područjima izlaza iz ogranaka trigeminalnog živca ili odsustvu drugih refleksa, čiji lukovi se zatvaraju iznad cervikalnog dijela kralježnice;
  2. Oči se ne pomiču, zjenice ne reagiraju na svjetlosni stimulus (kada je dobro utvrđeno da nema učinka lijekova koji ih šire);
  3. Refleksi rožnice, oculovestibule, traheje, ždrijela i okulocefalije nisu otkriveni.

Odsutnost oculocefalnih refleksa određuje se okretanjem pacijentove glave u stranu s povišenim kapcima: ako oči ostaju nepokretne, onda nema refleksa. Ovaj se simptom ne procjenjuje za ozljede vratne kralježnice.

ispitivanje oka i refleksa

povezanost oculocefalnih i oculo-vestibularnih refleksa s vitalnošću moždanog stabla

Da bi se utvrdili okluvestibularni refleksi, pacijentova glava je podignuta, a hladna voda se unosi u ušne kanale uz pomoć tankog katetera. Ako je moždana stabljika aktivna, očne jabučice će se skrenuti u stranu. Ovaj simptom ne ukazuje na ozljedu bubne opne s povredom njihovog integriteta. Faringealni i trahealni refleksi se provjeravaju pomicanjem endotrahealne cijevi ili umetanjem katetera za bronhijalnu aspiraciju.

Jedan od najvažnijih dijagnostičkih kriterija za moždanu smrt je nemogućnost spontanog disanja (apneja). Ovaj pokazatelj je završni stadij kliničke procjene moždane funkcije i može se prenijeti na njegovu definiciju tek nakon provjere svih navedenih parametara.

Da bi se utvrdilo je li pacijent sposoban disati sam ili ne, neprihvatljivo je da ga jednostavno odvojimo od opreme za ventilaciju, jer će teška hipoksija imati štetan učinak na već patio mozak i miokard. Isključenje iz opreme provodi se na temelju testa oksidacije apneatom

Apneo-etički test uključuje praćenje sastava plina u krvi (koncentracije kisika i ugljičnog dioksida u njemu), za koje se kateter umeće u periferne arterije. Prije odspajanja ventilatora, pluća se ventiliraju četvrt sata u uvjetima normalnog CO2 i povišenog tlaka kisika. Nakon što se poštuju ta dva pravila, ventilator je isključen, a ovlaženi 100% kisik se dovodi u traheju kroz endotrahealnu cijev.

Ako je moguće spontano disanje, onda će povećanje razine ugljičnog dioksida u krvi dovesti do aktivacije živčanih centara matičnih stanica i pojave spontanih respiratornih pokreta. Prisutnost čak i minimalnog disanja je razlog za isključivanje moždane smrti i trenutni povratak umjetnoj ventilaciji dišnog sustava. Pozitivan rezultat testa, tj. Nedostatak disanja, govorit će o nepovratnoj smrti struktura moždanog debla.

Promatranje i dokazi o nepovratnosti patologije

U odsutnosti disanja, može se govoriti o gubitku vitalne aktivnosti cijelog mozga, jedino što liječnik može utvrditi jest činjenica da je taj proces potpuno nepovratan. Nereverzibilnost cerebralnih poremećaja može se procijeniti nakon određenog vremena promatranja, ovisno o uzroku patologije koja je uzrokovala smrt živčanog tkiva.

Ako je došlo do primarnog oštećenja mozga, onda da bi se utvrdila smrt mozga, trajanje promatranja treba biti najmanje 6 sati od trenutka kada su simptomi patologije samo zabilježeni. Nakon tog razdoblja provodi se ponovni neurološki pregled, a više nema potrebe za apneetskim testom.

Prethodno je preporučeno pratiti pacijenta najmanje 12 sati, ali sada je u većini zemalja svijeta vrijeme smanjeno na 6 sati, budući da se taj vremenski interval smatra dovoljnim za dijagnosticiranje smrti mozga. Osim toga, smanjenje vremena promatranja igra važnu ulogu u planiranju transplantacije organa od bolesnika s mrtvim mozgom.

Na temelju dijagnostičkih kriterija utvrđenih tijekom promatranja bolesnika zabilježeni su nesumnjivi znakovi moždane smrti - odsustvo refleksa, aktivnost matičnih stanica i pozitivan apnoetički test. Ti se parametri smatraju apsolutno indikativnim i pouzdanim, ne zahtijevajući dodatno ispitivanje, pa ih koriste liječnici diljem svijeta.

Dodatni pregledi

Od dodatnih pregleda koji mogu utjecati na dijagnozu, dopušteni su elektroencefalografija (EEG) i angiografija. EEG je indiciran pacijentima kod kojih je teško odrediti reflekse - u slučaju ozljeda i sumnje na vratnu kralježnicu, rupture bubne opne. EEG se provodi nakon svih testova, uključujući apnoetske. Kada mozak umre, to pokazuje odsustvo bilo kakve električne aktivnosti u živčanom tkivu. Uz upitne pokazatelje, studija se može ponoviti ili uz uporabu iritansa (svjetlo, bol).

neriješene moždane žile za angiografiju su normalne

Ako se EEG pokaže u klinički teškim slučajevima i ne utječe na trajanje općeg opažanja, tada je panangiografija karotidnih i vertebralnih arterija osmišljena tako da što više skrati to vrijeme. Provodi se u završnoj dijagnostičkoj fazi i potvrđuje ireverzibilnost zaustavljanja vitalne aktivnosti mozga.

Na primjer, ako je pacijent možda pod utjecajem alkohola, treba ga promatrati najmanje tri dana, ali ranu moždanu smrt se može odrediti ako se odmah, uz znakove gubitka njegovih funkcija, dva puta prouče glavne arterije mozga s intervalom od najmanje pola sata. U odsutnosti kontrasta arterija, moguće je govoriti o totalnom i nepovratnom zaustavi cerebralnog protoka krvi, a daljnje promatranje postaje neprikladno.

Video: primjer EEG-a koji potvrđuje moždanu smrt

Klinička dijagnoza biološke smrti mozga je naporna, zahtijeva stalno praćenje i održavanje vitalnih funkcija, tako da već dugi niz godina tražimo drugu metodu koja bi nam omogućila uspostavu pouzdane dijagnoze s ne manje nego klinikom. Međutim, bez obzira koliko se stručnjaci trude, nijedna od predloženih metoda nije usporediva po točnosti i pouzdanosti s kliničkom procjenom stanja mozga. Štoviše, druge su tehnike složenije, manje pristupačne, invazivne ili nedovoljno specifične, a na rezultat je uvelike utjecalo iskustvo i znanje liječnika.

Želja da se ubrza proces utvrđivanja moždane smrti u velikoj je mjeri posljedica brzog razvoja novog područja medicine - transplantologije. Uzimajući u obzir dijagnozu moždane smrti iz tog položaja, može se reći da cijena zaključka o moždanoj smrti ne može biti jedna, već nekoliko života - i potencijalni donator i druge osobe kojima je potrebna transplantacija organa, stoga je neprihvatljivo žuriti ili ne promatrati algoritam promatranja.

Prilikom donošenja odluke o utvrđivanju moždane smrti, liječnik mora zapamtiti etičku stranu problema i činjenicu da je život bilo koje osobe neprocjenjiv, stoga je nužno strogo poštivanje njegovih postupaka s utvrđenim pravilima i uputama. Moguća pogreška povećava ionako visok stupanj odgovornosti, prisiljavajući opetovano reosigurane i sumnjive, ponovno provjeravajući i vagavajući svaki korak.

Dijagnoza moždane smrti kolektivno postavlja resuscitator i neurolog, svaki od njih mora imati najmanje pet godina radnog iskustva. Ako su potrebni dodatni pregledi, uključeni su specijalisti drugih profila. Transplantologi i druge osobe uključene u uzimanje i presađivanje organa ne mogu i ne smiju sudjelovati ili utjecati na proces dijagnosticiranja moždane smrti.

Nakon postavljanja dijagnoze...

Nakon što su svi klinički podaci potvrdili moždanu smrt, liječnici imaju tri mogućnosti. U prvom slučaju, oni mogu pozvati transplantologe da odluče o pitanju uzimanja organa za transplantaciju (ovaj mehanizam je reguliran zakonodavstvom određene zemlje). U drugom, razgovarati s rodbinom, objasniti bit patologije i nepovratnosti oštećenja mozga, a zatim zaustaviti umjetno disanje. Treća opcija - ekonomski najnepovoljnija i nepraktična - nastaviti s održavanjem rada srca i pluća sve do njihove dekompenzacije i smrti pacijenta.

Problem smrti mozga s netaknutom srčanom aktivnošću nije samo medicinska u prirodi. Ima značajan moralni, etički i pravni aspekt. Društvo u cjelini zna da je smrt mozga identična smrti pacijenta, ali liječnici moraju ozbiljno nastojati, taktirati i strpljivo razgovarati s rodbinom, odlučivati ​​o transplantaciji i odrediti konačnu verziju svojih postupaka nakon postavljanja dijagnoze.

Nažalost, još uvijek su rašireni slučajevi nepovjerenja prema liječnicima, neopravdane sumnje u nespremnost za nastavak liječenja, optužbe za nemaran odnos prema njihovim dužnostima. Mnogi ljudi još uvijek misle da kada se napravi površna procjena stanja pacijenta, liječnik će jednostavno isključiti ventilator bez uvjerenja o nepovratnosti patologije. Istovremeno, ušavši u dijagnostičke algoritme, moguće je zamisliti koliko je dug i težak put do konačne dijagnoze.

Kako odrediti da je mozak umro

Ako mozak umre, to znači početak biološke smrti. Smrt tkiva koja ga čine je nepovratna. Bez signala neurona, tijelo neće moći održavati otkucaje srca, disanje.

U svijetu je uobičajeno razlikovati nekoliko vrsta smrti - biološku, kliničku, moždanu smrt.

Klinička smrt se smatra reverzibilnom. Počinju se degenerativni procesi, od kojih osoba može umrijeti, ali još uvijek postoje šanse za vraćanje vitalnih funkcija tijela. Uz povoljan ishod, možete u potpunosti obnoviti zdravlje i nastaviti živjeti pun život. U ovom slučaju nema nekroze tkiva i organa.

Biološka smrt povezana je sa smrću svih organa i sustava. Ovaj proces je već nepovratan, budući da se promatraju oštećenja neurona i nekroza. Vitalne funkcije su potpuno izgubljene, smrt se događa.

Koji su kriteriji za moždanu smrt? To je povezano sa smrću neurona. Ako mozak umre, taj je proces također nepovratan. Tijelo više nije u stanju podržati vitalne funkcije, respiratorni, kardiovaskularni sustavi ne funkcioniraju. To je analogno biološkoj smrti. Kada dođe do moždane smrti, primjećuje se nekroza tkiva.

