Prijavite se pomoću uID-a
Katalog članaka
Suvremene metode liječenja arterijske hipertenzije
Standardi za liječenje arterijske hipertenzije
Protokoli za liječenje arterijske hipertenzije
Suvremene metode liječenja hipertenzije
Standardi za liječenje hipertenzije
Protokoli za liječenje hipertenzije
Profil: terapeutski.
Faza liječenja: poliklinika.
Stupanj cilja:
1. cilj liječenja je smanjiti krvni tlak na ciljnu razinu (u bolesnika mlađe i srednje dobi ispod 180 /> 110)
• Izolirana sistolna hipertenzija> 140/55 godina
- žene> 65y.o.
- pušenje
- Razina ukupnog kolesterola u krvi> 6.5 mmol / l
- dijabetes mellitus
- Obiteljski slučajevi ranog razvoja kardiovaskularnih bolesti
2. Ostali čimbenici koji negativno utječu na prognozu.
- Smanjen HDL kolesterol
- Povećan LDL kolesterol
- Mikroalbuminurija (30-300 mg / dan) sa šećernom bolešću
- Pogoršanje tolerancije glukoze
- gojaznost
- Sjedeći način života
- Povišene razine fibrinogena u krvi
- Društveno-ekonomske rizične skupine
- Geografsko područje visokog rizika.
Uništavanje ciljnih organa:
- Hipertrofija lijeve klijetke (EKG, ehokardiografija, rentgen).
- Proteinurija i / ili malo povećanje kreatinina u plazmi (106 - 177 µmol / l)
- Ultrazvuk ili radiološki znakovi.
aterosklerotske lezije karotidne, ilijačne i femoralne arterije, aorte
- Generalizirano ili žarišno sužavanje arterija mrežnice.
Povezana (povezana) klinička stanja:
Cerebrovaskularna bolest
- Ishemijski moždani udar
- Hemoragijski moždani udar
- Prolazni ishemijski napad. Bolest srca:
- Infarkt miokarda
- Angina pectoris
- Rovaskularizacija koronarnih žila;
- Kongestivno zatajenje srca. Bolest bubrega
- Dijabetička nefropatija
- Zatajenje bubrega (kreatinin> 177 µmol / L).
Vaskularne bolesti:
- Piling aneurizme
- Poraziti periferne arterije s kliničkim manifestacijama.
Teška hipertenzivna retinopatija
- Krvarenja ili eksudati;
- Oticanje bradavice optičkog živca.
* Dodatni i “novi” faktori rizika (koji se ne uzimaju u obzir prilikom stratifikacije rizika)
Stupanj rizika od hipertenzije:
• Skupina niskog rizika (rizik 1). Ova skupina uključuje muškarce i žene mlađe od 55 godina s hipertenzijom od 1 stupnja u nedostatku drugih čimbenika rizika, oštećenja ciljnih organa i povezanih kardiovaskularnih bolesti. Rizik od kardiovaskularnih komplikacija u sljedećih 10 godina (moždani udar, srčani udar) je manji od 15%.
• Srednje rizična skupina (rizik 2). Ova skupina uključuje bolesnike s hipertenzijom od 1 ili 2 stupnja. Glavni znak pripadnosti ovoj skupini je prisutnost 1-2 druga faktora rizika u odsutnosti oštećenja ciljnih organa i povezanih kardiovaskularnih bolesti. Rizik od kardiovaskularnih komplikacija u sljedećih 10 godina (moždani udar, srčani udar) je 15-20%.
• Skupina visokog rizika (rizik 3). Ova skupina uključuje bolesnike s hipertenzijom od 1 ili 2 stupnja koji imaju 3 ili više drugih faktora rizika ili oštećenja ciljnog organa. Ova skupina uključuje i bolesnike s hipertenzijom 3. stupnja bez drugih faktora rizika, bez oštećenja ciljnih organa, bez pridruženih bolesti i dijabetesa. Rizik od kardiovaskularnih komplikacija u ovoj skupini u idućih 10 godina kreće se od 20 do 30%.
• Vrlo rizična skupina (rizik 4). Ova skupina uključuje bolesnike s bilo kakvim stupnjem hipertenzije, s pridruženim bolestima, kao i bolesnike s hipertenzijom od 3 stupnja, uz prisutnost drugih čimbenika rizika i / ili ciljnih organa i / ili dijabetes melitusa, čak iu odsutnosti povezanih bolesti. Rizik od kardiovaskularnih komplikacija u idućih 10 godina prelazi 30%.
Stratifikacija rizika za procjenu prognoze bolesnika s hipertenzijom
Ostali čimbenici rizika * (osim hipertenzije), oštećenje ciljnih organa, pridružene bolesti
Krvni tlak, mm.rt.st.
VRT 140-159 DAD 90-99
VRT 160-179 DAD 100-109
I. Nema čimbenika rizika, oštećenja ciljnih organa, povezanih bolesti.
II. 1-2 čimbenika rizika.
Vrlo visok rizik
III. 3 faktora rizika i više oštećenja i / ili oštećenja ciljnih organa
IV. Povezana (istodobna) klinička stanja i / ili dijabetes melitus
Vrlo visok rizik
Vrlo visok rizik
Vrlo visok rizik
Indikacije za hospitalizaciju:
- komplicirana hipertenzivna kriza;
- povećanje nekompliciranih hipertenzivnih kriza u kontekstu aktivnog liječenja radi pojašnjavanja uzroka kriza i odabira liječenja lijekovima;
- poremećaji moždane cirkulacije (moždani udar, prolazni ishemijski napad) na pozadini arterijske hipertenzije;
- odsustvo smanjenja krvnog tlaka na pozadini kombinirane višekomponentne terapije;
- Krvni tlak je viši od 150/100 Hg. Čl. kod trudnica;
- Potreba za procjenom pacijentove sposobnosti za rad i isključivanjem simptomatske hipertenzije.
Potreban opseg pregleda prije planirane hospitalizacije:
1. Mjerenje krvnog tlaka;
2. elektrokardiogram;
3. Opći krvni test
4. Opća analiza urina;
5. Savjetovanje kardiologa;
6. rendgenski snimak prsa;
7. Izmet na jajašcima crva.
Dijagnostički kriteriji:
1. potvrda prisutnosti hipertenzije i utvrđivanje njezine stabilnosti (povišenje krvnog tlaka iznad 140/90 mm Hg u bolesnika koji ne primaju redovitu antihipertenzivnu terapiju kao rezultat najmanje tri mjerenja u različitim uvjetima).
2. uklanjanje sekundarne arterijske hipertenzije 3. stratifikacija rizika od hipertenzije (određivanje stupnja porasta krvnog tlaka, identifikacija čimbenika rizika koji se mogu izbjeći i nepopravljiv, oštećenja ciljnih organa i pratećih stanja).
Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
1. procjena podataka o anamnezi (obiteljska priroda hipertenzije, bolesti bubrega, rani razvoj u neposrednoj srodnici koronarne bolesti, indikacija moždanog udara, infarkt miokarda, nasljedna predispozicija za dijabetes, poremećaji metabolizma lipida).
2. procjena životnog stila (prehrana, upotreba kuhinjske soli, fizičko
aktivnost), priroda posla, stanje sjemena, obiteljska situacija,
psihološke karakteristike pacijenta.
3. pregled (visina, tjelesna težina, indeks tjelesne mase, vrsta i stupanj pretilosti tijekom liječenja)
prisutnost, identifikaciju znakova simptomatske hipertenzije - endokrina stigma).
4. ponovnog mjerenja krvnog tlaka u različitim uvjetima.
5. EKG u 12 vodova.
6. proučavanje fundusa.
7. Laboratorijsko ispitivanje: hemoglobin, crvene krvne stanice, glukoza u krvi natašte, ukupni kolesterol, HDL kolesterol, trigliceridi natašte, mokraćna kiselina, kreatinin, kalij, natrij, analiza urina.
8. Zbog visoke prevalencije u populaciji AH,
pregled bolesti kao dio rutinskog pregleda za druga stanja
9. Osobito skrining za hipertenziju indiciran je kod osoba s faktorima rizika: pogoršana obiteljska anamneza hipertenzije, hiperlipidemije, dijabetesa, pušenja, pretilosti.
10. Kod pojedinaca bez kliničkih manifestacija hipertenzije potrebno je godišnje mjerenje krvnog tlaka.
Daljnje mjerenje krvnog tlaka određeno je baznom linijom.
Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
Kao dodatna instrumentalna i laboratorijska ispitivanja, ako je potrebno, ehokardiografija, ultrazvuk karotidnih i femoralnih arterija, ultrazvuk bubrega, Doppler ultrazvuk bubrežnih žila, ultrazvuk nadbubrežne žlijezde, radioizotopna renografija, C-reaktivni protein u krvi kvantitativnom metodom, mikroalbuminurija s test trakama (uvijek sa šećerom) dijabetesa), kvantitativnu proteinuriju, analizu urina prema Nechyporenku i Zimnitskom, Reberg test.
