Subduralni hematom

Subduralni hematom - ograničena intrakranijalna akumulacija krvi, lokalizirana između čvrstih i arahnoidnih meningi. U većini slučajeva rezultat je ozljede. Pojavljuju se po obliku i trajanju poremećaja svijesti i psihe, glavobolje, povraćanja, fokalnog neurološkog deficita (midriaza, hemipareza, ekstrapiramidni poremećaji). Ključnu ulogu u dijagnozi imaju podaci CT ili MRI. U blagim slučajevima dovoljan je konzervativni tretman (antifibrinolitik, anti-edem, simptomatski), ali je češće potrebno kirurško uklanjanje hematoma.

Subduralni hematom

Subduralni hematom je lokalna akumulacija krvi koja se nalazi između čvrstih i arahnoidnih (arahnoidnih) cerebralnih membrana. To je oko 40% svih intrakranijalnih krvarenja, koje također uključuju epiduralne i intracerebralne hematome, ventrikularne i subarahnoidne hemoragije. U velikoj većini slučajeva subduralni hematom je posljedica traumatske ozljede mozga, a incidencija s teškom traumatskom ozljedom mozga iznosi 22%. Subduralne hematome mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali su češće kod osoba starijih od 40 godina. Kod pacijenata je omjer muškaraca i žena 3: 1.

Subduralne hematome klasificiraju se u akutne (manifestiraju se u prva 3 dana TBI), subakutne (manifestiraju se u razdoblju od 3 dana do 2 tjedna od trenutka ozljede) i kronične (manifestiraju se kasnije od 2 tjedna). Prema ICD-10, ne-traumatsko i traumatsko subduralno krvarenje je izolirano prisutnošću / odsutnošću rane koja prodire u lubanju. U kliničkoj praksi subduralni hematom je predmet istraživanja za specijaliste u traumatologiji, neurokirurgiji i neurologiji.

Etiologija i patogeneza

Subduralni hematom nastaje uglavnom zbog rupture intrakranijalnih vena koja nastaje zbog TBI, koja prolazi u subduralnom prostoru. Mnogo rjeđe dolazi do vaskularne cerebralne patologije (arterio-venske malformacije i cerebralne aneurizme, hipertenzije, sistemskog vaskulitisa) i poremećaja zgrušavanja krvi (koagulopatija, antikoagulantna terapija). Razlika od epiduralnog hematoma je mogućnost bilateralnog formiranja subduralnog hematoma.

Subduralni hematom na strani djelovanja štetnog agensa (homolateralni hematom) formira se sa sjedećom glavom i malim područjem kontakta s traumatskim subjektom. Formiranje hematoma moguće je bez izravnog kontakta lubanje s traumatičnim čimbenikom. To se može dogoditi kada se naglo zaustavi ili promijeni smjer. Na primjer, tijekom vožnje u transportu, kada padate na stražnjicu ili na noge. Naglo trese glave koja se javlja u ovom slučaju uzrokuje pomicanje moždane hemisfere unutar lubanje, uzrokujući rupturu intrakranijalnih vena.

Subduralni hematom nasuprot strani oštećenja naziva se kontralateralna. Nastaje kada lubanja udari u masivni neaktivni objekt ili kada se na fiksnu glavu nanese traumatični objekt s velikim kontaktnim područjem. Kontralateralni subduralni hematom često je povezan s rupturiranom venom koja pada u sagitalni venski sinus. Mnogo rjeđe hematomi u subduralnom prostoru uzrokovani su izravnim ozljedama vena i arterija moždanog korteksa, koji se javlja kada se prekine čvrsta moždana membrana. U praksi se često primjećuju bilateralne subduralne hematome, što je povezano s istovremenom primjenom nekoliko mehanizama ozljede.

Akutni subduralni hematom nastaje uglavnom u teškim TBI, subakutnim ili kroničnim - u blažim oblicima TBI. Kronični subduralni hematom je zatvoren u kapsulu, koja se formira tjedan dana nakon ozljede zbog aktivacije fibroblasta dura mater u mozgu. Njegove kliničke manifestacije posljedica su povećanja volumena.

simptomi

Među moždanim manifestacijama su izraženi poremećaji svijesti, mentalni poremećaji, glavobolja i povraćanje. U klasičnoj inačici karakteristično je trofazno poremećaj svijesti: gubitak svijesti nakon ozljede glave, kasniji oporavak neko vrijeme, označen kao svjetlosni period, zatim ponovljeni gubitak svijesti. Međutim, klasična klinika je vrlo rijetka. Ako se subduralno krvarenje kombinira s kontuzijom mozga, uopće nema svijetlog jaza. U drugim slučajevima ima nejasan karakter.