Ponekad se vrši uklanjanje mozga - djelomično uklanjanje korteksa kirurškim putem. Takva ozbiljna operacija provodi se samo iz posebnih razloga.

razlozi

Smrt mozga može izazvati različite razloge, ali oni potiču razvoj istih patoloških procesa. Iscrpljena je cirkulacija krvi, a ta je disfunkcija postojana. To izaziva akutnu deprivaciju kisika, zbog čega metabolički produkti stagniraju u tkivima. Razvija se nepovratno oštećenje mozga.

Glavni razlozi su sljedeći:

  • bolesti, uključujući upalne procese u tkivu mozga;
  • trauma;
  • poremećaji cirkulacije (hemoragijski ili ishemijski moždani udar);
  • otkazivanje više organa;
  • trovanje (alkohol, litij, narkotici);
  • tumor (rak uzrokuje brojna oštećenja tkiva);
  • bolest srca, itd.

Fenomen vaskularne okluzije je izuzetno opasan. Istodobno im je narušena permeabilnost, dolazi do kisikovog izgladnjivanja tkiva. Posebno je opasna okluzija arterija, vene koje vode do mozga. Često pokojna patanatomija otkriva potpunu blokadu krvnih žila. To može biti posljedica ozljede, bolesti i oštećenja neurona.

Moždano deblo može biti oštećeno primarno ili sekundarno. U slučaju primarne lezije, javlja se njena izravna šteta (ako postoji fraktura baze lubanje, narušavaju se funkcije samog trupa). U slučaju sekundarnog oštećenja, deblo trpi zbog nastalog edema, sindroma dislokacije. Kada se edem tkivo počne snažno probijati kroz otvor vrata, zbog čega se trup pretjerano komprimira, cirkulacija krvi se zaustavlja i počinje nekroza. Zato je zaštita mozga od edema tako važna.

Svi gore navedeni razlozi smatraju se ekstremnim, izuzetno su negativni za neurone. Stablo mozga i njegova kora su prvenstveno pogođeni. Zadatak debla je podupirati srčanu aktivnost, disanje, kontrolirati krvni tlak, a kora je odgovorna za misaone procese, svijest itd.

Srčani zastoj ne dovodi odmah do smrti mozga, ali sve se događa vrlo brzo. Osoba bez cirkulacije krvi može živjeti samo nekoliko minuta. 3 minute bez dotoka krvi može dovesti do nepovratne smrti neurona, dolazi koma. Ako je moždana kora umrla, vitalne funkcije će biti izgubljene, a smrt se može pojaviti gotovo odmah.

Na vrijeme koje tijelo može preživjeti bez srčane aktivnosti utječe čitav niz čimbenika:

  • dob;
  • opće stanje tijela;
  • prisutnost bolesti;
  • razlog koji je uzrokovao ovo stanje;
  • temperatura okoline, itd.

Nakon tri minute gladovanja kisikom, neuroni počinju umirati. To je nepovratan proces, jer se mrtvo tkivo ne obnavlja. U zdravog mladića, moždana smrt može malo usporiti. Ako je temperatura okoline niska, mozak će polako umrijeti. Ako u ovom trenutku kompetentno provodite reanimaciju, osoba se može vratiti u život.

Posljedice zastoja cirkulacije mogu biti nepredvidive. Ponekad osoba izlazi iz kome, dovodi se krv u mozak, ali ispada da je značajan dio neurona već umro. Ako mozak umre i srce radi, više nije moguće vratiti žrtvu u normalan život. On samo može postojati, štoviše, nije u stanju ni sam disati.

simptomi

Takve manifestacije ukazuju na to da je mozak umro:

  • nema svijesti i taj je proces stabilan;
  • nema reakcija na trnci, milovanje, rukovanje, taktilna osjetljivost;
  • bez pomicanja očne jabučice;
  • srce je prestalo, kao što pokazuje ravna linija na EKG-u;
  • postoji urinarna inkontinencija, feces;
  • disanje je poremećeno, prsa ne rastu.

Određivanje je li pacijent umro izuzetno je važan zadatak. Liječnici odmah ne dijagnosticiraju smrt. Čak i ako se pronađu svi navedeni simptomi, osoba se promatra u bolnici i prije 12 sati. Ponekad, iako rijetko, mogu se pojaviti znakovi moždane aktivnosti. Ako za to vrijeme pacijent ne reagira na bilo koji način, nema refleksa trupa, onda mogu navesti biološku smrt.

Važno je kako mozak umire, što je uzrokovalo smrt neurona. Ako je trovanje dovelo do tako ozbiljnih posljedica, pacijenta treba promatrati barem jedan dan. Ako je uzrok bio TBI, vrijeme promatranja je smanjeno na 6 sati. Posebnu odluku treba donijeti neurokirurg. Važno je da liječnik od početka ovog stanja nadgleda pacijenta, tada će imati potpunu sliku događaja koji će vam omogućiti da donesete ispravnu odluku.

Početak biološke smrti utvrđuje isključivo neurolog. Temelji se na subjektivnim i objektivnim kriterijima. Ako se znakovi moždane smrti točno identificiraju, morate isključiti osobu iz aparata za održavanje života. Ova teška odluka posebno je teško poduzeti ako se iznenada pojavi nevolja. Često rođaci su doslovno užasnuti takvom porukom. Ako je osoba bolesna duže vrijeme, njegovi će se rođaci naviknuti na ideju da neće postati rođak. U svakom slučaju, ova odluka je vrlo teška.

dijagnostika

Kod dijagnosticiranja liječnik mora uzeti anamnezu. Mora otkriti koliko je dugo pacijent otišao u tako opasno stanje, pod kojim je uvjetima izgubio svijest, bez obzira je li imao verbalnu, motoričku aktivnost. Važno je znati koji je događaj prethodio gubitku svijesti. Provodi se pregled kod neurologa, on nužno procjenjuje razinu svijesti pacijenta, provjerava njegove reflekse.

Važno je da liječnik isključi sve one čimbenike koji mogu uzrokovati imitaciju moždane smrti. To ponekad dovodi do teških trovanja, uključujući i droge. Zbog toga je propisana toksikološka analiza. Pomoći će otkriti toksine ili lijekove koji oponašaju sliku smrti.

Svakako izmjerite tjelesnu temperaturu. Ako je temperatura ispod 32,2 ° C, može iskriviti sliku i pokazati lažnu propast. U ovom slučaju, osoba može biti živa, ali testovi će pokazati suprotno, budući da fiziološki procesi doslovno zamrzavaju hladnoću.

Test krvi je određen kako bi se utvrdilo da li metabolizam nije poremećen, postoji li hormonska disfunkcija, na kojoj razini su pokazatelji glukoze.

Da bi se ispravno dijagnosticirala smrt mozga, u bolnici je došlo do instrumentalnog pregleda:

  • encefalogram (EEG);
  • kontrastno istraživanje moždanih žila;
  • tijesto s iritacijom bubne opne (kroz slušni proces na njih kaplje ledena voda);
  • apneatski test oksigenacije.

Za neurone gladovanje kisikom je krajnje destruktivno, čak i ako nije dugo. Doslovno nakon nekoliko minuta potpunog nedostatka kisika, tkiva počinju umirati. Elektroencefalogram će u ovom slučaju pokazati nultu liniju. To znači da je aktivnost mozga potpuno odsutna.

Encefalografija ispituje moždanu aktivnost. U tom slučaju, uređaj registrira bio-struje, njihov rad se reproducira na papiru u obliku krivulja.

Dijagnostički protokol također uključuje proučavanje moždanih žila s kontrastnim sredstvom. To ne može uvijek biti učinjeno, jer mogu postojati financijska ograničenja, a ponekad jednostavno nema opreme. Suština testa je da se ubrizgava kontrastno sredstvo, koje kroz krvotok ulazi u moždane žile i identificira moguća područja nekroze. Ako je mozak mrtav, onda tvar ne ulazi u njezine posude. Ovo je sto posto dokaz smrti.

Apneetička oksigenacija sastoji se u činjenici da je pacijent privremeno isključen iz opreme za ventilaciju pluća. Cilj je pratiti pojavu spontanih respiratornih pokreta. Uz pomoć monitora prate se razine ugljičnog dioksida u krvi. To je ugljični dioksid koji potiče tijelo da proizvodi respiratorne pokrete. Ako se nakon 8-10 minuta ne pojavi dah, a razina CO2 u krvi skoči na 20 mm Hg. Čl. više od izvornika, svakako možete govoriti o smrti.

Ako je tijelo slučajno otkriveno

Ako je ambulantna ekipa pronašla žrtvu bez znakova života, liječnici nemaju informacije o tome koliko dugo ostaje u tom stanju. U nedostatku kadaveričnih mjesta, liječnici u terenskim uvjetima ne mogu sa sigurnošću reći da je došlo do biološke smrti. U ovom slučaju potrebno je oživljavanje.

Mjere reanimacije sastoje se od umjetne ventilacije pluća, zatvorene masaže srca. Ako dođe do krvarenja, važno je zaustaviti ga tako da žrtva ne krvari. Izuzetno opasna oštećenja velike arterije, glava. Ako pravilno provodite reanimaciju, osoba se može vratiti u život.

Kako reći vašoj obitelji

U posljednje vrijeme postalo je uobičajeno pribjegavati pomoći psihologa u takvim slučajevima. On će pomoći svojoj obitelji da prihvati gubitak.

Iznimno je teško čak i za iskusne liječnike donijeti odluku o odvajanju pacijenta od aparata za održavanje života. Rođaci nisu uvijek spremni na takav tragičan razvoj događaja, jer doslovno gube um. Ljudi bliski teže vjerovati da još uvijek možete pokušati učiniti nešto. Često su tražili da pričekaju barem nekoliko dana. Ako postoje točni dokazi o moždanoj smrti, liječnik mora pronaći prave riječi kako bi objasnio situaciju srodnicima.

Prema pravilima bioetike, ako je moždana smrt točno utvrđena, pacijenta treba odvojiti od aparata koji podržavaju vitalne procese. Nema smisla čekati da se vrati u život ako su svi testovi potvrdili odsutnost neuronske aktivnosti. To će biti humana odluka.

Rođaci bi uvijek trebali pitati koje su dijagnostičke metode korištene. Liječnik je dužan pokazati dokument koji potvrđuje utvrđenu moždanu smrt. Samo rođaci imaju pravo donijeti odluku o isključenju žrtve s uređaja koji podržavaju život. Zadatak liječnika nije da se podvrgne emocijama, već da donese ispravnu odluku na temelju specifičnih rezultata pregleda pacijenta.

Važno je isključiti ljudski faktor i osloniti se samo na rezultate ispitivanja.

Koliko će se žrtva zadržati na opremi za održavanje života odlučuje se pojedinačno u svakom slučaju. Nakon što je osoba isključena iz aparata, može se pojaviti Lazarusov sindrom. To leži u činjenici da pokojnik ima odvojene trzanje mišića. Glava može nehotice okrenuti, osoba može saviti ruku, nogu. Čak se događa da mrtva osoba već luči. To je rezultat kontrakcije mišića leđa. Važno je da liječnik unaprijed upozori rodbinu pacijenta da su takve manifestacije moguće. To ne znači da žrtva oživljava.

efekti

Smrt mozga ne dovodi uvijek do biološke smrti. Ponekad intervencija liječnika može spasiti živote, ako se takvo stanje može nazvati tako. Zapravo, nakon smrti mozga, mogu se održati samo odvojene životne funkcije. Posljedice potpune smrti neurona su strašne, to je potpuna demencija. Svaki vitalni indikator je toliko nizak da se tijelo ne može nositi bez podrške aparata. Takvi ljudi više nisu u stanju nastaviti pun život. Oni žive kao biljke i mogu umrijeti u bilo koje vrijeme.