Taktika liječenja:
A. Promjena načina života pacijenta (terapija bez lijekova).
1. nefarmakološko liječenje treba preporučiti svim bolesnicima s hipertenzijom, uključujući i one kojima je potrebna terapija lijekovima.
2. terapija bez lijekova smanjuje potrebu za terapijom lijekovima i povećava učinkovitost antihipertenzivnih lijekova.
3. preporučiti mjere za promjenu načina života za sve bolesnike s hipertenzijom, kao i za krvni tlak na razini „povišenih u normalnim granicama“ (130-139 / 85-89 mm Hg);
- preporučiti pacijentima koji puše da prestanu pušiti;
- Preporučuje se da pacijenti koji konzumiraju alkohol ograniče unos na najviše 20-30 g etanola / dan za muškarce i 10-20 g etanola / dan za žene;
- preporuča se prekomjerna tjelesna težina (BMI> 25,0 kg / m2) za smanjenje težine;
- potrebno je povećati tjelesnu aktivnost uz pomoć redovitih vježbi;
- korištenje soli treba smanjiti na manje od 5-6 g na dan ili natrij na manje od 2,4 g dnevno.
- treba povećati potrošnju voća i povrća i smanjiti proizvode koji sadrže zasićene masne kiseline;
- Nemojte preporučiti uporabu lijekova kalcija, magnezija ili kalija u tabletama kao sredstvo za smanjenje krvnog tlaka.
B. Terapija lijekovima:
1. Odmah koristiti terapiju lijekovima za pacijente s "visokim" i "vrlo visokim" rizikom od razvoja kardiovaskularnih komplikacija;
2. prilikom propisivanja terapije lijekovima razmotriti indikacije i kontraindikacije za njihovu primjenu, kao i troškove lijekova;
3. preporuča uporabu lijekova s dugim (24 sata) trajanjem djelovanja kako bi se osigurala jednokratna ili dvostruka doza;
4. započeti terapiju s minimalnim dozama pripravaka kako bi se izbjegle nuspojave.
Glavni antihipertenzivni lijekovi:
Od šest skupina antihipertenzivnih lijekova koji se trenutno koriste, učinkovitost tiazidnih diuretika i beta-blokatora je dokazana.
Terapija lijekovima trebala bi započeti s niskim dozama tiazidnih diuretika, te u odsutnosti djelotvornosti ili slabe tolerancije, s beta-blokatorima.
diuretici:
- Tiazidni diuretici se preporučuju kao lijekovi prve linije za liječenje hipertenzije
- kako bi se izbjegli nuspojave, potrebno je propisati niske doze tiazidnih diuretika
- Optimalna doza tiazidnih i tiazidom sličnih diuretika je minimalno učinkovita, što odgovara 12,5-25 mg hidroklorida. Vrlo male doze diuretika (6,25 mg hidroklorida ili 0,625 mg indapamida) povećavaju učinkovitost drugih antihipertenzivnih lijekova bez neželjenih metaboličkih promjena. Hidroklorbiazid oralno u dozama od 12,5 do 25 mg ujutro dugo vremena.
Indapamid unutar 2,5 mg (produženi oblik 1,5 mg) jedanput ujutro dulje vrijeme.
Indikacije za uporabu diuretika:
- Zatajenje srca;
- Hipertenzija u starosti;
- Sistolička hipertenzija;
- AG kod osoba negroidne rase;
- Diabetes mellitus;
- Visoki koronarni rizik;
- Sekundarna prevencija moždanog udara.
Kontraindikacije za postavljanje diuretika:
- Giht.
Moguće kontraindikacije za imenovanje diuretika:
- Trudnoća.
Racionalne kombinacije:
- Diuretik + beta-blokator (hidroklorotiazid 12,5-25 mg ili indapamid 1,5; 2,5 mg + metoprolol 25-100 mg);
- Diuretici + ACE inhibitori (hidroklorotiazid 12,5–25 mg ili indapamid 1,5; 2,5 mg + enalapril 5–20 mg ili lizinopril 5–20 mg ili perindopril 4–8 mg. Moguće je propisati lijekove s fiksnom kombinacijom - enalapril 10 mg + hidroklorotiazid 12,5 i 25 mg, kao i lijek s niskom dozom fiksne kombinacije - perindopril 2 mg + indapamid (0,625 mg);
Diuretik + blokator AT1 receptora (hidroklorotiazid 12,5-25 mg ili indapamid 1,5; 2,5 mg + 600 mg eprosartana). Eprosartan se propisuje u dozi od 300-600 mg / dan, ovisno o razini krvnog tlaka.
Beta-blokatori.
Indikacije za imenovanje beta-blokatora:
- beta-blokatori mogu se koristiti kao alternativa tiazidnim diureticima ili kao dio kombinirane terapije u liječenju starijih bolesnika
- AH u kombinaciji s anginom pektoris, infarktom miokarda
- AG + CH (metoprolol)
- AG + tip 2 dijabetesa
- AG + visoki koronarni rizik
- AH + tahiaritmija.
Metoprolol oralno, početna doza od 50-100 mg / dan, uobičajena doza održavanja od 100-200 mg / dan za 1-2 doze.
Atenolol se trenutno ne preporučuje bolesnicima s hipertenzijom zbog produljene antihipertenzivne terapije zbog nedostatka utjecaja lijeka na krajnje točke (učestalost kardiovaskularnih komplikacija i smrtnost).
Kontraindikacije za imenovanje beta-blokatora:
- KOPB;
- Bronhijalna astma;
- Oblateriruyuschie vaskularne bolesti;
- AV blokada II-III stupnja.
Moguće kontraindikacije za imenovanje beta-blokatora:
- Sportaši i fizički aktivni pacijenti;
- Bolesti perifernih žila;
- Pogoršanje tolerancije glukoze.
Racionalne kombinacije:
- BAB + diuretik (metoprolol 50-100 mg + hidroklorotiazid 12,5-25 mg ili indapamid 1,5; 2,5 mg);
- Serije BAB + AK dihidropiridina (metoprolol 50-100 mg + amlodipin 5-10 mg)
- BAB + IAPP (metoprolol 50-100 mg + enalapril 5-20 mg ili lizinopril 5-20 mg ili perindopril 4-8 mg);
- BAB + blokator AT1 receptora (metoprolol 50-100 mg + eprosartan 600 mg);
- BAB + alfa-adrenergični blokator (metoprolol 50-100 mg + doksazosin 1 mg u hipertenziji na pozadini adenoma prostate).
Blokatori kalcijevih kanala (antagonisti kalcija)
- dugodjelujući kalcijevi antagonisti iz skupine derivata dihidropiridina mogu se koristiti kao alternativa tiazidnim diureticima ili kao dio kombinirane terapije;
- Potrebno je izbjegavati dodjeljivanje kratkodjelujućih kalcijevih antagonista iz skupine derivata dihidropiridina za dugoročnu kontrolu krvnog tlaka.
Indikacije za primjenu antagonista kalcija:
- AG u kombinaciji s anginom pektoris
- Sistolički AG (dugodjelujući dihidropiridini)
- Hipertenzija u starijih bolesnika
- AG + periferna vaskulopatija
- AH + karotidna ateroskleroza
- AH + trudnoća
- AG + DM
- AG + visoki koronarni rizik.
Kalcijev antagonist dihidropiridin amlodipin oralno u dozi od 5-10 mg jednom / dan.
Kalcij antagonist iz skupine fenilalkilamina verapamil unutar 240-480 mg u 2-3 doze, produljeni lijekovi 240-480 mg u 1-2 doze.
Kontraindikacije za imenovanje antagonista kalcija:
- AV-blokada II-III stupnja (verapamil i diltiazem)
- CH (verapamil i diltiazem).
Moguće kontraindikacije za imenovanje antagonista kalcija
- Tahiaritmije (dihidropiridini).
ACE inhibitori.
Indikacije za imenovanje ACE inhibitora:
- AG u kombinaciji sa CH
- AH + LV kontraktilna disfunkcija
- Migrirano u IM
- SD
- AG + dijabetička nefropatija
- AG + ne-dijabetička nefropatija
- Sekundarna prevencija moždanog udara
- AG + Visoki koronarni rizik.
Unutar enalaprila, uz monoterapiju, početna doza od 5 mg 1 put dnevno, u kombinaciji s diureticima, u starijih osoba ili u slučaju narušavanja funkcije bubrega - 2,5 mg 1 put dnevno, uobičajena doza održavanja od 10-20 mg, najveća dnevna doza od 40 mg.
Unutar lizinoprila, uz monoterapiju, početna doza od 5 mg 1 put dnevno, normalno
doza održavanja od 10-20 mg, najveća dnevna doza od 40 mg.