Trajanje svjetlosnog razdoblja je vrlo promjenjivo: s akutnim hematomom - nekoliko minuta ili sati, s podakutnim - do nekoliko dana, s kroničnim - nekoliko tjedana ili mjeseci, a ponekad i nekoliko godina. U slučaju produljenog svijetlog razdoblja kroničnog hematoma, njegovo prekidanje može biti uzrokovano padom krvnog tlaka, ponovljenom traumom i drugim čimbenicima.

U poremećajima svijesti prevladavaju manifestacije dezintegracije: stanje sumraka, delirijum, amentija, jedanroid. Mogući poremećaji pamćenja, Korsakovsky sindrom, "frontalna" psiha (euforija, nedostatak kritike, smiješno ponašanje). Često obilježena psihomotorna uznemirenost. U nekim slučajevima opaženi su generalizirani epipripsi.

Pacijenti se, ako je moguće kontaktiraju, žale na glavobolju, nelagodu pri pomicanju očnih jabučica, vrtoglavicu, zračenje bolova u stražnjem dijelu glave i očiju, preosjetljivost na svjetlo. U mnogim slučajevima, pacijenti ukazuju na povećanu cefalgiju nakon povraćanja. Zabilježena je retrogradna amnezija. Kod kroničnih hematoma moguć je gubitak vida. Akutne subduralne hematome koje dovode do kompresije mozga i masovnog učinka (sindrom dislokacije) popraćene su znakovima oštećenja moždanog stabla: arterijska hipotenzija ili hipertenzija, respiratorni poremećaji, generalizirani poremećaji tonusa mišića i refleksi.

Najvažniji žarišni simptom je midriaza (dilatirana zjenica). U 60% slučajeva akutni subduralni hematom karakterizira midrijaza na strani njezine lokalizacije. Midriaza suprotnog zjenica nastaje kada se hematom kombinira s fokalnom lezijom na drugoj hemisferi. Midriaza, praćena odsutnošću ili smanjenjem odgovora na svjetlo, tipična je za akutne hematome, sa očuvanim odgovorom na svjetlo za subakutne i kronične. Midriaza se može kombinirati s ptozom i okulomotornim poremećajima.

Među žarišnim simptomima može se primijetiti središnja hemipareza i neuspjeh VII para (facijalni živac). Poremećaji govora, u pravilu, javljaju se ako se subduralni hematom nalazi u membranama dominantne hemisfere. Senzorni poremećaji rjeđe su opaženi od piramidalnih poremećaja, a utječu na površinske i duboke tipove osjetljivosti. U nekim slučajevima postoji kompleks ekapiramidnih simptoma u obliku plastičnog mišićnog tonusa, oralnog automatizma i refleksa hvatanja.

dijagnostika

Varijabilnost kliničke slike otežava prepoznavanje subduralnih krvarenja. U dijagnozi neurologa uzimaju se u obzir priroda ozljede, dinamika oslabljene svijesti, prisutnost svjetlosnog jaza, manifestacije "frontalne" psihe i podaci o neurološkom statusu. Svi pacijenti moraju podvrgnuti radiografiji lubanje. U nedostatku drugih metoda, Echo EG može doprinijeti prepoznavanju hematoma. Pomoćna dijagnostička metoda za kronične hematome je oftalmoskopija. U fundusu, oftalmolog često određuje stajaće diskove optičkih živaca s djelomičnom atrofijom. Kada se izvodi angiografija cerebralnih žila, otkriva se karakterističan “simptom ruba” - srpska zona avaskularizacije.