Čak iu cilju podržavanja elementarnih vitalnih funkcija, potrebno je kontinuirano davanje lijekova. Bez medicinske opreme, pacijent neće moći disati, a njegovo srce neće moći pobijediti.

U medicinskoj literaturi postoji nekoliko opisa slučaja kako se osoba vraća u život nakon smrti. Postoji zbrka. Najvjerojatnije takvi pacijenti "uskrsnu" nakon kliničke smrti, a ne biološki. To se često događa. Klinička smrt se može dogoditi s ozbiljnim oštećenjem, a uz pravilnu njegu, funkcije tijela se obnavljaju.

Čak i klinička smrt nije identična smrt mozga. Upravo smrt neurona dovodi do najtužnijih posljedica.

reanimacija

Učinci moždane smrti su nepovratni. Ako je osoba nesvjesna, ne znači da je potrebno izvršiti reanimaciju (ventilator, masaža srca).

Masaža srca je strogo kontraindicirana ako otkuca srce žrtve, čak i ako je pogrešno. U tom slučaju, masaža može, naprotiv, spriječiti pravilnu kontrakciju srčanih mišića.

Disanje usta na usta ili usta na nos, kao i neizravna masaža srca izvodi se samo ako nema otkucaja srca. Takve aktivnosti mogu spasiti život osobe. Ako osigurate opskrbu tijela kisikom, uspostavite cirkulaciju krvi, neće doći do nepovratnih nekrotičnih promjena. Funkcije tijela mogu se u potpunosti obnoviti.

Ako je trudnica pretrpjela, važno je pratiti ne samo njezine vitalne znakove, nego i stanje fetusa. Pacijenta treba dovesti u bolnicu što je prije moguće, jer dijete može umrijeti zbog ozljede i stresa.

Iznimno je važno temeljito savladati tehnike oživljavanja. Svatko od nas može ih ovladati i, ako je potrebno, spasiti život.

prognoze

Klinička smrt ne znači uvijek da će pacijent umrijeti. Ponekad liječnici uspiju izvesti osobu iz stanja kliničke smrti. Na predviđanje će utjecati okolnosti koje su dovele do sličnog stanja koje su poduzele mjere oživljavanja. Glavni uvjet je vraćanje cirkulacije u prvih 3-5 minuta. Ponekad oživljavanje potrošiti do 20-40 minuta.

Čak i ako je došlo do djelomičnog izumiranja i smrti neurona, funkcije pulpe se mogu obnoviti. Ako se uspostavi biološka smrt ili smrt mozga, nemoguće je vratiti pacijenta u život, morate to prihvatiti.

Osobitost ljudskog mozga je u tome što nastoji sačuvati svoje funkcije na bilo koji način. Ako je dio neurona umro, njihove se zadaće mogu preraspodijeliti u druge zone. Pacijenti koji su pretrpjeli moždani udar, ishemiju, pa čak i teške ozljede glave često se vraćaju u normalan život.

Smrt mozga Kriteriji za moždanu smrt. Smrt mozga kod djece

Prvi opis prestanka funkcioniranja mozga, koristeći koncept sličan modernoj definiciji moždane smrti, pojavio se 1959. godine, iako je tema postala nejasnija nakon razvoja presađivanja organa. Kriteriji za utvrđivanje moždane smrti prvi su put objavljeni 1968., godinu dana nakon prve transplantacije srca. Budući da kulturna i vjerska raznolikost može dovesti do velikih razlika u stavovima o moždanim smrtima, a ne postoji globalni dogovor o dijagnostičkim kriterijima, koncept moždane smrti široko je prihvaćen kao određivanje smrti osobe. Mnoge zemlje su objavile preporuke ili zakonske zahtjeve za dijagnozu moždane smrti, osobito kao nužan uvjet za darivanje organa.

Tradicionalni koncept smrti koristio je prestanak rada srca i dišnih funkcija kao temelj za usvajanje jednostavnih i nemedicinskih koncepata: da život počinje s prvim dahom nakon rođenja, da se smrt događa nakon posljednjeg daha i da se srčana aktivnost zaustavlja unutar nekoliko minuta nakon posljednjeg daha. Naprotiv, suvremeni koncept moždane smrti uzima zaključke moderne biološke znanosti (teorija mozga kao središnjeg integratora):

da je središnji živčani sustav (CNS), uključujući moždano deblo, kontrolni centar živog organizma;

da prestanak djelovanja SŽS-a predstavlja prestanak sklada života;

da, bez kontrole središnjeg živčanog sustava, živi organizam nije ništa drugo nego zbirka živih stanica.

Međutim, ovaj koncept je postao kontroverzan, jer se svi bolesnici s moždanom smrću ne moraju neizbježno pogoršati prije nego što se za kratko vrijeme zaustavi cirkulacija krvi i mogu apsorbirati hranjive tvari, boriti se protiv infekcija, izliječiti rane i nositi trudnoću.

Povreda mozga ili cerebrovaskularno oštećenje uzrokuje oticanje mozga. S obzirom na to da je mozak prekriven tvrdim kostima lubanje, edem je popraćen povećanjem intrakranijalnog tlaka, koji, ako je dovoljno visok, prelazi krvni tlak. Kada prestane cirkulacija mozga, javlja se aseptička nekroza mozga. 3 do 5 dana mozak postaje ukapljena masa. Taj povišeni intrakranijalni tlak cijedi cijeli mozak, uključujući moždano deblo, i slijedi totalni ishemijski moždani udar.

Kliničke studije pokazuju da se funkcije hipotalamusa i prednje hipofize čuvaju do određene mjere tijekom određenog razdoblja nakon početka moždane smrti. Nakon potpunog i nepovratnog gubitka funkcija središnjeg živčanog sustava, reakcija imunološkog sustava na stimulaciju značajno se mijenja. Hormonske promjene i upalni odgovori nakon moždane smrti teorijska su i znanstvena osnova hormonske terapije za hemodinamsku stabilizaciju donora organa s preminulim mozgom.

Tijekom procesa moždane smrti nakon ozljede glave ili intrakranijalnog krvarenja, intrakranijski tlak raste, a kompresija moždanog stabla dovodi do značajne hipertenzije i bradikardije (Cushingov fenomen). Na samom početku moždane smrti uslijed formiranja tonzilarne kile dolazi do naglog pada krvnog tlaka, ali se krvni tlak postupno vraća u normalu uz pomoć leđne moždine, što pokazuje automatizam.

Definicija moždane smrti potvrđuje nepovratni prestanak svih funkcija cijelog mozga, uključujući i deblo. Nepovratnost znači da se ne može razumno očekivati ​​bilo kakvo liječenje za promjenu stanja. Iako je testiranje svih funkcija mozga konceptualno nemoguće, u praksi je zaustavljanje svih funkcija mozga određeno nedostatkom svijesti, nedostatkom odgovora moždanog stabla, apnejom i potvrdnim testovima.

Smrt mozga, tzv. Perzistentno vegetativno stanje, odnosi se na prestanak funkcije moždane kore. To nije ekvivalent smrti.

Istina je da kulturne i vjerske razlike mogu utjecati na koncept smrti. Postoji značajna varijabilnost u politikama i praksama za određivanje moždane smrti na međunarodnoj razini, pa čak i među državama i bolnicama.

Testovi koji potvrđuju moždanu smrt uključuju elektroencefalogram, evocirane potencijale i mjerenje protoka krvi.

Anesteziolozi moraju razumjeti medicinske i pravne definicije smrti kao i etičke koncepte koji stoje iza njih.

Budući da su napredak u medicini promijenio definiciju i koncept smrti, zakonodavstvo se također mora promijeniti. Ovaj problem prati napredak u presađivanju organa i sve veći broj bolesnika s živim organizmom, ali nefunkcionirajući mozak, što je rezultat otkrića u metodama oživljavanja i održavanja života. Takva poboljšanja u reanimaciji znače da bi neurolozi, neurokirurzi i anesteziolozi trebali biti u stanju napraviti odgovarajuću dijagnozu smrti. Premda kulturna i religijska raznolikost može dovesti do velikih razlika u stavovima o moždanoj smrti i nema konsenzusa o dijagnostičkim kriterijima, koncept moždane smrti široko je prihvaćen kao određivanje ljudske smrti, a mnoge su zemlje objavile preporuke ili zakonske zahtjeve za dijagnozu moždane smrti ako je potrebno uvjeti za darivanje organa.

Godine 1902. Cushing je prvi izvijestio o prekidu cerebralne cirkulacije, kada je kod majmuna intrakranijski tlak nadmašio krvni tlak. Također je opisao korištenje umjetne ventilacije za produženje srčane funkcije 23 sata nakon prestanka spontanog disanja kod pacijenta s tumorom na mozgu. Godine 1959. Bertrand i nazovi. izvijestili su o održavanju disanja mehaničkim putem 3 dana nakon smrti pacijenta s otitis media, koji je doživio kolaps cirkulacije. Ponovljene konvulzije prethodile su dubokoj komi. Obdukcija je pokazala opsežnu nekrozu moždanog korteksa i cerebelarnog korteksa, bazalnih ganglija i jezgre moždanog debla, što se pripisuje prestanku cerebralne cirkulacije tijekom umjetne ventilacije. I 1959. pojavio se prvi opis prestanka funkcioniranja mozga, koristeći koncept sličan modernoj definiciji moždane smrti (tzv. Le coma depasse) koju je izradio Mollaret i poziv.

Ta povijesna izvješća podupiru argument da je koncept moždane smrti neovisan i uspostavljen prije presađivanja organa od pacijenata s preminulim mozgom. Međutim, još uvijek postoji rasprava o tome je li smrt mozga izravno povezana s transplantacijom organa ili ne. Nakon prve transplantacije srca, koju je napravio Barnard 1967. godine, započela je žustra rasprava o moždanoj smrti. Godinu dana kasnije, posebni odbor Medicinskog fakulteta Harvarda za proučavanje definicije smrti od mozga izdao je svoje kriterije za moždanu smrt i definirao "nepovratnu komu kao novi kriterij smrti". Rasprave u odboru o utvrđivanju smrti bile su usredotočene na tekst "cijeli (cijeli) mozak", uključujući sve njegove podjele. Godine 1981. predsjednička komisija za proučavanje etičkih pitanja u medicini, biomedicinske i bihevioralne studije identificirala je mozak kao "primarni organ" i potvrdila uporabu definicije "cijeli mozak" u smrti mozga u SAD-u. Tekst "cijelog mozga" u smrti mozga bio je priznat statutom u Univerzalnom Zakonu o definiciji smrti (UDDA), navodeći da "osoba koja je spasila:

ili nepovratni prestanak funkcije cirkulacije i disanja;

ili je nepovratni prestanak svih funkcija cijelog mozga, uključujući i moždano deblo, mrtav. "

Ova formulacija je jedna od najčešće korištenih u svijetu i čini osnovu za zakonsku kodifikaciju u mnogim zapadnim zemljama. Institucije, vladine agencije, stručne skupine i vlade predložile su brojne kriterije za moždanu smrt.