Perindopril s monoterapijom početnom dozom od 2-4 mg 1 put dnevno, uobičajena doza održavanja od 4-8 mg, najveća dnevna doza od 8 mg.
Kontraindikacije za imenovanje ACE inhibitora:
- trudnoća;
- hiperkalijemija;
- Bilateralna stenoza renalnih arterija.
Antagonisti receptora angiotenzina II - blokator EP1 receptora eprosartan kao sredstvo izbora za pacijente koji ne podnose ACE inhibitore i kada se AH kombinira s dijabetičkom nefropatijom). Eprosartan se propisuje u dozi od 300-600 mg / dan, ovisno o razini krvnog tlaka.
Indikacije za imenovanje antagonista receptora angiotenzina II:
- AG + netolerancija na ACE inhibitore (kašalj);
- Dijabetička nefropatija;
- AG + DM;
- AG + CH;
- AH + ne-dijabetička nefropatija;
- Hipertrofija LV.
Kontraindikacije za imenovanje antagonista receptora angiotenzina II:
- trudnoća;
- hiperkalijemija;
- Bilateralna stenoza renalnih arterija.
Agonisti imidozolinovih receptora.
Indikacije za imenovanje agonista imidozolin receptora:
- AH + metabolički sindrom;
- AH + rec.
(Predloženo je da se u popis vitalnih lijekova uključi lijek iz ove skupine moksonidina 0,2-0,4 mg / dan).
Moguće kontraindikacije za imenovanje agonista imidozolin receptora
- AV-blokada II-III stupnja;
- AH + ozbiljan CH.
Antiplateletna terapija.
- Za primarnu prevenciju teških kardiovaskularnih komplikacija (MI, moždani udar, vaskularna smrt), acetilsalicilna kiselina je indicirana u bolesnika u dozi od 75 mg / dan s rizikom njihove pojave> 3% godišnje ili> 10% tijekom 10 godina.
Konkretno, kandidati su pacijenti stariji od 50 godina s kontroliranom hipertenzijom u kombinaciji s oštećenjem ciljanih organa i / ili dijabetesa i / ili drugim faktorima rizika za nepovoljan ishod u odsustvu sklonosti krvarenju.
Lijekovi za snižavanje lipida (atorvastatin, simvastatin).
- Njihova uporaba indicirana je kod osoba s visokom vjerojatnošću infarkta miokarda, smrti od koronarne bolesti srca ili ateroskleroze drugog mjesta zbog višestrukih faktora rizika (uključujući pušenje. AH, rano IHD u obitelji) kada je dijeta s malo životinjske masti neučinkovita (lovastatin) pravastatin).
- AH + CHD, ateroskleroza druge lokalizacije, DM s razinom ukupnog kolesterola u krvi> 4,5 mmol / l ili LDL kolesterol> 2,5 mmol / l.
Monoterapija i kombinirana terapija lijekovima.
- koristiti kombiniranu terapiju ako pri primjeni monoterapije nije moguće postići „ciljne“ vrijednosti krvnog tlaka;
- kombinirati tiazidne diuretike s ACE inhibitorima i ako je potrebno
dodaju im se antagonisti kalcija. Kombinirajte beta-blokatore s antagonistima kalcija (dihidropiridini) i ako je potrebno, dodajte im ACE inhibitore.
U slučaju nepodnošenja ACE inhibitora, zamijenite ih antagonistima receptora angiotenzina II.
Popis osnovnih lijekova:
1. Hidroklorotiazid tabl, 12,5-25 mg
2. Indapamid tabl, 2,5 mg
3. Metoprolol tabl, 50-200 mg / dan
4. Enalapril tabl., 2.5 mg, 10 mg; otopina u bočici od 1,25 mg / 1 ml
5. Tablica lizinoprila, 5-40 mg
6. Perindopril 2-8 mg
7. Tablica eprosartana, 300-600 mg / dan
8. Tablica amlodipina, 5 mg, 10 mg
9. Verapamil tabl, 240-480 mg
10. Doksazosin tabl, 1-16 mg
11. Tablica moksonidina, 02-0.4 mg / dan.
Popis dodatnih lijekova:
1. Tablete acetilsalicilne kiseline, 75 mg / dan
2. Tablica atorvastatina, 10-80 mg
3. Tablica simvastatina, 5-80 mg
4. Tablica lovastatina, 10-40 mg.
Kriteriji za prelazak u sljedeću fazu liječenja (kriteriji za učinkovitost liječenja):
- stabilizacija krvnog tlaka;
- poboljšanje zdravstvenog stanja;
- poboljšanje kliničke učinkovitosti;
- smanjenje ambulantnih uvjeta privremene nesposobnosti, prelazak u gr. D II disperzijsko promatranje;
- u skupini: smanjenje primarne invalidnosti, broj novih slučajeva moždanog udara i iznenadna koronarna smrt, povećanje broja osoba s kontroliranim krvnim tlakom (140/90 mm Hg i manje).
Hipertenzija: suvremeni pristupi liječenju
Ako se otkrije hipertenzija, odmah započnu liječenje. Terapije se odabiru ovisno o stupnju hipertenzije, prisutnosti faktora rizika i stadiju bolesti.
Glavni cilj je ne samo smanjiti i održati pritisak na potrebnoj razini. Glavni zadatak je spriječiti komplikacije, uključujući i one sa smrtnim ishodom. Da biste to učinili, kombinirajte liječenje hipertenzije s korekcijom čimbenika rizika.
Promjena načina života
U središtu nefarmakološkog liječenja je uklanjanje čimbenika koji pridonose povećanju tlaka i povećavaju rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Promjena načina života preporučuje se svim pacijentima koji pate od esencijalne hipertenzije. Kod ljudi bez faktora rizika, s brojem krvnog tlaka koji odgovara stupnju 1 hipertenzije, koristi se samo ova metoda terapije. Procijenite rezultate za nekoliko mjeseci. Kada se pritisak podigne do stupnja 2 bez faktora rizika ili do stupnja 1, ali s 1-2 DF, taktika čekanja traje nekoliko tjedana.
Zdrava hrana
Bez obzira na fazu bolesti dodijeljena je prehrana bogata kalijem, uz ograničenje soli i tekućine - tablica broj 10. U isto vrijeme hrana bi trebala biti puna, ali ne pretjerana. Količina soli koja se konzumira dnevno ne smije prelaziti 6–8 g, optimalno - ne više od 5 g. Tekućina je ograničena na 1–1,2 litre. To uključuje čistu vodu, pića i tekućinu koja ulazi u tijelo s hranom (juha).
Preporučljivo je iz svoje prehrane isključiti stimulanse kardiovaskularnog sustava: kavu, jaki čaj, kakao, čokoladu, pikantna jela, dimljenu hranu, kao i životinjske masti. Korisna prehrana od mlijeka i povrća, žitarice, možete jesti nemasno meso i ribu. Preporučljivo je uključiti u prehranu grožđice, suhe marelice, šljive, med i druge namirnice bogate kalijem. Različite vrste orašastih plodova, mahunarki, zobene kaše bogate su magnezijem, što ima pozitivan učinak na srce i krvne žile.
Aktivni stil života
Ljudi koji vode sjedilački način života, potrebno je nositi se s tjelesnom neaktivnošću. Međutim, fizički napor bit će svima koristan. Postupno povećavajte opterećenje. Važni su aerobni sportovi: plivanje, hodanje, trčanje, biciklizam. Trajanje treninga je najmanje 30 minuta dnevno. Preporučljivo je vježbati svaki dan, ali možete se odmoriti 1-2 dana. Sve ovisi o individualnim sposobnostima osobe i stupnju kondicije. Snaga opterećenja je bolje isključiti, jer mogu izazvati povećanje tlaka.
Borba protiv prekomjerne težine
U borbi protiv pretilosti pomoći će pravilna prehrana i vježbanje. Ali ako to nije dovoljno ili je težina vrlo velika, onda se mogu koristiti specijalni lijekovi: Orlistat, Xenical. U nekim slučajevima, pribjegavanje kirurškom liječenju. Jedna od varijanti operacije je ejunokolonostomija (želučani premosnik), koja vam omogućuje da isključite želudac iz probavnog procesa. Druga operacija je gastroplastika s vertikalnim zavojem. U tu svrhu koriste se posebni prstenovi koji se fiksiraju na tijelu želuca, čime se smanjuje njegov volumen. Nakon takvog tretmana osoba ne može više jesti.
Da bi izrasla, potrebno je pod nadzorom liječnika ili nutricionista. Najbolje je smanjenje tjelesne težine mjesečno za 2–4 kg, ali ne više od 5 kg. To je više fiziološko i tijelo se može prilagoditi takvim promjenama. Težak gubitak težine može biti opasan.