Odlučujuće metode u dijagnostici subduralnog hematoma su CT i MRI mozga. U dijagnostici akutnih hematoma prednost se daje CT mozga, koji u takvim slučajevima otkriva homogeno područje povećane gustoće, koje ima oblik polumjeseca. S vremenom, hematom slabi, a krvni pigmenti se raspadaju, a time i nakon 1-6 tjedana. prestaje se razlikovati u gustoći od okolnih tkiva. U toj situaciji dijagnoza se temelji na premještanju lateralnih dijelova mozga u srednjem smjeru i znakovima kompresije lateralne komore. Tijekom MRI može doći do smanjenog kontrasta zone akutnog hematoma; kronične subduralne hematome, u pravilu, karakterizira hiperintenzitet u T2 načinu. U teškim slučajevima pomaže kod kontrasta MRI. Intenzivna akumulacija kontrasta kapsulom hematoma omogućuje njezino razlikovanje od arahnoidne ciste ili subduralne hygroma.

liječenje

Konzervativna terapija provodi se u bolesnika bez poremećaja svijesti, s hematomom debljine većim od 1 cm, praćen pomakom cerebralnih struktura do 3 mm. Konzervativno liječenje i praćenje s MRI ili CT kontrolom također je indicirano za bolesnike u komi ili stuporu s volumenom hematoma do 40 ml i intrakranijalnim tlakom ispod 25 mm Hg. Čl. Režim liječenja uključuje: antifibrinolitičke lijekove (aminokaproinska kiselina, vikasol, aprotinin), nifedipin ili nimodipin za prevenciju vazospazma, manitol za sprječavanje edema mozga, simptomatska sredstva (antikonvulzivi, analgetici, sedativi, antiemetici).

Akutni i subakutni subduralni hematom sa znakovima kompresije mozga i dislokacije, prisutnost fokalnih simptoma ili teška intrakranijalna hipertenzija indikacija je za hitno kirurško liječenje. Uz nagli porast dislokacijskog sindroma provodi se hitno endoskopsko uklanjanje hematoma kroz rupu u mlinu. Kada se stanje pacijenta stabilizira od strane neurokirurga, provodi se široka kraniotomija s uklanjanjem subduralnog hematoma i raspadajućih žarišta. Kronični hematom zahtijeva kirurško liječenje s povećanjem volumena i pojavom kongestivnih diskova tijekom oftalmoskopije. U takvim je slučajevima podložno vanjskoj drenaži.

Prognoza i prevencija

Broj smrtnih slučajeva je 50-90% i najveći je kod starijih bolesnika. Valja napomenuti da smrtnost uzrokuje ne toliko subduralni hematom kao traumatsko oštećenje moždanog tkiva. Uzrok smrti su i: dislokacija moždanih struktura, sekundarna moždana ishemija, edem mozga. Prijetnja smrću ostaje i nakon kirurškog liječenja, budući da je u postoperativnom razdoblju moguć razvoj cerebralnog edema. Najpovoljniji ishodi zabilježeni su tijekom operacije u prvih 6 sati od TBI. U blagim slučajevima s uspješnim konzervativnim liječenjem subduralni hematom se raspada unutar mjesec dana. Moguća je njegova transformacija u kronični hematom.

Prevencija subduralnog krvarenja usko je povezana s prevencijom ozljeda općenito i osobito ozljeda glave. Sigurnosne mjere uključuju: nošenje kaciga za vožnju motociklom, bicikla, rolera, skateboarda; nošenje kaciga na gradilištu, penjanje po planinama, vožnja kanuom i drugim ekstremnim sportovima.

Subduralni hematom mozga

Hematom - oštećenje koje se odlikuje pojavom ograničene akumulacije krvi (tekuće ili koagulirane) s raznim vrstama ozljeda, praćenih povredom integriteta stijenke krvnih žila. Ovisno o mjestu, učinci hematoma također variraju.

Intrakranijalni hematomi mogu biti komplicirani zbog smanjene funkcije mozga ili čak smrti. Subduralni hematom mozga je skup krvi lociranih između arahnoida i pia matera. Ova vrsta je obično posljedica ozljeda glave.

Ponekad se ruptura posude, koja je uzrokovala pojavu krvarenja, javlja s hipertenzijom, aneurizmom i arteriovenskim malformacijama mozga.

Informacije za liječnike: prema ICD-u 10, subduralni hematom je definiran kao “traumatsko subduralno krvarenje”, šifra S06.5.

klasifikacija

Subduralne hematome klasificiraju se prema brzini razvoja kliničkih znakova. Postoje sljedeće vrste krvarenja:

• akutni subduralni hematom: manifestacije se javljaju unutar sedamdeset dva sata od trenutka ozljede;
• subakutni subduralni hematom određen je razvojem simptoma unutar četiri do četrnaest godina nakon ozljede;
• kronični subduralni hematom karakterizira početak simptoma nekoliko tjedana ili mjeseci nakon ozljede (obično više od tri tjedna).