Naprotiv, definicija "moždanog stabla" za moždanu smrt prvi put je objavljena 1976. godine na konferenciji medicinskih kraljevskih koledža i njihovih fakulteta u Velikoj Britaniji. Dokument iz 1995., pod naslovom "Kriteriji za dijagnosticiranje smrti debla mozga", pozvao je na upotrebu ispravnijeg pojma smrti moždanog stabla umjesto smrti mozga i definirane smrti, navodeći da se "smrt definira kao nepovratni gubitak sposobnosti svijesti s nepovratnim gubitkom mogućnosti disati. "

Tradicionalni koncept smrti tijela

U antici u Grčkoj postojala su dva pojma o tjelesnoj šupljini, u kojima se nalazila "osnova života", sada poznata kao "funkcija mozga". Jedan od Platona, drugi iz Aristotela. Platon je prvi postulirao trostruku dušu u "državi" i "Timeju". Prvi dio je um, drugi je emocija, a treći je apetit ili želja. Um, koji danas možemo nazvati "svijest", jest ponovno pojavljivanje Božje duše (Najvišeg), smještenog u posudu idealne forme, u kojoj su sve udaljenosti od centra iste (tj. U glavi). Druga duša, emocija, nalazi se u srcu. To utječe na cirkulaciju krvi, a njezine manifestacije, kao što je brzina pulsa, su funkcije koje koreliraju s onim što predstavljamo kao autonomni živčani sustav. Vrat je konstruiran kao vrsta vrata ili granice između glave i prsa kako bi se osiguralo da um nije pod utjecajem emocija. Treći dio duše, tj. apetit za hranom i pićem, ili seksualna želja, najmanje je plemenit dio. Bila je smještena u želudac, odvojena od srca dijafragmom, i smatralo se da je kažnjena gorčinom žuči. Međutim, to ne možemo tumačiti previše doslovno, jer je trebala biti neka vrsta analogije za korištenje običnog građanina. Platon je predstavljao "smrt" odvajanjem uma od smrtnog tijela, dok je Sokrat u svojoj "Apologiji" priznao da nakon smrti nije znao sudbinu uma. "Vegetativno stanje" u današnjoj neurofiziologiji, prema Platonu, jednako je smrti.

Za razliku od Platona, Aristotel, koji je poznat kao utemeljitelj genetike, naglasio je iskustvo ili empirijsko znanje umjesto apstraktnog mišljenja. Aristotel je pretpostavio da su sve funkcije mozga smještene u srcu, koje je smatrao najvažnijim organom tijela - mjestom intelekta i porijeklom pokreta i senzacije. Drugi organi koji ga okružuju, kao što su mozak i pluća, postojali su samo da bi ohladili srce. Aristotel je razdvojio pse, konje, skakavce, zrikavce i druga živa bića da bi razumio razloge zašto, na primjer, psi ne mogu roditi konje. Mislio je da životinje "kuhaju" hranu u njihovim probavnim traktima i da krv transportira hranjive tvari u svaki organ iz srca. U modernoj neurofiziologiji taj prijenos odgovara električnim signalima na živcima. Prema Aristotelu, pluća ohlađuju srce, a lubanja služi kao rashladni uređaj za ukapljivanje odašiljača, svojevrsna pneuma.

U Aristotelovom sustavu nosač koji prenosi naredbe iz kontrolnog centra u periferne organe i tkiva, otprilike jednak električnim signalima živčanog sustava u današnjoj neurofiziologiji, trebao je biti nešto poput pare ili plina. Ovaj koncept je temelj iz kojeg dolazi ideja "pneuma" (daha ili duha). Bog je stvorio čovjeka (Adam) iz praha zemlje i udahnuo dah života u svoje nosnice i čovjek je postao živa duša. Kasnije je Eva stvorena iz Adamova rebra i, s Božjim dahom, postala je i živa duša. Ova priča može podsjetiti na prvi vapaj novorođenčeta, koji je prva akcija u životu, uzrokovana "dahom" Božjim. Ovaj kreativni dah ili dah je predmet Botticellijeve "Rođenja Venere", u kojoj Zephyr, zapadni vjetar, snažno puše, dok njegova supruga Chloris nježno nosi svoj topli dah na Veneru, koja stoji na sudoperu. Ideja Aristotela, postulirajućeg srca kao glavnog mjesta duha, dugo je vremena utjecala na zapadnjačku znanstvenu misao. Otkriće Williama Garveyja, opisano u njegovoj "Cirkulaciji krvi" (1628), smatra se konačnim znanstvenim razvojem Aristotelovih ideja, a Aristotel je mislilac koji je najviše citiran u knjizi Harveyja.

U vrijeme prije poznate povijesti svijeta, gubitak gornjih ekstremiteta značio je gubitak sposobnosti za borbu i, posljedično, smrt osobe. Tijekom tog pretpovijesnog razdoblja može se razviti koncept “smrti gubitkom udova”. Isto vrijedi i za bubrežnu smrt, budući da je u razdoblju prije hemodijalize / transplantacije bubrega teška disfunkcija bubrega uzrokovala uremiju, a smrt je bila neizbježna, kao što ireverzibilni prestanak imunoloških funkcija može uzrokovati "imunološku smrt". Ovi primjeri pokazuju da ljudsko razumijevanje smrti ne mora biti ujednačeno ili univerzalno i nije bilo tako kroz povijest. Promijenio se s različitim razdobljima, područjima, etikom i fazama tehnološkog i znanstvenog napretka. O smrti mozga treba raspravljati odvojeno od transplantacije organa, iako je ovo drugo važno pitanje kada se razmatraju pojmovi života i smrti.

Svi živi organizmi primaju kisik disanjem, dovode kisik u periferna tkiva cirkulirajući krv, a zatim uklanjaju metabolite kroz cirkulaciju krvi i kroz disanje. Disanje i cirkulacija su vitalni za živi organizam. Disanje je funkcionalna ekspresija moždanog stabla, a prestanak funkcije moždanog stabla dovodi do prestanka disanja. Budući da moždana debla održava svoju funkciju isporukom kisika i hranjivih tvari, prestanak cirkulacije u konačnici dovodi do prestanka disanja. Funkcije mozga, srca i pluća ovise jedna o drugoj i dijele glavnu ulogu u podržavanju života. Tijelo umire kada jedan od tih sustava za održavanje života prestane funkcionirati. Tradicionalni koncept smrti organizma naglašava prestanak disanja ili cirkulaciju krvi bez razmatranja uloge mozga. To je zbog toga što proučavanje funkcije mozga nije bilo lako provesti. Kada se umjetna ventilacija nije naširoko koristila, prestanak funkcioniranja mozga bio je izravno povezan s prestankom disanja, a proučavanje funkcija moždanog debla nije bilo potrebno.

Koncept smrti mozga

Smrt mozga je smrt cijelog organizma, a ne samo smrt ili nekroza mozga u živom tijelu. Organizam je akumulacija živih stanica, iako akumulacija živih stanica ne predstavlja nužno organizam. Organizam postoji samo kada je agregat stanica pod kontrolom modulirajućih sustava, kao što su:

središnji živčani sustav (CNS);

Nakon prestanka rada bilo kojeg od ovih sustava, smrt je neizbježna ako se ne mogu poduzeti umjetne mjere. Fiziološki značaj smrti mozga i srčane smrti je u biti isti, i oba predstavljaju nepovratni gubitak komunikacije između kontrolnog centra i perifernih stanica i tkiva, kao i gubitak modulacije agregacije stanica. Bez tih sustava prestaje skladno funkcioniranje pojedinih stanica kao elemenata cijelog organizma. Budući da cjelovita i nepovratna eliminacija imunološke ili endokrine funkcije nije praktična, koncept endokrine ili imunološke smrti se nije razvio.

Ranije je prestanak disanja bio jednak neposrednoj smrti organizma, ali sada umjetna ventilacija pluća može produžiti život tijela za određeno razdoblje. Vjeruje se da hipotalamus i moždano deblo imaju različite funkcije - endokrini, autonomni i imuni, kao i druge nepoznate. Glavni putevi neuralne komunikacije između kontrolnog centra i perifernih tkiva također prolaze u moždanom stablu. Svi motorni eferentni putevi iz hemisfera moraju proći kroz deblo, kao i svi senzorni aferentni putevi koji vode do mozga, osim za vid i miris. Svaka od ovih funkcija hipotalamusa i moždanog debla može se točno ispitati i umjetno dati. Autonomna respiratorna funkcija donjeg dijela moždanog debla predstavlja granicu između života i smrti, a potreba za mehaničkim uređajima za osiguranje respiratorne funkcije definirana je kao odraz smrti osobe. Možda većinu moždanih funkcija potrebnih za život mogu zamijeniti računala i lijekovi, a cirkulacijske funkcije će se nastaviti mjesecima ili godinama. Jedina funkcija koja se ne može osigurati naprednom tehnologijom je ona koja konstituira čovječanstvo ili individualnost, što može biti proizvod konačnog mozga.

Tradicionalni koncept smrti koristio je prestanak rada srca i dišnih putova kao osnovu za usvajanje jednostavnih i nemedicinskih koncepata - da život počinje s prvim dahom nakon rođenja, da smrt dolazi s posljednjim dahom, te da se srčana aktivnost zaustavlja unutar nekoliko minuta nakon posljednjeg daha. Nasuprot tome, moderni koncept moždane smrti prihvaća zaključke moderne biologije - da je središnji živčani sustav, uključujući i moždano tkivo, kontrolni centar živog organizma, da prestanak funkcija središnjeg živčanog sustava predstavlja prestanak sklada života, da bez kontrole središnjeg živčanog sustava živi organizam nije ništa više od skupa živih stanica.

Mehanizam za smrt mozga

Oštećenje mozga je uzrokovano mnogim uzrocima, kao što su traumatsko ili cerebrovaskularno oštećenje i generalizirana hipoksija, što sve dovodi do oticanja mozga. Na temelju uključenih patoloških mehanizama, edem mozga je klasificiran kao vazogeni ili citotoksični. Budući da samo jedan mehanizam rijetko radi isključivo, oznaka "vazogena" ili "citotoksična" je relativna. Vasogenični edem uzrokovan je povećanjem cerebrovaskularne permeabilnosti nakon curenja serumskih proteina u parenhim mozga (tj. Nakon uništenja krvno-moždane barijere). Kemijski medijatori, kao što su histamin, serotonin, angiotenzin, bradikinin i prostaglandini, mogu uništiti funkciju krvno-moždane barijere. Citotoksični cerebralni edem javlja se u hipoksičkim i ishemijskim stanjima, a rezultat je kršenja stanične osmoregulacije, čiji proces prvenstveno ovisi o funkcioniranju energetski ovisnih ionskih pumpi. Kršenje osmoregulacije povećava protok vode u moždani parenhim. Unatoč činjenici da, u čistom obliku citotoksičnog cerebralnog edema, krvno-moždana barijera ostaje uglavnom netaknuta, citotoksični edem narušava protok krvi i uzrokuje hipoksiju i vazogeni edem.