Loše navike i stres
Za uspješnu borbu protiv hipertenzije, morate se riješiti loših navika. Da biste to učinili, prestanite pušiti i prestanite zlostavljati alkohol. Uz učestale stresove i naporan rad, morate naučiti kako se opustiti i pravilno reagirati na negativne situacije. Za to je prikladna bilo koja metoda: autogeni trening, konzultacija psihologa ili psihoterapeuta, yoga. U teškim slučajevima mogu se koristiti psihotropni lijekovi. No, glavna stvar je potpuni odmor i spavanje.
Terapija lijekovima
Suvremeni lijekovi vrlo su učinkoviti u borbi protiv hipertenzije i njezinih komplikacija. Pitanje recept pilula nastaje kada promjena načina života ne dovodi do pozitivnih rezultata u hipertenziji od 1 stupnja i 2 stupnja bez faktora rizika. U svim drugim slučajevima liječenje se propisuje odmah, kako je dijagnosticirano.
Izbor lijekova je vrlo velik i odabrani su pojedinačno za svakog pacijenta. Netko treba jednu tabletu, druga pokazuje barem dva ili čak tri lijeka. Tijekom liječenja, lijekovi se mogu promijeniti, dodati, ukloniti i doza se može povećati ili smanjiti.
Jedna stvar ostaje nepromijenjena - liječenje treba biti trajno. Samopovlačenje ili zamjena lijeka nije dopušteno. Sva pitanja vezana uz izbor terapije treba rješavati samo liječnik.
Na izbor lijeka utječu različiti čimbenici:
- postojeće čimbenike rizika i njihov broj;
- stadij hipertenzije;
- stupanj oštećenja srca, krvnih žila, mozga i bubrega;
- popratne kronične bolesti;
- prethodna iskustva s antihipertenzivnim liječenjem;
- financijske sposobnosti pacijenta.
ACE inhibitori
Ovo je najpopularnija skupina lijekova za liječenje esencijalne hipertenzije. Sljedeći ACE inhibitori imaju učinke koji su dokazani u praksi:
- učinkovito snižavanje i kontrolu krvnog tlaka;
- smanjenje rizika od komplikacija iz srca i krvnih žila;
- kardio i nefroprotektivno djelovanje;
- usporavanje napredovanja promjena u ciljnim organima;
- poboljšana prognoza razvoja kroničnog zatajenja srca.
ACE inhibitori inhibiraju aktivnost sustava renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) blokiranjem enzima koji pretvara angiotenzin. U isto vrijeme, angiotenzin II nije nastao iz angiotenzina I. To je praćeno smanjenjem sistemskog tlaka, usporavanjem i čak smanjenjem hipertrofije miokarda lijeve klijetke.
U pozadini liječenja, osobito dugoročno, može se pojaviti fenomen "bijega" antihipertenzivnog učinka. To je zbog činjenice da ACE inhibitori ne blokiraju drugi put stvaranja angiotenzina II uz pomoć drugih enzima (kimaze) u organima i tkivima. Česta i vrlo neugodna nuspojava takvih lijekova je bol u grlu i suhi kašalj.
Danas je izbor ACE inhibitora vrlo velik:
- Enalapril - Enap, Berlipril, Renipril, Renitec, Enam;
- lizinopril - Diroton, Lizoril, Diropress, Listril;
- Ramipril - Amprilan, Hartil, Dilaprel, Piramil, Tritace;
- Fozinopril - Monopril, Fozikard;
- Perindopril - Prestarium, Perineva, Parnavell;
- Zofenopril - Zocardis;
- hinapril - Akkupro;
- Captopril - Capoten - koristi se za krize.
Na početku liječenja koriste se male doze koje se postupno povećavaju. Za postizanje stabilnog učinka potrebno je vrijeme, u prosjeku, od 2 do 4 tjedna. Ova skupina lijekova kontraindicirana je kod trudnica, s viškom kalija u krvi, bilateralnom stenozom renalne arterije, angioedemom zbog uporabe takvih lijekova ranije.
Blokatori angiotenzina II (ARB, sartani)
Lijekovi ove skupine karakterizirani su svim učincima koji su opaženi s ACE inhibitorima. U ovom slučaju, rad RAAS-a je također narušen, ali već zbog činjenice da receptori na kojima djeluje angiotenzin II postaju neosjetljivi na njega. Zbog toga ARB nema efekt bijega, budući da lijek djeluje neovisno o putanji za nastanak angiotenzina II. Suhi kašalj je rjeđi, pa su sartani izvrsna alternativa ACE inhibitorima kada su netolerantni prema potonjem.
Glavni predstavnici Sartana:
- Losartan - Lorista, Lozap, Lozarel, Prezartan, Bloktran, Vazotenz, Kozaar;
- Valsartan - Walz, Valsakor, Diovan, Norstavan;
- Irbesartan - Aprovel;
- azilsartan medoksomil - Edarbi;
- Telmisartan - Mikardis;
- eprosartan - Tevet;
- olmesartan medoksomil - kardosal;
- Candesartan - Atakand.
Blokatori kalcijevih kanala (antagonisti kalcija)
Glavni učinci ove skupine antihipertenzivnih lijekova povezani su s usporavanjem kalcija u stanicama glatkih mišića krvnih žila. Time se smanjuje osjetljivost arterijskog zida na djelovanje vazokonstriktornih čimbenika. Dolazi do vaskularne dilatacije i njihov ukupni periferni otpor se smanjuje.
Lijekovi ne utječu štetno na metaboličke procese u tijelu, imaju naglašenu organsku zaštitu, smanjuju rizik od stvaranja krvnih ugrušaka (antitrombocitni učinak). Antagonisti kalcija smanjuju vjerojatnost moždanog udara, usporavaju razvoj ateroskleroze, mogu smanjiti LVH. Prednost takvim lijekovima daje se s izoliranom sistoličkom arterijskom hipertenzijom.
Antagonisti kalcija podijeljeni su u 3 skupine:
- Dihidrodipirifina. Oni djeluju selektivno na vaskularnu stijenku, bez značajnog utjecaja na sustav provodljivosti srca i kontraktilnost miokarda.
- Fenilalkilamini djeluju prvenstveno na srce, usporavajući provođenje srca, smanjujući učestalost i snagu srčanih kontrakcija. Nemojte djelovati na periferne žile. To uključuje verapamil - Izoptin, Finoptin.
- Benzodiazepini su u stvarnosti bliži verapamilu, ali imaju i vazodilatatorski učinak - diltiazem.
Dihidropiridinski kalcijevi antagonisti su kratkog dometa. To uključuje nifedipin i njegove analoge: Kordaflex, Corinfar, Fenigidin, Nifecard. Lijek djeluje samo 3-4 sata i trenutno se koristi za brzo smanjenje pritiska. Produženo djelovanje nifedipina se koristi za trajno liječenje: Nifecard HL, Kordaflex retard, Corinfar DNA, Kalzigardov retard itd.
Za redovito liječenje hipertenzije preporučuje se uporaba amlodipina, koji ima mnogo analoga: Tenox, Stamlo, Kalchek, Norvask, Normodipine. Suvremeniji lijekovi su: felodipin (Felodip, Plendil) i lerkanidipin (Lerkamen, Zanidip).
Ali svi dihidroperidini imaju jednu ne baš dobru osobinu - mogu uzrokovati oticanje, uglavnom na nogama. U prvoj generaciji ova se nuspojava češće primjećuje kod felodipina i lerkanidipina, što je rjeđe.
Diltiazem i verapamil praktički se ne koriste za liječenje arterijske hipertenzije. Njihova je uporaba opravdana kod istodobne angine, tahikardije, ako su B-blokatori kontraindicirani.
Diuretici (diuretici)
Diuretici pomažu tijelu da se riješi viška natrija i vode, a to dovodi do smanjenja krvnog tlaka. Najčešće korišteni tiazidni diuretik je hidroklorotiazid (hipotiazid). Aktivni su tiazidom slični diuretici: indapamid (Ravel, Arifon), nešto rjeđe - klortalidon. Male doze se uglavnom koriste u kombinaciji s drugim antihipertenzivnim lijekovima kako bi se pojačao učinak.
Uz neučinkovitost antihipertenzivne terapije, antagonisti receptora aldosterona - veroshpiron mogu se dodati liječenju. Antialaldosteronsko djelovanje ima novi diuretik petlje - torasemid (Diuver, Trigrim, Britomar). Ovi lijekovi su metabolički neutralni. Veroshpiron zadržava kalij u tijelu, torasemid također ne uklanja aktivno. Ovi diuretici su posebno učinkoviti za smanjenje tlaka kod pretilih ljudi koji imaju prekomjernu formaciju aldosterona u svojim tijelima. Ne činite bez tih sredstava i sa zatajenjem srca.
B-blokatori
Ovi lijekovi blokiraju adrenergijske receptore (P1 i β2), što smanjuje učinak simpatoadrenalnog sustava na srce. Time se smanjuje učestalost i snaga srčanih kontrakcija, a stvaranje renina u bubrezima je blokirano. U izolaciji za liječenje hipertenzije ova se skupina rijetko koristi, samo u prisutnosti tahikardije. B-blokatori se češće propisuju pacijentima koji pate od angine, koji su pretrpjeli infarkt miokarda ili s razvojem zatajenja srca.
Ova grupa uključuje:
- bisoprolol - Concor, Bidop, Coronal, Niperten, Kordinorm;
- metoprolol - Egilok, Metocard, Vazokardin, Betalok;
- Nebivalol - Nebilet, Bivotenz, Nebilong, Binelol;
- karvedilol - Coriol, Carvenal;
- Betaxolol - Lokren, Betoptik.
Kontraindikacije za primjenu su bronhijalna astma i otkrivanje blokade 2-3 stupnja.
Agonisti imidazolin receptora
Ova mala klasa antihipertenzivnih lijekova utječe na središnji živčani sustav, posebice na poseban I2-imidazolinski receptori medulle oblongata. Kao rezultat toga, aktivnost simpatičkog živčanog sustava se smanjuje, pritisak se smanjuje, srce se smanjuje rjeđe. Pozitivno djeluje na metabolizam ugljikohidrata i masti, na stanje mozga, srca i bubrega.
Glavni predstavnici ove skupine su moksonidin (Moxarel, Tenzotran, Physiotens, Moxonitex) i rilmenidin (Albarel). Preporučuju se za primjenu u bolesnika s pretilošću i dijabetesom u kombinaciji s drugim lijekovima. Moxonidine se dokazao kao sredstvo hitne pomoći tijekom kriza i značajno povećanje tlaka.
Ovi lijekovi su kontraindicirani u slučaju sindroma bolesnog sinusa, teške bradikardije (HR manje od 50), srčanog, bubrežnog zatajenja, kao i akutnog koronarnog sindroma.
Dodatna sredstva
U rijetkim slučajevima, kada primarna terapija ne uspije, pribjegavaju izravnim inhibitorima renina (aliskiren) i alfa-blokatora (doksazosin i prazosin). Ovi lijekovi povoljno djeluju na metabolizam ugljikohidrata i lipida. Koristi se samo u kombiniranoj terapiji.
Fiksne kombinacije
Od velikog su interesa moderne fiksne kombinacije antihipertenzivnih lijekova. Vrlo je prikladno koristiti ih, jer se smanjuje broj uzetih tableta. Uobičajenije kombinacije ACE inhibitora ili ARB-a s diureticima, rjeđe s amlodipinom. Postoje kombinacije B-blokatora s diureticima ili amlodipinom. Postoje i trostruke kombinacije, uključujući ACE inhibitor, diuretik i amlodipin.
zaključak
Hipertenzija nije rečenica. Uz pravodobno započeto kompleksno liječenje, uključujući metode koje nisu lijekovi i moderni lijekovi, prognoza je povoljna. Čak i kod III. Stadija bolesti, kada su ciljani organi značajno pogođeni, moguće je produžiti život osobe dugi niz godina.
No, ne smijete zaboraviti na liječenje povezanih bolesti kao što su dijabetes, koronarna bolest srca, itd. Statini se dodatno koriste u borbi protiv ateroskleroze, antiplateletni agensi (aspirin) su propisani za prevenciju tromboze. Postizanje tog cilja moguće je samo uz strogo pridržavanje uputama liječnika.
Novi tretmani za hipertenziju
Suvremene metode dijagnostike i liječenja arterijske hipertenzije
Hipertenzija je fenomen povećanja krvnog tlaka. Ona se očituje glavoboljama, bukom i klikom u ušima, pojavom "muha" pred očima. U velikoj većini slučajeva arterijska hipertenzija je primarna bolest (esencijalna hipertenzija). To znači da se bolest razvija na razini cijelog organizma. Kada sekundarna hipertenzija utječe na jedan ili drugi organ, što dovodi do povećanja krvnog tlaka. Sekundarna (ili simptomatska) arterijska hipertenzija uzrokovana je: glomerulonefritisom, pijelonefritisom i drugim - bubrežnim (neurogenim); feokromocitom, paragangliom, Cohnov sindrom - endokrini; koartacija aorte - vaskularna.
Također, hipertenzija ima neurološke, stresne uzroke. Povišeni krvni tlak može biti posljedica unosa različitih tvari, kao i mnogih drugih bolesti. Postoji čak i posebna hipertenzija trudna. Zbog tako velikog broja uzroka bolesti, čak i moderne metode dijagnostike i liječenja arterijske hipertenzije možda neće dati očekivane rezultate.
Međutim, nesumnjivo je da je arterijska hipertenzija izlječiva, barem u početnoj fazi. Stoga je glavni uvjet za uspješno liječenje hipertenzije uvijek bila njegova identifikacija u ranoj fazi razvoja. Moderne metode dijagnostike i liječenja to dopuštaju. Dijagnoza počinje pregledom pacijenta. Riješeni su sljedeći zadaci:
• određivanje veličine i učestalosti povećanja tlaka;
• isključivanje prisutnosti sekundarne arterijske hipertenzije ili određivanje njegovog oblika;
• identificiranje drugih čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti;
• dijagnoza pridruženih bolesti.
Nadalje, moderne metode dijagnostike i liječenja uključuju sljedeće korake:
• identifikacija pritužbi pacijenata i uzimanje povijesti;
• ponavljanje mjerenja krvnog tlaka;
• provođenje laboratorijskih i instrumentalnih studija.
Točnost mjerenja krvnog tlaka jamči točnu dijagnozu arterijske hipertenzije.
Prije mjerenja krvnog tlaka:
• Ne koristite kavu i jak čaj 1 sat;
• Preporučuje se ne pušiti najmanje 30 minuta prije mjerenja;
• ako je moguće, prekinite s lijekovima koji utječu na kardiovaskularni sustav, uključujući nazalne i kapi za oči;
Tlak se mjeri u mirovanju nakon petominutnog odmora. Ako je prije mjerenja došlo do značajnog fizičkog ili emocionalnog stresa, ostatak treba produžiti za 15-30 minuta. Pacijent bi trebao sjediti u udobnom položaju, s rukom na stolu u visini srca. Manžeta uređaja nalazi se na ramenu tako da je njezin donji rub dva centimetra viši od lakta.
Kada razgovarate s pacijentom, morate obratiti pozornost na sljedeće točke:
1. Saznati trajanje bolesti, razine povećanja tlaka, prisutnost hipertenzivnih kriza.
2. Identificirati mogućnost sekundarnih oblika hipertenzije:
• bilo je bolesti bubrega u obitelji;
• liječenje bolesti bubrega, infekcija genitourinarnog sustava, dugotrajna uporaba analgetika;
• Jesu li korišteni sljedeći lijekovi ili tvari: kapi za nos, kontraceptivi, nesteroidni i steroidni protuupalni lijekovi; lijekove (kokain, ciklosporin, eritropoetin);
• bilo je epizoda povećanog znojenja, glavobolja, palpitacija i tjeskobe;
• došlo je do slabosti mišića, grčeva, parestezija.
3. Identificirati čimbenike rizika:
• genetska predispozicija za hipertenziju, kardiovaskularne bolesti;
• niska tjelesna aktivnost;
• hrkanje (ukazuje na prestanak disanja tijekom spavanja);
• psiho-emocionalne i fizičke osobine pacijenta.
Liječenje arterijske hipertenzije
Suvremene metode dijagnostike i liječenja usmjerene su na smanjivanje rizika od kardiovaskularnih komplikacija i smrti od njih. Za postizanje glavnog cilja potreban je integrirani pristup. Potrebno je ne samo smanjiti krvni tlak na prihvatljivu razinu, nego i ispraviti sve štetne čimbenike (pušenje, visoke razine šećera u krvi, pretilost), te liječiti povezane i povezane bolesti.
Krvni tlak ne smije biti veći od 140/90 mm Hg. Čl. Ako je potrebno, treba ga smanjiti u nekoliko faza, izbjegavajući razdoblja hipotenzije. Potrebno je preporučiti promjenu načina života za sve bolesnike s hipertenzijom (pa čak i samo s visokim krvnim tlakom i prisutnošću najmanje jednog faktora rizika). Metode smanjenja tlaka bez lijekova uključuju:
• prestanak pušenja;
• gubitak težine;
• smanjenje konzumacije alkohola na manje od 30 grama čistog alkohola dnevno za muškarce i do 20 grama dnevno za žene;
• povećanje ili diversifikacija tjelesne aktivnosti (najmanje 4 puta tjedno, dinamička tjelesna aktivnost 30-40 minuta);
• potpuni neuspjeh ili smanjenje uporabe soli na 5 grama dnevno;
• povećanje potrošnje biljne hrane;
Cilj terapije lijekovima je smanjiti krvni tlak na ciljane razine. Broj korištenih lijekova ovisi o početnom tlaku i pridruženim bolestima. Kod hipertenzije bez komplikacija i komorbiditeta, u većini slučajeva dovoljan je jedan lijek. Suvremene metode dijagnostike i liječenja uključuju korištenje dvije strategije za započinjanje terapije arterijske hipertenzije: monoterapiju ili kombiniranu terapiju. Nedostatak monoterapije je česta potreba za izborom lijekova i doza, što smanjuje pacijentovo povjerenje u uspjeh liječenja i, posljedično, njihovu motivaciju. Nedostatak kombinirane terapije su slučajevi kada pacijenti moraju uzimati "ekstra" lijek. Dakle, nema izravnih preporuka o tome koje lijekove uzimati s povećanim pritiskom. Sve ovisi o karakteristikama pacijenta i sklonostima liječnika.