Cerebralni edem može biti prvo fokalni, ali onda se širi po mozgu u predvidljivoj sekvenci. Budući da je mozak u krutoj kranijalnoj kutiji, njegov edem je popraćen povećanjem intrakranijalnog tlaka, koji, ako je dovoljno visok, prelazi krvni tlak. Kada prestane cirkulacija mozga, javlja se aseptička nekroza mozga. Unutar 3-5 dana, mozak postaje ukapljena masa, ovo stanje je poznato kao respiratorni mozak. Ovaj povećani intrakranijalni tlak komprimira cijeli mozak, uključujući trup, i slijedi puni ishemijski moždani udar.

Neurofiziološke osnove smrti mozga

Po definiciji, moždana smrt je potpuni nepovratni prestanak rada mozga. Međutim, smrt "cijelog mozga" ne zahtijeva ireverzibilni prestanak funkcioniranja svakog neurona mozga. Umjesto toga, on zahtijeva samo nepovratni prestanak svih kliničkih funkcija mozga, naime, onih određenih na krevetu pacijenta tijekom kliničkog pregleda. Mozak uključuje sve strukture CNS-a, osim kičmene moždine. Općenito se priznaje da smrt mozga ne uključuje donje dijelove leđne moždine (više kaudalnog iz C2), budući da njihovo mjesto izvan lubanje štedi od kompresije tijekom edema mozga. Histološka istraživanja ljudske kralježnične moždine u slučajevima moždane smrti pokazala su različite patološke rezultate, od histološki netaknutih tkiva do potpunog uništenja.

Velika Britanija i neke druge zemlje zadržale su izniman kriterij za moždanu smrt, koja isključuje uključivanje bilateralne moždane kore. Ovo stanje, poznato kao "smrt moždanog debla", ne zahtijeva snimanje elektroencefalograma (EEG) za dijagnosticiranje. U Velikoj Britaniji nisu potrebni potvrdni testovi (uključujući EEG). Grigg i nazovi izvijestili su da je 11 od 56 bolesnika s klinički umrlim stablom mozga (19,6%) imalo elektroencefalografsku aktivnost, a 2 bolesnika (3,6%) čak su pokazali elektroencefalografsku aktivnost sličnu kortikalnom spavanju tijekom 168 sati, iako niti jedan od pacijenata nije oporavio. Razlog za isključivanje moždane kore temelji se na činjenici da moždano deblo, a ne korteks, igra važnu ulogu u kontroli vitalnih aktivnosti tijela, kao što su disanje, cirkulacija krvi i druge homeostatske funkcije, te da retikularna formacija čini osnovu svijesti. Međutim, neki istraživači preporučaju potvrdne testove (EEG, transkranijski dopler ili evocirani auditivni potencijali mozga) kako bi podržali dijagnozu smrti moždanog debla, osobito kada je nemoguće izvesti sve testove za funkcioniranje moždanog debla (na primjer, u slučaju ozljede gornje leđne moždine ili rezidualni učinci sedativa mogu biti isključeni).

Svijest i elektroencefalogram

Moruzzi i Magoun pokazali su značajnu ulogu retikularne jezgre moždanog stabla u aktivaciji kortikalnog EEG-a. Segundo i nazovi pokazalo je da uništavanje retikularne jezgre moždanog stabla dovodi do gubitka svijesti u laboratorijskih životinja. Ta su opažanja rodila koncept uzlaznog retikularnog aktivacijskog sustava (BPAM). Iako je središnje razumijevanje tog koncepta da strukture u stablu mozga reguliraju stanje svijesti još uvijek sačuvano, BPAM se više ne smatra monolitnom jedinicom i nije ograničen na klasično definirane retikularne jezgre moždanog debla. Održavanje budnosti ili kontroliranje ciklusa budnog spavanja ne ovisi isključivo i dosljedno o bilo kojem pojedinom području mozga. Kada mozak umre, vjeruje se da pacijentu nedostaje svijest, intelektualna aktivnost i, stoga, istinska čovječnost. Ovo stanje se definira kao duboka koma i osnova je za koncept smrti moždanog debla.

Hockaday i nazovi. i Schwab et al. EEG je proučavao 550 komatoznih bolesnika, analizirao EEG nakon 26 slučajeva iznenadnog srčanog zastoja i 13 slučajeva respiratorne insuficijencije i razvrstao EEG poremećaje u pet razreda prema konačnom rezultatu. Prognoza za pacijente iz razreda I bila je povoljna. Određivanje prognoze za pacijente II. I III. Klase zahtijevalo je ponovno snimanje EEG-a. Kada je EEG pokazao pozitivan trend 2. ili 3. dan snimanja, prognoza je bila povoljna. Kada se EEG pogoršao, prognoza je bila loša. U ovom sustavu, klasa Vb, gdje uopće nema EEG aktivnosti, bio je EEG pri smrti mozga. Značajne elektroencefalografske promjene nastaju kada protok krvi padne ispod 18 ml / 100 g / min, i postaje izoelektrično kada je protok krvi u rasponu od 12 do 15 ml / 100 g / min. Međutim, Paolin i partneri izvijestili su da je 7 od 15 bolesnika s kliničkom dijagnozom moždane smrti imalo stalnu električnu aktivnost, iako su mjerenja protoka krvi uz pomoć ksenona-133 i selektivne cerebralne angiografije pokazala prestanak intrakranijalne cirkulacije krvi.

dah

Glavni respiratorni centar, koji se sastoji od inspiratornih i ekspiracijskih neurona, nalazi se u retikularnoj jezgri medulla oblongata. Različiti poremećaji disanja (na primjer, dahtanje, nenormalno disanje s produljenim udisanjem i skraćenim izdisanjem, nepravilno plitko disanje) uočeni su u laboratorijskih životinja i osoba s ozljedama moždanog debla. Kod smrti mozga, spontano disanje se ne javlja kod pacijenata, čak i kada je PaCO2 dostiže 55-60 mm Hg. Čl. Mehanička stimulacija traine karine, koja uzrokuje refleks kašlja, može biti korisna u otkrivanju rezidualnog funkcioniranja respiratornih neurona oblutne medule.

Kardiovaskularna funkcija

Središnji neuroni koji kontroliraju cirkulacijski sustav difuzno su raspoređeni u ponsu i retikularnoj jezgri medulle oblongata. Od ovih neurona, vazomotorni i ubrzavajući rad srca neuroni kontroliraju negativne povratne informacije kroz karotidne i aortne živčane sinuse, koji se prenose u jezgru solitarnog trakta. Aktivacija ovih stanica uzrokuje simpatički nervni odgovor, čime se povećava broj otkucaja srca i krvni tlak. Arterijska hipertenzija zatim potiskuje te stanice putem mehanizma povratne veze, a krvotok se vraća na razinu prije aktivacije.

Tijekom procesa moždane smrti nakon kraniocerebralne ozljede ili intracerebralnog krvarenja, intrakranijski tlak raste, a kompresija moždanog stabla dovodi do izražene arterijske hipertenzije i bradikardije (tj. Cushingovog fenomena). U modelu smrti životinjskog mozga, proučavan je točan mehanizam kardiovaskularnih reakcija tijekom progresije ishemije CNS-a kao posljedica ekspanzije supratentorijske mase. Kada je cijeli mozak bio ishemičan, uočena je vagalna aktivacija, praćena smanjenjem brzine otkucaja srca, srednjeg arterijskog tlaka i srčanog volumena. Dok je ishemija napredovala rostrally, dosežući pons, simpatička stimulacija je dodana vagalnoj stimulaciji, što je dovelo do bradikardije i hipertenzije (Cushingov fenomen). Kada je cijelo moždano deblo postalo ishemično, jezgra vaginalnog kardiomotora je također postala ishemična, i bez ikakve otpornosti pojavila se stimulacija simpatičkog sustava, što je dovelo do tahikardije, hipertenzije i visokih razina kateholamina u krvi (tj. Vegetativne oluje). Neke vlasti smatraju da se oštećenje miokarda može pojaviti u ovoj fazi vegetativne oluje, što može pridonijeti ranom oštećenju nekih transplantata i sakriti ili otežati histološke manifestacije odbacivanja u drugima. Međutim, kod ljudi ovaj stadij tahikardije i arterijske hipertenzije može biti kratak i pokušaji snižavanja krvnog tlaka možda neće biti potrebni ili čak preporučeni.

Kada se intrakranijski tlak podigne, krvni tlak naglo opada. Ovaj iznenadni pad znak je kila grkljana (tj. Kila cerebralnih tonzila) kroz veliki zatiljni otvor u vratnoj kralježničnoj moždini, koji iznenada prekida izlaz kardiopulmonalnih i vazomotornih neurona u leđnu moždinu. To je jedna od tipičnih opcija za moždanu smrt. Takve dramatične promjene krvnog tlaka nisu uočene kod drugih tipova moždane smrti koje su uzrokovane hipoksijom ili koje uključuju druge složene čimbenike. Potrebna je odgovarajuća infuzija uravnoteženih solnih ili koloidnih otopina i, u nekim slučajevima, transfuzije krvi. Kako bi se održao odgovarajući krvni tlak, ponekad su potrebni inotropni agensi, kao što su:

Neuroni vasomotornog i srčanog ritma kičmene moždine (smješteni u lateralnom rogu) primaju automatizam nekoliko dana nakon odvajanja od suppraspinalnih struktura, a krvni tlak se vraća u normalu bez dodavanja vazopresora. Ova situacija je poznata anesteziolozima, jer je u bolesnika s tetraplegijom osnovni krvni tlak obično normalan.

Nakon uspostavljanja moždane smrti razvijaju se različite vrste autonomnih refleksa kičmene moždine, kao što je povećanje krvnog tlaka zbog istezanja mjehura. Arterijska hipertenzija i tahikardija uzrokovane kirurškom stimulacijom dobro su poznate anesteziozima kod pacijenata s tetraplegijom. Sličan fenomen uočen je u bolesnika s umrlim mozgom. Vazodilatore ili opću anesteziju, ili oboje, treba koristiti tijekom operacije uzimanja organa. Iako se akceleratori srčanog ritma i vazomotorni neuroni nalaze u moždanom stablu, promjena krvnog tlaka se ne koristi kao pokazatelj funkcije moždanog debla.