Medicinska pozadina Ufa
Hipertenzija je trajno povećanje krvnog tlaka od 140/90 mm Hg. i iznad. Osnovna arterijska hipertenzija je 90-95% slučajeva hipertenzije. U drugim slučajevima, sekundarna, dijagnosticira se simptomatska hipertenzija: renalna (nefrogena) 3-4%, endokrina 0,1-0,3%, hemodinamska, neurološka, stresna, zbog unosa određenih tvari i hipertenzije u trudnica, pri čemu je porast krvnog tlaka jedan simptoma osnovne bolesti.
Hipertenzija je jedna od najčešćih bolesti kardiovaskularnog sustava. Utvrđeno je da 20-30% odrasle populacije pati od hipertenzije. S dobi, prevalencija bolesti se povećava i doseže 50-65% u osoba starijih od 65 godina.
Više od 20 kombinacija u ljudskom genetskom kodu pridonosi pojavi hipertenzije.
Hipertenzivna kriza
Hipertenzivna kriza rezultat je oštrog kršenja mehanizama regulacije krvnog tlaka, što dovodi do snažnog porasta krvnog tlaka i poremećaja cirkulacije krvi u unutarnjim organima. Tijekom hipertenzivne krize uočavaju se simptomi dotoka krvi u mozak i srce. Pacijenti imaju sljedeće pritužbe i simptome:
Oštro i neuobičajeno značajno povećanje krvnog tlaka
Gubitak performansi, umor
Crvenilo lica, prsa
"Muha", treperi pred očima
Nesanica, tjeskoba, strah
Glavobolje, osobito u stražnjem dijelu glave
Buka, zvonjenje, škripanje u ušima, zapanjeno
Neurološki poremećaji, vrtoglavica, zbunjenost
Hipertenzivna kriza je opasnost za bolesnike i bez i sa već postojećim bolestima srca i mozga.
Liječenje hipertenzivne krize započinje instalacijom za odmor pacijenta i točnim mjerenjem tlaka. Za ublažavanje hipertenzivne krize savjetuje se liječnik, a za njegovu namjenu koriste se diuretici, kaptopril, nifedipin, s CAD većim od 200 mm Hg. - suptilni klonidin. Ako u ovom slučaju nije moguće zaustaviti krizu, u uvjetima zdravstvene ustanove, prelaze na intravensku primjenu lijekova (magnezij sulfat, enalapril, klonidin). U ekstremnim slučajevima primjenjuje se pentamin.
Komplikacije hipertenzivne krize: infarkt miokarda, akutna cerebrovaskularna nesreća, plućni edem, cerebralni edem, smrt.
simptomi
Varijacije tijeka hipertenzije variraju i ovise o razini povećanja krvnog tlaka i uključenosti ciljnih organa.
U ranim stadijima, hipertenziju karakteriziraju neurotični poremećaji: vrtoglavica, prolazne glavobolje (najčešće u potiljku) i težina u glavi, tinitus, pulsiranje u glavi, poremećaj spavanja, umor, letargija, osjećaj slabosti, palpitacije, mučnina.
U budućnosti, kratak dah dolazi uz brzo hodanje, trčanje, vježbanje, penjanje stubama.
Krvni tlak ostaje iznad 140-160 / 90-95 mm Hg Art. (ili 19-21 / 12 hPa). Tu je znojenje, crvenilo lica, hladnoća tremora, obamrlost nožnih prstiju i ruku, te tupi dugotrajni bolovi u području srca.
Kod zadržavanja tekućine uočava se oticanje ruku (“simptom prstena” - teško je ukloniti prsten s prsta), lica, natečenost kapaka, ukočenost.
U bolesnika s hipertenzijom postoji veo, trepereće muhe i munje pred očima, što je povezano s spazmom krvnih žila u mrežnici; dolazi do progresivnog smanjenja vida, krvarenja u mrežnici mogu uzrokovati potpuni gubitak vida.
liječenje
U liječenju hipertenzije važno je ne samo smanjiti krvni tlak, nego i ispraviti i smanjiti rizik od komplikacija. Nemoguće je potpuno izliječiti hipertenziju, ali je realno zaustaviti njegov razvoj i smanjiti učestalost kriza.
Hipertenzija zahtijeva kombinirane napore pacijenta i liječnika za postizanje zajedničkog cilja. U bilo kojoj fazi hipertenzije potrebno je:
Slijedite dijetu s povećanim unosom kalija i magnezija, ograničavajući konzumaciju soli;
Zaustavite ili strogo ograničite unos alkohola i pušenje;
Oslobodite se prekomjerne težine;
Povećajte tjelesnu aktivnost: korisno je sudjelovati u plivanju, fizikalnoj terapiji, hodanju;
Sustavno i dugo vremena uzimati propisane lijekove pod kontrolom krvnog tlaka i dinamičkim promatranjem kardiologa.
Kod hipertenzije se propisuju antihipertenzivni lijekovi koji inhibiraju vazomotornu aktivnost i inhibiraju sintezu norepinefrina, diuretike, β-blokatore, disagregante, hipolipidemijske i hipoglikemijske te sedative.
Izbor terapije lijekovima provodi se strogo individualno, uzimajući u obzir cijeli niz faktora rizika, razinu krvnog tlaka, prisutnost popratnih bolesti i oštećenje ciljne skupine.
Kriteriji za učinkovitost liječenja hipertenzije je postizanje:
kratkoročni ciljevi: maksimalno smanjenje krvnog tlaka na razinu dobre podnošljivosti;
srednjoročni ciljevi: sprječavanje razvoja ili napredovanja promjena na ciljnim organima;
dugoročni ciljevi: prevencija kardiovaskularnih i drugih komplikacija i produljenje života pacijenta.
Suvremene metode liječenja hipertenzije
Muški glas. Pustite me na sljedeće izvješće. To je naš kolega iz Bostona, profesor Chobanyan s izvješćem "Suvremene metode liječenja hipertenzije".
Aram V. Chobanyan. Doktor medicinskih znanosti, profesor (zabilježen prema prevoditelju):
- Puno vam hvala, doktore (nečujno).
Poštovani članovi Organizacijskog odbora, dame i gospodo!
Velika mi je radost da ponovno budem u Moskvi, a osobito da sudjelujem na ovoj predivnoj konferenciji, da budem pozvana na to za mene u najvećem dijelu.
Dvaput sam bio u Moskvi. No, u posljednjih nekoliko godina nije bio u Moskvi. Sada vidim mnogo promjena koje su se dogodile od mog prethodnog posjeta. U sljedećih trideset minuta planiram razgovarati o liječenju hipertenzije. Razgovarat ćemo o metodama razvoja znanstvenih dokaza, algoritmima liječenja. Govorit ćemo o nekim postignućima posljednjih godina, kao io prošlim iskustvima koja su nam važna.
Definicija hipertenzije, koja se danas koristi u cijelom svijetu, je krvni tlak od 140 ili više (sistolički tlak) i 90 ili više - dijastolički tlak. Prema toj definiciji, prevalencija arterijske hipertenzije u 2000. godini iznosila je oko milijardu ljudi. Do 2030. godine procjenjuje se da će rasti do milijardu i pol.
Prevalencija bolesti se povećava, a ovdje vidimo problem. Unatoč činjenici da trenutno imamo mnogo lijekova za liječenje ovog stanja.
Ako uzmemo u obzir prevalenciju arterijske hipertenzije u odraslih u pojedinim zemljama, ovdje vidimo velike varijacije. Brojka se razlikuje od oko 25%. Odrasli se smatraju od 20 godina, u drugim studijama - od 25 ili 30 godina. Ovdje studije nisu sasvim usporedive. No, općenito vidimo sljedeću sliku: od 25% do 50% otprilike raspršene. U nekim zemljama - do 50%, pa čak i više - doseže učestalost arterijske hipertenzije.