Regulacija tjelesne temperature

Rodbard je sugerirao da se neuronski mehanizmi koji kontroliraju temperaturu homeostaze razvijaju u hipotalamusu od neurona koji kontroliraju cirkulaciju krvi, u procesu evolucije od gmazova do sisavaca. Tjelesna temperatura je regulirana kada promjene temperature krvi stimuliraju toplinski osjetljive neurone u hipotalamusu. Živčani impulsi iz hladnih receptora kože također mogu aktivirati neurone koji proizvode toplinu. Najvažniji izvori topline su:

Najveći radijator topline je koža, osobito na rukama. Lokalna električna stimulacija središta za proizvodnju topline uzrokuje drhtanje i sužavanje krvnih žila kože, aktivirajući vazomotorne živce i smanjujući protok krvi. Zagrijavanje središta za prijenos topline potiskuje aktivnost vazomotornih živaca i kao rezultat povećava protok krvi u koži.

Kada mozak umre, neuronska veza između centra za regulaciju temperature i perifernih tkiva tijela se gubi, a pacijent postaje poikilotermičan. Kada su se primijenili kriteriji Nacionalnog instituta za neurološke bolesti i moždani udar (NINDS) kako bi se utvrdila moždana smrt, takvi pacijenti pokazali su samo "tendenciju da temperature budu subnormalne". Nasuprot tome, kada je moždana smrt utvrđena korištenjem kriterija za zaustavljanje svih funkcija moždanog debla, "poikilotermija je otkrivena u svih bolesnika nakon 24 sata nakon moždane smrti". Čak i ako dođe do infekcije, u slučajevima moždane smrti, groznica se ne bi trebala razvijati, jer centar za podešavanje topline više ne funkcionira. Nakon moždane smrti, tjelesna temperatura teži hipotermiji, čak i uz snažno korištenje vanjske topline.

Hipotalamičko-hipofizna endokrina funkcija

Nijedan kriterij koji se koristi za utvrđivanje smrti mozga ne pokušava utvrditi jesu li funkcije hipotalamusa očuvane. Kliničke studije pokazuju da se funkcije hipotalamusa i prednje hipofize čuvaju do određene mjere tijekom određenog razdoblja nakon početka moždane smrti. Schrader i partneri izvijestili su o normalnim razinama hormona prednjeg dijela hipofize, kao što su tirotropin, prolaktin, somatotropin i luteinizirajući hormon, čiji je poluživot kraći od 1 sata, kao i pozitivne rezultate testova na hormone hipotalamusa (hormon koji oslobađa gonadotropin i tirotropin- oslobađajući hormon) unutar 2 do 24 sata nakon određivanja moždane smrti. Sugimoto i nazovi. potvrdili su da su te koncentracije hormona bile normalne više od 1 tjedna.

Nasuprot tome, razina vazopresina, hormona proizvedenog u hipotalamusu i pohranjenog u stražnjem režnju hipofize, naglo se smanjuje nakon moždane smrti. Međutim, prisutnost insipidusa dijabetesa varira. U jednoj studiji, mnogi bolesnici nisu imali insipidus dijabetesa nakon smrti mozga. Druga studija pokazala je da je 24 od 31 pacijenta (77%) s moždanom smrću imalo klinički insipid dijabetesa. Kada se arginin-vazopresin doda u infuziju u slučajevima smrti mozga s insipidusom dijabetesa, srčana aktivnost može se održati nekoliko mjeseci. Prijavljeno je da su razine plazme hormona štitnjače, trijodtironina (T3) i tiroksina (T4) značajno smanjene nakon moždane smrti.

Dijafragma turskog sedla štiti hipofizu od kompresije uzrokovane oticanjem mozga. Dotok krvi u žlijezdu hipofize uglavnom se odvija u gornjim, srednjim i donjim hipofiznim arterijama i kapsularnim arterijama. Portalski venski sustav je još jedan izvor opskrbe krvlju prednjeg režnja. Kada mozak umre, opskrba krvlju kroz gornju hipofiznu arteriju i portalnu venu može se lako blokirati. Međutim, opskrba krvlju kroz šuplji dio unutarnje karotidne arterije i njezinih grana, kao što je donja hipofizna arterija i kapsularna arterija, može se spasiti. Morfološka istraživanja moždane smrti ukazuju na to da je oštećenje prednjeg režnja nepotpuno, ali ozbiljno, dok je stražnji režanj relativno očuvan. Međutim, budući da se vazopresin sintetizira u hipotalamusu i prenosi na stražnji režanj hipofize kroz aksoplazmatsku struju duž dugog aksona, iscrpljenje ovog hormona može biti veće nego što se moglo očekivati ​​s manjim morfološkim oštećenjem zabilježenim u stražnjem režnju.

U studijama o moždanoj smrti, hipotalamički hormoni, kao što je hormon somatotropin oslobađajući hormon, hormon koji oslobađa kortikotropin, hormon koji oslobađa tirotropin i hormon koji oslobađa gonadotropin, pronađeni su od tragova do subnormalnih razina. Schrader i nazovi. izvijestili su o normalnom odgovoru somatotropina na hipoglikemijsku stimulaciju. Arita i nazovi. Također su pokazali da inzulin i arginin povećavaju razinu somatotropina u bolesnika s moždanom smrću. Hipoglikemija utječe na glutoreceptore u ventromedijalnoj jezgri, stimulirajući oslobađanje hormona somatotropin-oslobađajućeg hormona i hormona za oslobađanje kortikotropina, te stimulira oslobađanje somatotropina ili adrenokortikotropnog hormona, što ukazuje da se neke funkcije hipotalamusa mogu spasiti. Međutim, podrijetlo hipotalamičkih hormona oslobođenih tijekom moždane smrti ne može se odrediti. Rezultati morfoloških istraživanja hipotalamusa su kontradiktorni. Walker i nazovi izvijestili su da su neuroni s litičkim promjenama pomiješani s odgovarajućim normalnim stanicama, rezultat bi mogao biti uzrok produljenog izlučivanja hormona hipotalamusa. Nasuprot tome, Sugimoto i partneri otkrili su opsežnu nekrozu hipotalamusa nakon 6 dana moždane smrti i pretpostavili su stvaranje tih hormona izvan mozga, u organima kao što su gušterača, crijeva ili nadbubrežne žlijezde. Budući da hipotalamus dobiva dotok krvi iz grana nadređenih hipofiznih i stražnjih komunikacijskih arterija, protok krvi u hipotalamusu, barem u njegovom bazalnom dijelu, može se održati u relativno umjerenim slučajevima intrakranijalne hipertenzije.

Za hemodinamsku stabilizaciju donora organa s preminulim mozgom razvijena je i preporučena hormonska terapija. Radna skupina za kardiološku konferenciju u Crystal City, koju predvodi Organizacija za distribuciju organskih organa (UNOS), preporučila je algoritam za održavanje srca donora koji je uključivao hormonsku terapiju s četiri dijela (T3, vazopresin, metilprednizolon i inzulin) za donatore s frakcijom izbacivanja lijeve klijetke manjom od 45% ili nestabilna hemodinamika i multifaktorske studije Službe za žetvu i transplantaciju organa (OPTN) / UNOS za hormonsko liječenje donatora sa smrću mozga (T3 / T4, metilprednizolon i arginin-wazop) Smola je pokazala značajno povećanje učestalosti presađivanja organa i preživljavanje transplantiranih bubrega i srca u prvoj godini.

Imunološki sustav

Središnji živčani sustav ima značajan učinak na imunološki sustav. Čak i ako je imunološki sustav netaknut, njegov odgovor na stimulaciju značajno se mijenja nakon potpunog i nepovratnog gubitka funkcija CNS-a. Pacijenti s preminulim mozgom imaju povišene razine upalnih medijatora kao što su citokini (IL-1fi, IL-6, TNF-a) i adhezijske molekule (E-selektin, CAM-1, VCAM-1) u krvi i organima, i Vjeruje se da su ti citokini odgovorni za neke endokrine poremećaje i poremećeno formiranje reagensa akutne faze koji se nalaze u ovim pacijentima, te za nisku učestalost pozitivnih ishoda nakon transplantacije organa.

Refleksi moždanih stabljika

Za dijagnosticiranje smrti mozga koriste se različiti refleksi moždanog debla, kao što su:

Očuvanje refleksa kašlja ukazuje na očuvanje respiratornog centra moždanog stabla. Nije nužno da svi refleksi moždanog debla (osim onih koji su povezani s respiratornim centrima) određuju živi organizam, ali se provjeravaju kako bi se potvrdilo očuvanje funkcija moždanog stabla.

Kriteriji i testovi za određivanje moždane smrti

Definicija moždane smrti potvrđuje nepovratni prestanak svih funkcija cijelog mozga, uključujući i moždano deblo. Nepovratnost znači da se ne može očekivati ​​da liječenje promijeni stanje. Uzrok poremećaja može se smatrati strukturalnim, a nije rezultat funkcionalnih i potencijalno reverzibilnih uzroka, kao što su trovanje lijekom, hipotermija ili metabolički ili endokrini poremećaj. Prolazak vremena je također bitna komponenta u određivanju da je šteta nepopravljiva. Iako je testiranje svih funkcija mozga konceptualno nemoguće, praktički zaustavljanje svih funkcija mozga određeno je gubitkom svijesti, gubitkom reakcija moždanog stabla, apnejom i potvrdnim testovima, uključujući odsutnost elektroencefalografske aktivnosti.

Gubitak svijesti i areaktivnost

Pacijent bi trebao biti u komi i procijenjen na 3 točke na skali Glasa u komi. Moraju biti odsutni motorički odgovori ekstremiteta ili mišića lica na bolni supraorbitalni tlak. Motorički odgovori (takozvani Lazarusov simptom) mogu se pojaviti spontano tijekom apnoetskog testiranja i smatraju se spinalnim podrijetlom. Ovaj se simptom često javlja tijekom hipoksičnih ili antihipertenzivnih epizoda. Promatraju se i drugi spontani pokreti kralježnice.

3rachki

Oblik zjenica može biti okruglog, ovalnog ili nepravilnog oblika. Veličina učenika može varirati od 4 do 9 mm, ali u većini slučajeva iznosi 4-6 mm. Simpatički putevi vrata maternice mogu biti netaknuti u stanju moždane smrti, povezati se s radijalno smještenim vlaknima mišića dilatatora i proširiti zjenicu.

Reakcije matičnih matičnih stanica

Testovi koji određuju reakcije moždanog stabla variraju u različitim zemljama. Kriteriji American Academy of Neurology uključuju refleks zjenice, refleks okular-refleks, kalorijski (očni-vestibularni) test, refleks rožnice, refleks vilice, refleks ždrijela i refleks kašlja.

Test apneetike

Testiranje apneje je obvezno za određivanje moždane smrti i smatra se najvažnijim testom, ali bilo je kontroverzi oko toga. Njegova sigurnost je glavna briga. Tijekom apneo-etičkog testa može se pojaviti značajna hipotenzija ili teške srčane aritmije, ili oboje, pneumotoraks, a intrakranijalni tlak se može značajno povećati. Apneetski test treba provesti kao završni test nakon što svi ostali testovi zadovolje kriterije za moždanu smrt. Goudreau i nazovi. izvijestili su da su se tijekom apnoetskog testa pojavile komplikacije kao što je značajno smanjenje krvnog tlaka ili ventrikularne aritmije u 27 (39%) od 70 bolesnika s prethodnim štetnim čimbenicima, ali samo u 11 (15%) od 74 bolesnika bez njih. Pokazali su da su glavni nepovoljni prethodni čimbenici bili neadekvatni poremećaji prije oksigenacije i kiselina-baza ili elektroliti. Američka akademija za neurologiju preporučuje preoksigenaciju sa 100% kisika 10 minuta prije ispitivanja apneje ako je to PaO2 jednaka 200 mmrt. Čl. ili ispod i isporuka 100% O2, 6 L / min traheji ili uvođenje 100% O2 kroz kateter, smješten na razini kobilice traheje tijekom testiranja apneje.

Drugi problem je odgovarajuća razina PaCO-a.2, koji se mora postići. Nakon što je oprema za analizu plinova u krvi postala raširena, potvrđena je važnost vrijednosti PaCO.2, a ne vrijeme promatranja apneje. Podizanje PaCO2 smanjuje pH cerebrospinalne tekućine, koja stimulira respiratorni kemijski centar mozga. Normalni respiratorni odgovor kod pasa na povećanje PaCO2 linearno raste na 80 mm Hg. Čl., A zatim nagib postaje manje strm i doseže maksimum od približno 150 mm Hg. Čl. Oštećenje disajnog centra mozga može utjecati na razinu PaCO2 s razvojem spontanog disanja. Razina PaCO2, u kojoj se vraća spontano disanje, također se mijenja za vrijednost PaO.

Wijdicks je izvijestio da iako je većina svih svjetskih preporuka za moždanu smrt zahtijevala apnoetski test (71 od 80 zemalja), samo 41 od 71 preporuke definira točnu ciljnu vrijednost PaCO-a.2, i zaključio je da, ako je usvojena premisa dokumentacije za apneju, koristeći hiperkapniju za maksimalnu stimulaciju respiratornih centara, može se zaključiti da u polovici zemalja test apneje nije proveden pravilno. Točna razina PaCO2, što je potrebno postići još je nepoznato, ali kriteriji Američke akademije za neurologiju određuju različite preduvjete i postupak za ispitivanje apneje i prihvaćaju razinu PaCO-a.2 veći ili jednak 60 mmHg. UK kriteriji zahtijevaju PaCO vrijednost2 jednaka 6,65 kPa (50 mmHg. čl.).

Preduvjeti za dijagnosticiranje moždane smrti

Nekoliko poremećaja oponaša smrt mozga i može dovesti do pogrešne dijagnoze. Nepostojanje ovih uvjeta mora se potvrditi, a prije primjene kriterija za moždanu smrt razmatraju se sljedeći faktori.

Duboka koma

Pacijent mora biti u dubokoj komi, a uzrok kome mora biti uspostavljen. Organsko oštećenje mozga mora biti potvrđeno kao preduvjet za dijagnosticiranje moždane smrti. Treba isključiti intoksikaciju lijekovima, teške poremećaje elektrolita, kiselih baza ili endokrina, hipotermiju i druge opće izlječive poremećaje.

Tjelesna temperatura

Nakon prestanka funkcioniranja moždanog debla i hipotalamusa i nakon potpunog odvajanja leđne moždine od suppraspinalnih moždanih struktura, pacijent postaje poykilotermičan, a tjelesna temperatura teži hipotermiji, čak i uz snažno zagrijavanje. Budući da hipotermija inhibira funkciju središnjeg živčanog sustava i dovodi do pogrešne dijagnoze moždane smrti, tjelesna temperatura mora biti unutar normalnih granica (tj. Hipotermija se mora ispraviti) prije nego se primijene kriteriji za moždanu smrt.

Nedostatak kardiovaskularnog šoka

Kada se intrakranijalni tlak diže, sustavna arterijska hipertenzija se razvija kao rezultat Cushingovog fenomena. Nakon toga slijedi nagli pad krvnog tlaka zbog naglog prekida vazomotornih eferentnih putova od moždanog debla i hipotalamusa do leđne moždine. Hipotenzija se obično spontano rješava unutar nekoliko dana obnavljanjem spontane aktivnosti vazomotornih neurona kičmene moždine. Hipotenzija može dovesti do narušene moždane perfuzije, što dovodi do gubitka elektroencefalografske aktivnosti, uzrokujući time pogrešnu dijagnozu. Stoga, treba razmotriti primjenu vazopresora kako bi se postigla relativna normotenzija; Vazopresorska terapija ponekad obnavlja elektroencefalografsku aktivnost u određivanju moždane smrti.

Klinička dijagnoza smrti mozga

Preporuke i klinička dijagnoza za određivanje moždane smrti razlikuju se u različitim zemljama i među institucijama u Sjedinjenim Državama i Kanadi. Međutim, načelo se čini sličnim, a kliničku dijagnozu moždane smrti treba provoditi u 3 koraka:

utvrđivanje uzroka bolesti;

isključivanje određenih potencijalno reverzibilnih sindroma koji mogu proizvesti simptome slične smrti mozga;

prikaz kliničkih znakova smrti mozga: koma, refleksija moždanog debla i apneja.

Potvrdni testovi za određivanje moždane smrti nisu uvijek nužni, ali su poželjni, osobito kada je klinička slika zbunjena. Općenito, za utvrđivanje dijagnoze moždane smrti potrebna su 2 ispitivanja koja su odvojena najmanje 6 sati, a većina kodova navodi da kliničku dijagnozu moraju potvrditi dva ili tri liječnika koji nisu povezani s odjelom za presađivanje, a najmanje jedan Od liječnika mora biti specijalist za neurologiju, neurokirurgiju ili anesteziologiju.

Smrt mozga: postojano vegetativno stanje

Smrt mozga, tzv. Perzistentno vegetativno stanje, odnosi se na prestanak funkcije moždane kore. Očuvane su funkcije moždanog debla koje kontroliraju respiratorne centre, autonomni živčani sustav, endokrini sustav i imunološki sustav, koji su vitalni za održavanje života. Iako je kortikalni EEG na izolinu, on se obično „zagađuje“ elektromiografskom aktivnošću čela - znakom očuvanja funkcije facijalnog živca u moždanom stablu. Postojano vegetativno stanje je nepovratni gubitak svijesti, ali ne i nepovratno lišavanje života ili mehanizam života; pacijenti u ovom stanju mogu preživjeti mjesecima ili godinama. Pojam cerebralne smrti ponekad se greškom koristi za značenje smrti mozga, što uključuje i moždano deblo.

Smrtnost mozga nije tradicionalno prihvaćena kao ekvivalent smrti. Međutim, neki zagovaraju da bi cerebralna smrt trebala biti prihvaćena kao smrt pojedinca, jer su najvažniji elementi života organizirano znanje i “individualnost” kao jedinstvene značajke ljudskog života koje potječu iz mozga. Problem s ovim konceptom je u tome što se konstantna disfunkcija mozga u većini kliničkih okolnosti ne može lako predvidjeti i ugrožava razvoj teških senilnih poremećaja i manifestacija mentalne retardacije, što može ozbiljno oštetiti funkcije viših živaca. Od 40 pacijenata dodijeljenih trajnom vegetativnom stanju, 17 (43%) smatralo se da imaju pogrešnu dijagnozu; znali su za okoliš i mogli su komunicirati.

Nedostatak dječjih organa dostupnih za transplantaciju širom svijeta doveo je do sve većeg prepoznavanja potencijalne upotrebe kao donora anencefala, onih koji su rođeni bez prednjeg mozga i velikog mozga, ali s osnovnim funkcionalnim mozgom. Prirodni tijek događaja je da polovica fetusa umire u utero, a približno 95% živorođenih anencefala obično umire unutar 7 dana. Godine 1995., Etičko i pravosudno vijeće Američkog liječničkog zbora podržalo je uporabu živih anencefaličnih beba kao darivatelja organa, iako je ovaj položaj u suprotnosti s pravnom i etičkom primjenom "pravila donatora mrtvih". Tvrdio je da se novorođeni anencalni pluća definitivno razlikuju od ljudi koji su u trajnom vegetativnom stanju, dojenčadi s teškim neurološkim oštećenjima i starijim osobama s teškom demencijom, jer anencefali nikada nisu bili svjesni i nemaju šanse da postanu svjesni., Međutim, 1996. je suspendirao svoje mišljenje zbog zabrinutosti oko nekih dijagnoza anencefalije i svijesti o svijesti kod tih novorođenčadi. Godine 1961. transplantacija bubrega je najprije izvedena od novorođenčeta kao donora, nakon čega su uslijedili pokušaji transplantacije srca. Međutim, zapadne zemlje, s iznimkom Njemačke, vjeruju da je beba anencefal legalno živa sve dok mozak funkcionira.

Strukture CNS-a važne za određivanje moždane smrti ne uključuju kralježničnu moždinu. Histološka istraživanja pokazala su da je kralježnica najsačuvaniji dio središnjeg živčanog sustava u slučajevima moždane smrti, a rezultati su se kretali od potpuno normalne histologije do edema, gubitka neurona, neurolize, a rijetko od srčanog udara.

Pacijenti s preminulim mozgom pokazuju spontane i refleksne pokrete. Spontani pokreti tijela mogu se promatrati tijekom apnoetskog testa, kada se tijelo priprema za transport, tijekom rezanja kože za uklanjanje organa, ili sinkrono s disanjem koje se provodi mehaničkom ventilacijom. U 5 od 60 slučajeva moždane smrti nakon konačnog zatvaranja ventilatora ili tijekom apnoetskih testova, Ropper je izvijestio o čudnim, naizgled ciljanim pokretima gornjih ekstremiteta, nazvanim Lazarusovim simptomom, u kojem su ruke koje leže na stranama pacijenata brzo savijene u prsa, ramena su smanjena., a kod nekih pacijenata ruke su se prešle ili su donesene odmah ispod brade. Saposnik i nazovite. izvijestili su da je 15 (39%) od 38 pacijenata koji su ispunili kriterije za moždanu smrt provodili spontane ili refleksne pokrete; trzanje prstiju bilo je najčešći pokret, a zabilježena je valovita fleksija nogu, trostruka reakcija savijanja, Lazarusov simptom, refleks pronacije-ekstenzija i miokimija lica. Medicinsko osoblje mora zapamtiti da se pacijent može kretati kao odgovor na stimulaciju i da je potrebna puna mioglazija za kirurške zahvate u prisutnosti moždane smrti.

Rasprave o djeci

Dječji mozak je organ u razvoju, a vjeruje se da se anatomski razvoj živčanog sustava nastavlja do dobi od dvije godine ili nakon prvog desetljeća života. Tijekom tog vremena također postoje promjene u obrascima ranjivosti na oštećenja i različite reakcije na samoozljeđivanje. Osim toga, prisutnost otvorenih fontanela i otvorenih šavova kod male djece čini lubanju zateznom šupljinom. Intrakranijski tlak ne smije premašiti srednji arterijski tlak, a cerebralni protok krvi se nastavlja. Općenito je prihvaćeno da je dječji mozak otporniji na oštećenja od smrti, iako je taj problem kontroverzan i nedostaje uvjerljiva klinička dokumentacija.