Što se tiče Ruske Federacije. Imam citate iz dvije studije. Autori - Kuznetsova i koautori koji daju 38%. Drugi autor, Madik i koautori, daju 47% prevalencije bolesti. Vjerujem da su podaci u Rusiji otprilike u istom rasponu kao i mi u cijelom svijetu. Stoga je, vjerojatno, nemoguće u potpunosti usporediti ove podatke sa stajališta točnih brojki, budući da su korištene različite metode.
Znamo da je arterijska hipertenzija vrlo važan čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti.
Provedena je zanimljiva studija. Analizirano je više od milijun pacijenata širom svijeta. Bio je to obećavajuća klinička studija, epidemiološki tip istraživanja, a ne interventna. Na lijevoj strani vidimo stope smrtnosti od koronarne bolesti srca, s desne strane - smrtnost od moždanog udara. Fokusiranje samo na sistolički krvni tlak. Smrtnost u ovim uvjetima.
Vidimo da čak i na manje od 120 milimetara sistoličkog krvnog tlaka, vidimo linearni rast koji počinje s pritiskom koji nazivamo normalnim. Zatim slijedi linearno povećanje rizika i od koronarne bolesti srca i moždanog udara. Taj rast vidimo u svim dobnim skupinama, u rasponu od 40 do više od 80 godina. Kod udarca - kut krivine je nešto drugačiji. Ali još uvijek vidimo rast.
Pretpostavlja se da je za svakih dvadeset do deset povećanja krvnog tlaka u jedinicama žive udvostručen rizik. Isto je tipično za moždani udar - 20 do 10. Ti odnosi već počinju oko 115. godine. Ako vidimo povećanje rasta čak iu okviru norme, već vidimo povećanje rizika razvoja tih uvjeta. To je vidljivo u nizu drugih epidemioloških studija u Sjedinjenim Američkim Državama i drugim zemljama svijeta.
Zajednička nacionalna komisija (u kojoj sam radila i vodila se u prošlosti) sastavila je novu klasifikaciju krvnog tlaka zbog ove vrste odnosa, kao i promatranja pacijenata diljem svijeta. Framinghamova studija srca redovito se prati više od 40 godina. Primijećeno je da ako osoba živi dovoljno dugo, većina ljudi će razviti hipertenziju. Više od 90% će razviti hipertenziju ako osoba živi toliko i ne umre od drugih uzroka ranije.
Dakle, klasifikacija koju smo koristili.
Postoji nešto kontroverzno pitanje. Ali ono što je ovdje važno. Normalna linija je manja od 120 do 80. Uvedena je nova kategorija. Ovdje počinju kontroverzna pitanja. To je granična arterijska hipertenzija. Sa stopama od 120 do 139 (do 140, može se reći), sistolički tlak je 20 milimetara. Od 80 do 89, to jest, postoji deset rast.
Razlog zbog kojeg je važno uzeti u obzir i karakterizirati (nečujno) je neuporaba terapije lijekovima za ovu graničnu skupinu. To su ljudi koji će najvjerojatnije kasnije razviti hipertenziju. Stoga, kako bi se spriječio razvoj hipertenzije (što je vjerojatno za većinu nas, ako se nešto ne radi kako bi se to spriječilo), vrlo je važno promijeniti način života.
Agresivnija promjena načina života. Gubitak težine, tjelesna aktivnost. Ograničite uporabu alkohola. Alkohol je čimbenik koji tome pridonosi. Ograničavanje unosa natrija, korekcija unosa kalija. Sve će to spriječiti rast krvnog tlaka.
Faze hipertenzije, prvi, drugi stupanj - također je primijetio da nije potrebno četiri faze, kao u prethodnim studijama. Druga faza je vrlo agresivna. Počinjemo s najmanje dva lijeka. U prvoj fazi najprije počinjemo promjenu načina života i tako dalje.
Tijekom posljednjih 60 do 70 godina postignuta su vrlo velika postignuća u liječenju arterijske hipertenzije. Kada sam počeo provoditi istraživanja na ovom području, to se ticalo tiazidnih diuretika kada su se pojavili. Lijekovi koje sam testirao bili su upravo tiazidni lijekovi. U 1940-ima, metode za smanjenje krvnog tlaka bile su poput kirurške simpatektomije - kada su lumbalno-dorzalni gangliji uklonjeni kroz (nečujne) dvije, i izvršena je resekcija živaca. To je doista doprinijelo snižavanju krvnog tlaka. Mnogi pacijenti nakon toga imaju hipotenziju.
Krajem 1950-ih pojavili su se kombinirani lijekovi koji su se koristili zajedno s tiazidnim diureticima, što je omogućilo dovoljno značajnu promjenu u terapiji. Nakon toga pojavile su se mnoge druge droge. Metildop, spironolakton, beta-blokatori, ACE inhibitori. Antagonisti kalcija, inhibitori renina. Nedavno se pojavila simpatička denervacija bubrega, što se čini vrlo važnim oblikom terapije.
Koliko ta različita postignuća omogućavaju snižavanje arterijskog tlaka. Provođene su kliničke studije koje pokazuju koliko je prikladno sniziti krvni tlak. Iako se čini čudnim predstaviti to kao problem, u pedesetim i šezdesetim godinama postojala je značajna rasprava o tome je li to preporučljivo ili, obrnuto, nepoželjno sniziti krvni tlak. Provedeno je nekoliko takvih ključnih istraživanja.
Ukratko ću se osvrnuti na prvu od njih, zbog maligne hipertenzije. Rečeno je da ako ne smanjite krvni tlak, onda je prosječan životni vijek oko šest mjeseci. Za malu skupinu bolesnika čiji je krvni tlak smanjen s tiazidima (kao što je to bio slučaj), kombinirana terapija spriječila je smrtnost.
Nakon toga, provedene su dvije studije u SAD-u u veteranskim bolnicama. Profesor Freese je proveo ove studije. Prvi je bio za osobe s dovoljno visokim sistoličkim krvnim tlakom - od 115 do 129. Drugi je nešto niža, umjerenija hipertenzija. U oba ova istraživanja zabilježeno je jasno poboljšanje u smislu smanjenja vjerojatnosti koronarne bolesti srca, moždanog udara i bolesti bubrega.
Tada je provedena studija o sistoličkoj hipertenziji. Do 1991. nije bilo studija koje su pokazale koristi. Prva studija (nečujna) Kloperidola i Atenolola pokazala je značajne prednosti. O tome ću govoriti detaljnije.
Druga studija koja je provedena je Nicodipine (uglavnom europska studija). Izvedivost lijeka.
(Nepoznat) - također, u osnovi, europska studija za vrlo starije pacijente (80 ili više godina). Oni su uključeni u ovu studiju. Izvješće je objavljeno prije samo četiri godine. Prema njegovim riječima, smanjenje pritiska čak i samo po sebi može značajno poboljšati rizik od moždanog udara i smrtnosti.
Okrećemo se proučavanju SHEP-a, koji sam već spomenuo. To će nam dati priliku da bolje shvatimo prednosti. Gotovo pet tisuća pacijenata uključeno je u ovu studiju. Prosječna dob bila je 72 godine. Sistolički krvni tlak (nečujan) od 160 do 219 milimetara žive. Svi su bili dijastolički manji od 90.
Algoritam obrade koji je korišten. U početku se klortalidon primjenjivao u dozi od 12,5 do 25 miligrama dnevno. Drugi lijek koji je korišten je Atenolol. Prosječno razdoblje praćenja je gotovo pet godina. Primarni rezultati koriste se u fatalnom i nefatalnom moždanom udaru. Više sekundarnih rezultata. Bilo je zanimljivo znati da se Cloperidol nije koristio u ovom trenutku jer su se tiazidni diuretici uglavnom koristili u terapiji u to vrijeme.
Nacionalni institut za zdravstvo u Sjedinjenim Američkim Državama, koji je financirao ovo istraživanje, vjeruje da je iskustvo s višestrukim čimbenicima rizika dovelo do toga da je Hlortalidon bio učinkovitiji i manje komplikacija nego s hipertenzijom. Stoga je odabran ovaj lijek za ovu studiju, kao iu kasnijim istraživanjima financiranim od strane Nacionalnog instituta za zdravlje.
Evo nekih sažetaka primarnih rezultata. Može se reći da su rezultati u placebo kontrolnoj skupini pokazali značajne razlike s korištenjem diuretika. Vidimo da se krivulje do kraja prve godine razlikuju i još više odstupaju kako se razdoblje promatranja povećava. Značajne razlike u primarnim rezultatima.
Sekundarni rezultati su nekoliko područja koja su se smatrala važnima. Ovi podaci su (nečujno) aktivni tretman (nečujan) na lijevoj strani, a na desnoj - placebo. Vidimo nesmrtonosni infarkt miokarda i smrt od koronarne bolesti srca. Vidimo razlike - 141 placebo i 104 terapiju. Općenito, morbiditet, smrtnost svugdje primjećujemo razlike. Neke razlike (npr. Ukupne smrti) nisu statistički značajne. No, općenito vidimo značajne prednosti.
Ako uzmemo u obzir sve placebo kontrolirane studije koje su provedene 1970-ih, 1980-ih, do 1990-ih, što možemo reći o prednostima terapije, u prosjeku, utjecaja.
Ovaj slajd sumira razumne rezultate, procjene. S obzirom na učestalost moždanog udara u tretiranoj skupini u usporedbi s placebom, uočili smo smanjenje prosječnih rezultata između 35% i 40%. Koronarni morbiditet - 20% - 25%, ne toliko kao moždani udar. No, najveće smanjenje je kongestivno zatajenje srca, gdje između 50% i 60% vidimo smanjenje u skupini koja prima terapiju.
Možete ga pogledati drugačije. Koje su dugoročne koristi od smanjenja smrtnosti u određenom broju pojedinaca?
U jednoj od publikacija prikazano je sljedeće. Vidimo da postoje dovoljno utemeljeni podaci koji ukazuju na to da smanjenje sistoličkog krvnog tlaka od 12 milimetara žive u prosjeku traje deset godina kako bi se spriječila jedna smrt na svakih 11 pacijenata koji su primali tretman. Samo 11 pacijenata treba liječiti deset godina kako bi se smanjila smrtnost (nerazlučiva) smrtnost.
(Nepoznat) prije, prije ulaska u studiju, bilo je kardiovaskularnih bolesti, ova brojka se smanjila čak i više - devet pacijenata bi trebalo takvo smanjenje pritiska kako bi se spriječila jedna smrt. U skladu s tim, omjer rizika i koristi vrlo dobro govori u prilog studiji. Nema sumnje u izvedivost ove terapije.
Bilo je mnogo rasprava o tome je li antihipertenzivni lijek jedan, ili su njihove kombinacije poželjnije. Proveden je niz studija za odabir antihipertenzivne terapije. To postavlja pitanje. Ono što smo naučili u ovim kliničkim studijama u kojima je takvo istraživanje provedeno.
Možda možemo reći usporedbu pet klasa lijekova. Diuretici, beta-blokatori, ACE inhibitori, blokatori kalcijevih kanala i blokatori angiotenzinskih receptora. To su lijekovi za koje je utvrđeno da smanjuju morbiditet i smrtnost.
Napravljena je usporedba antihipertenzivnog učinka lijekova u dozama prema Federalnom regulatornom vijeću. Ako uzmemo u obzir prosječnu, standardnu dozu, prema oznaci na pakiranju lijeka (ili pola standardne doze). Razmatramo glavne klase - tiazidne diuretike, beta-blokatore i tako dalje. Vidimo da su rezultati slični. Razlika nije toliko velika u standardnoj dozi. Vidimo smanjenje od 8% do 10% za svaki lijek i 7–8 milimetara na polovici standardne doze. Ovdje nećemo birati lijek, ovisno o učinkovitosti.
U posljednjih nekoliko godina provedene su kliničke studije o usporedbi lijekova. Već nekoliko minuta želim vas upoznati s njima.
Jedna od studija, koju je ponovno financirala naša vlada, je studija ALLHAT. Uključen je veliki broj pacijenata - preko 40 tisuća sudionika. U početku su postojale četiri grane liječenja. Jedan je Hlortalidon. Drugi je lizinopril, amlodipin i doksazosin.
Doksazosin je alfa1-blokator. Pokazao se da nije tako učinkovit. Iz sigurnosnih razloga, doksazosin je dalje isključen iz usporedbe u studiji. Pacijenti su bili prilično stari. Približno u pola muškaraca i žena.
Ovdje je zanimljiva točka. Otprilike četvrtina pripadala je rasi negroida. Više od trećine su bili dijabetičari. Nismo ovo planirali. Upravo se dogodilo da je među pacijentima koji su bili regrutirani u ovoj studiji bilo mnogo dijabetičara i predstavnika rase Negroida.
Krvni tlak, usporedba s uporabom ovih lijekova (ovdje prikazano). Kao što vidimo, s vremenom se primjećuje slično smanjenje krvnog tlaka. Unatoč činjenici da je sistolički krvni tlak u skupini liječenoj lizinoprilom bio niži nego kod drugih lijekova. Amlodipin i klortalidon su pokazali nešto bolje rezultate.
Sve se to odnosi na krvni tlak ispod 140, koji se može postići u oko 75% bolesnika. Većina pacijenata je trebala dva ili tri lijeka. Ovo nije droga. Drugi lijekovi treće linije koje smo koristili. To uključuje atenolol (jedan od njih), neke druge lijekove (npr. Reserpine).
Studija je planirana 1980. godine. Samo u 2002. godini dobili smo rezultate. Dugo vremena istraživali smo rezultate.
Primarni ishod koji smo smatrali je fatalna ili nefatalna koronarna bolest ili infarkt miokarda.
Kao što vidimo ovdje, krivulje su gotovo identične, postavljene jedna na drugu. Zapravo, nije zabilježena razlika između kategorija. Bilo je nevjerojatno. Kada je studija planirana, očekivali smo da ćemo vidjeti neke razlike. Nakon toga, kada su se pacijenti pratili još neko vrijeme, rezultati su također bili usporedivi u skupinama, do sedam ili osam godina nakon opažanja.
Primijećeno je da je u skupini koja je primala amlodipin, kongestivno zatajenje srca bilo češće, i tijekom studije i kasnije.
Što se tiče bolesti bubrega. Ovdje vidimo podatke (doslovno ove godine) da bolesnici s bubrežnim bolestima koji su počeli sudjelovati u ovoj studiji nisu imali tako dobre rezultate kao bolesnici s boljom funkcijom bubrega. Međutim, kada smo uspoređivali ove tri skupine (lizinopril), očekivali smo da će rezultati biti dugoročno bolji. Ali taj rezultat nije primljen.
Ako pogledate druge usporedne rezultate (nabrojao sam ih samo kratko). Na primjer, STOP studija, gdje su uspoređivani diuretici i beta-blokatori u usporedbi s ACE inhibitorima i blokatorima kalcijevih kanala (također u starijih bolesnika). Nije bilo značajnih razlika u rezultatima između dviju ispitivanih skupina.
Već sam spomenuo studiju ALLHAT-a.
INVEST. Također su uspoređivali diuretike i beta-blokatore. U usporedbi s blokatorima kalcijevih kanala i ACE inhibitorima, nije bilo razlika u bolesnika s koronarnim bolestima.
Proučite ŽIVOT - ovdje je postojala razlika u smislu moždanog udara. Blokatori angiotenzina i beta blokatori.
PRONAĆI istraživanja. Uspoređena je Benasepril i ACE inhibitori. U usporedbi s amlodipinom, rezultati su bili bolji (nerazlučivi) kod Benazeprila i hidroklorotiazida.
To nas je dovelo do sljedećeg pitanja. Što pokazuju ove studije. Većina njih ne pokazuje razliku. PRONAĆI istraživanje - ovdje je najveća razlika. Ovdje se postavlja pitanje je li to zbog razlika u pripremama. Je li klortalidon stvarno učinkovitiji od hidroklorotiazida?
Učinak klortalidona je veći u usporedbi s hidroklorotiazidom. Ovdje vidimo da se s istom dozom rezultati razlikuju u djelovanju. Više snižavanje krvnog tlaka. Čak i uz pola doze, vidimo duži učinak i veće smanjenje krvnog tlaka.
Drugim riječima, mogu postojati pitanja vezana uz to. Medicinsko pismo nedavno je objavilo izvješće u kojem se navodi da je tiazidni diuretik i dalje važan lijek za hipertenziju. Klortalidon je preferirani lijek u ovom slučaju. Vjerujem da najvažnija stvar ovdje nije kakva droga, niti kako je koristiti, nego koliko je učinkovita za smanjenje krvnog tlaka. Koliko učinkovito to činimo - ovisit će o liječenju.
Sada ću sumirati. Smanjenje krvnog tlaka smanjuje učestalost koronarne bolesti srca, bez obzira na dob, spol, rasnu, etničku pripadnost, socijalno-ekonomski status, prisutnost ili odsutnost kardiovaskularnih bolesti, kao i klasu korištenih lijekova.
Većina hipertenzivnih pacijenata zahtijevaju dva ili više antihipertenzivnih lijekova kako bi kontrolirali krvni tlak kako bi dostigli ciljnu razinu.
Diuretici, beta-blokatori, ACE inhibitori, blokatori kalcijevih kanala, blokatori renin-angio receptora su učinkoviti i dobro tolerirani antihipertenzivni lijekovi. Uključujući ovdje možete nazvati klortalidon, to je učinkovit lijek.
Većina bolesnika s hipertenzijom ima i neke druge čimbenike rizika za kardiovaskularne bolesti koje također treba uzeti u obzir. Zahvaljujem vam na pažnji. Hvala vam. (Pljesak).