Povećana je potreba za pojednostavljenjem odluke o kraju života i uzimanju organa kod dojenčadi i djece. Godine 1987. radna skupina za određivanje moždane smrti kod djece poduprla je "Zakon o definiciji smrti" i predložila "Preporuke za određivanje moždane smrti kod djece". Razlike između kriterija za odrasle su tri odvojena, dulja razdoblja promatranja, ovisno o djetinjstvu, i potreba za dva potvrdna EEG-a ili jedan EEG s potvrdnom radionuklidnom angiografijom. Općenito je prihvaćeno da se ovi kriteriji za moždanu smrt mogu primijeniti na novorođenčad, dojenčad stariju od 7 dana, djecu i odrasle ako se promatranje produžuje za malu djecu. Međutim, bilo je nekoliko izvješća koja su se protivila toj ideji. Primjerice, neki su istraživači preporučili da se za novorođenčad i djecu za apnoetske testove postigne potreba za postizanjem PaSO2 više od 12,0 kPa, jer je prag ugljičnog dioksida potreban za određivanje apneje u djece ponekad viši nego u odraslih.

Ashwal i Sema-Fonseca su naglasili da se smrt mozga može dijagnosticirati kod novorođenčadi (čak i mlađih od 7 dana) ako razdoblje promatranja potvrdi da je dijagnoza produžena na 48 sati; ali ako je EEG bio izoelektrični ili je ispitivanje cerebralnog protoka krvi pokazalo da nema protoka krvi, razdoblje promatranja moglo bi se skratiti na 24 sata, a također je predloženo da se isti vremenski period može primijeniti i na nedonoščad. Međutim, Posebna radna skupina je iz svojih preporuka isključila dojenčad mlađu od 7 dana. Postoji zabrinutost zbog dijagnoze smrti mozga kod novorođenčadi.

Prijavljeno je da nedonošče, koje je imalo intraventrikularno krvarenje u 2 dana života, nije pokazivalo reflekse mozga, apneju i atonizam, ali nikada nije bilo klinički s mrtvim mozgom, te da je 15 od 20 novorođenčadi koja je imala izoelektričnu EEG zadržano. djelomična klinička funkcija mozga. Budući da su ove preporuke izdane, zabilježene su velike varijacije u praksi ili kršenja ovih preporuka. Mejia i nazovi. istraživala je varijabilnost u praksi određivanja smrti mozga i uklanjanja organa u pedijatrijskim jedinicama intenzivne njege. Iako se testiranje na apneju smatralo najvažnijim kriterijem za moždanu smrt čak i kod djece, nije provedeno u 23 (25%) od 93 bolesnika s preminulim mozgom, a metode testiranja na apneju nisu bile kompatibilne s "Preporukama za određivanje moždane smrti u djece" za 20 bolesnika. (22%). Četiri od 30 bolesnika mlađih od 1 godine nisu imali potvrdni test. Zaključili su da raznolikost u praksi određivanja moždane smrti može odražavati razlike u dokumentaciji, nedostatak znanja o preporukama ili neslaganje sa smjernicama.

Teorija mozga kao središnjeg integratora

Koncept da je smrt mozga jednaka smrti osobe uglavnom se temelji na teoriji "mozga kao središnjeg integratora organizma". Kada mozak umre, tijelo više nije integrirani organizam, već jednostavan i brzo propadajući skup organa koji su zauvijek izgubili sposobnost rada kao koordinirane cjeline. Nekada se smatralo da se u bolesnika s moždanom smrću srčani zastoj neizbježno javlja u kratkom vremenskom razdoblju (obično u roku od 1 ili 2 tjedna), bez obzira na intenzitet podrške životu.

Međutim, prepoznato je da svi bolesnici s mrtvim mozgom neizbježno pogoršavaju kardiovaskularni šok u kratkom vremenu, a neki od njih pokazuju adekvatnu razinu tjelesnog integriteta tijekom tjedana ili mjeseci (više od 14 godina u jednom slučaju) ako im se pruži odgovarajuća podrška za život., Osim toga, pacijenti s preminulim mozgom mogu apsorbirati hranjive tvari, ukloniti metaboličke produkte, boriti se protiv infekcija, izliječiti rane, nositi trudnoću itd. bez kontrole mozga. Zapperetti i nazovi. Tvrdi se da se teorija “središnjeg integratora” više temelji na onome što mislimo, po definiciji, na bolesnike s preminulim mozgom nego na ono što se klinički može promatrati.

Varijabilnost u politici i praksi u određivanju moždane smrti

Iako je koncept moždane smrti, kao definicija smrti osobe, široko prihvaćen, postoji značajna varijabilnost u politici i praksi u određivanju smrti mozga među zemljama, pa čak i unutar zemlje, tj. među državama i bolnicama. Wijdicks je izvijestio da su od 80 zemalja koje su proučavane pravni standardi za transplantaciju organa bili prisutni u 55 zemalja (69%), a praktične preporuke o smrti mozga za odrasle bile su u 70 zemalja (88%). Sve preporuke jasno su ukazivale na isključivanje interferirajućih čimbenika, nepovratnu komu, nedostatak motoričkog odgovora i nedostatak refleksa moždanog stabla, ali postojale su značajne razlike u metodi testiranja apneje, u razdoblju promatranja, u količini i potrebnoj sposobnosti sljedećih liječnika te u potrebi za potvrdnim testovima. Osim toga, budući da aktivnosti mozga u Sjedinjenim Državama i Kanadi uglavnom određuju pojedinačne bolnice, utvrđene su značajne razlike između bolničkih politika i preporuka za moždanu smrt. Wijdicks i drugi istraživači su naglasili potrebu standardizacije prakse neurološke definicije moždane smrti. Također je prijavljeno mnogo različitih praksi u pedijatriji i određivanju kriterija za smrt mozga u Velikoj Britaniji, unatoč postojanju jasnih smjernica za provođenje testa.

Potvrdni testovi za moždanu smrt

Testovi koji potvrđuju gubitak bioelektrične aktivnosti mozga ili prestanak cerebralne cirkulacije nisu uvijek potrebni za odrasle, ali se strogo preporučuju djeci, osobito onima mlađim od 1 godine. U nekim zemljama Europe, Srednje Amerike, Južne Amerike i Azije zakonski su potrebni potvrdni testovi. U Sjedinjenim Američkim Državama, izbor testova je prema procjeni liječnika. Mladi i partneri predložili su kriterije za idealna pomoćna ispitivanja:

Ne bi smjelo biti “lažno pozitivnih” slučajeva; odnosno kada test potvrdi "moždanu smrt", ne bi trebalo biti oporavljeno ili s mogućnošću oporavka.

Test mora biti neovisno dovoljan da se utvrdi je li moždana smrt prisutna ili odsutna.

Test mora biti imun na "čimbenike pogreške", kao što su učinci lijekova ili metabolički poremećaji.

Test bi trebao biti standardiziran u tehnologiji, metodi i klasifikaciji rezultata.

Test bi trebao biti pristupačan, siguran i lako primjenjiv. Testiranje ne smije biti ograničeno na samo nekoliko istraživačkih centara; idealno, može se primijeniti u bilo kojoj jedinici intenzivne njege, a metoda bi trebala biti pouzdana i lako svladana.

U svim slučajevima, potvrdne testove treba koristiti uz odgovarajuću kliničku procjenu.

Snimanje elektroencefalografije

EEG je najšire dostupan neurofiziološki test i koristi se u mnogim zemljama i ustanovama kao potvrdni test smrti mozga (smrt "cijelog mozga"). Gubitak bioelektrične aktivnosti mozga, kao što je prikazano u EEG-u (tj., Izoelektrični EEG), je pouzdan potvrdni test za moždanu smrt. Međutim, potrebno je riješiti neka pitanja. Izoelektrični EEG može se otkriti nakon trovanja lijekom (lažno pozitivan), na primjer u slučaju trovanja barbituratima, i obrnuto, ostatna električna aktivnost može trajati nakon smrti moždanog debla ili čak nekih pacijenata koji zadovoljavaju kliničke kriterije za moždanu smrt (lažno negativni).

Odsustvo EEG aktivnosti, ili EEG tišina, definira se kao odsustvo elektroencefalografske aktivnosti iznad 2 µV / mm, kada se snimanje vrši pomoću kožnih elektroda smještenih na udaljenosti od 10 cm ili više i s među-elektrodnom otpornošću manjom od 10,000 ohma, ali više od 100 ohma.

Evocirani potencijali

Za dijagnosticiranje moždane smrti koriste se kratkovidni evocirani potencijali moždanog stabla (ASR) i somatosenzornih evociranih potencijala srednjeg živca (SSVP). Za razliku od EEG signala, sedativni pripravci i anestetici imaju minimalan učinak na rane komponente AAC-a i SSEP-a. Međutim, lijekovi i metabolički poremećaji utječu na srednje i kasne komponente AAC-a i SSEP-a. KSVP - signali generirani akustičkim živcima i stablom mozga nakon akustičkog podražaja. ASCR-i se sastoje od 5 prepoznatljivih valova generiranih iz specifičnih struktura moždanog stabla duž slušnih puteva:

val I predstavlja akcijski potencijal osmog živca;

Val II - osmi živac i kohlearna jezgra;

Val III - donji most, uključujući vrh masline;

valovi IV i V su gornji most i srednji mozak, gore po donjoj dvostrukoj prirubnici.

Poremećaji moždanog debla mogu se otkriti pomoću ASCR-a. Odsutnost valova III do V ili II do V, ili ne-reproducibilni KSVP na obje strane smatraju se moždanom smrću, iako val ponekad ostaje. Postojeća gluhoća ili ozbiljno oštećenje perifernog slušnog sustava može dovesti do lažno pozitivnog rezultata.

Nakon elektrostimulacije perifernog živca, SSEP valovi se generiraju iz živčanih struktura duž aferentnih somatosenzornih puteva: brahijalnog pleksusa, gornjeg dijela vratne kralježnice, dorzalne jezgre stupa, ventro-posteriornih jezgara talamusa i osjetilnog korteksa. "Praktični parametri za određivanje smrti mozga u odraslih", objavljeni u Neurology, preporučili su dvostruku odsutnost N20-P22 reakcija pri stimuliranju srednjeg živca kao potvrdnog laboratorijskog testa. Facco i nazovi izvijestili su da je odsutnost komponenti N13, koja predstavlja postsinaptičku aktivnost u središnjoj sivoj tvari cervikalne kralježnične moždine, ili N13 / P13 disocijacija, bila pouzdana da potvrdi moždanu smrt. Ovi su istraživači također preporučili zajedničko korištenje AAC-a i SSEP-a za određivanje moždane smrti. Sonoo je smatrao gubitak potencijala N18, koji je vjerojatno generiran u klinastoj jezgri medulla oblongata, kao pouzdana indikacija za dijagnozu moždane smrti.

Vam Se Sviđa Kod Epilepsije