Subakutni i kronični tipovi krvarenja nastaju češće kao posljedica oštećenja krvnih žila pod utjecajem različitih čimbenika; akutni - kao posljedica traumatske ozljede mozga. Subduralno krvarenje s istom frekvencijom događa se i na strani povrede, i na suprotnom biomedanalnom principu kontra-utjecaja (mozak se pomiče na stranu suprotnu od udara i može se ozlijediti kada je suočen s lobanjom na suprotnoj strani).

simptomi

Simptomi subduralnog hematoma su izuzetno varijabilni. Manifestacije hematoma posljedica su lokalnih, cerebralnih i stenskih poremećaja. Karakterizira ga "svijetlo" razdoblje - vremenski interval odmah nakon ozljede, kada su manifestacije odsutne. Trajanje "laganog" razdoblja može varirati od nekoliko minuta do nekoliko dana. U kroničnim oblicima, ovo razdoblje može biti mjesecima ili godinama.

Subduralne hematome karakterizira valovit tijek, dok drugi pacijenti mogu naglo pasti u komu.

Žarišni simptomi ovise o lokalizaciji krvarenja, cerebralnom - po volumenu i veličini kompresije mozga, simptomima stabljike - o prirodi lezije moždanog stabla i postotku njegove penetracije u okcipitalni foramen.

Varijante bolesti

Postoje tri glavne opcije za kliničku sliku subduralnih krvarenja:

Klasična klinika. Promjena stanja svijesti odvija se u tri faze: gubitak svijesti u vrijeme ozljede, jasan "svijetli" jaz, ponovni gubitak svijesti. Tijekom perioda oporavka, bolesnik bilježi jaku glavobolju, mučninu, vrtoglavicu i gubitak pamćenja. Fokalni simptomi manifestiraju se kasnije u razdoblju produbljivanja zapanjujuće. Zatim dolazi do naglog povećanja glavobolje, razvija se povraćanje.

Žarišni simptomi: najčešće je to midriaza, poremećaji osjetljivosti, kontralateralna piramidalna insuficijencija (nedostatak funkcije mozga, prikazan na suprotnoj strani od strane lezije). Od simptoma stabljike: sekundarni sindrom debla (smanjenje broja otkucaja srca, oštećenje respiratorne funkcije, tonički grčevi).

Klinika u tri faze više je poznata za subakutni oblik nego za akutnu. U tim slučajevima, možete doživjeti euforiju, smanjujući kritike na njegovo stanje.

Posljedice subduralnog hematoma

Pojava subduralnog krvarenja popraćena je naglim pomicanjem mozga i narušavanjem struktura matičnih stanica. Subduralni hematom se obično razvija na pozadini teškog oštećenja lubanje i mozga, dakle prognostički nepovoljnih.

Ishod i posljedice subduralnog hematoma mozga ovise o brzini prepoznavanja krvarenja i dobro odabranim metodama liječenja. Predviđanje se temelji na drugim čimbenicima: dobi bolesnika, količini krvarenja, somatskom vaganju. Statistike danas ukazuju na visoku stopu smrtnosti među takvim pacijentima i invalidnost među preživjelima.

liječenje

Proizveden konzervativnom metodom ili kirurški, ovisno o vrsti, volumenu, kao i individualnim karakteristikama pacijenta. U akutnom obliku češće se ukazuje na uklanjanje subduralnog hematoma. Otkrivanje pomaka i kompresije moždanih struktura je poticaj za operaciju što je prije moguće od trenutka ozljede (ili rupture broda).

a) Kada se MRI izvodi bez kontrasta, slika ukazuje na žarišta akumulacije tekućine koja su naznačena bijelim strelicama - subakutnim subduralnim hematomima.
b) MRI vizualizira žarišta povećanog intenziteta signala (označena bijelim strelicama), kao i žarišta smanjenog intenziteta MRI signala (označena crnim strelicama), ovi znakovi su karakteristični za akutne subduralne hematome.

Apsolutna indikacija za kirurško liječenje subduralnog hematoma je debljina akumulirane krvi više od jednog centimetra, koja se određuje slikovnom studijom (MSCT, MRI). Postoperativno razdoblje treba pratiti održavanje vitalnih funkcija, kontrolu intrakranijalnog tlaka.

Operacija je također indicirana za subakutno subduralno krvarenje, ako postoji povećanje fokalnih simptoma, pojava znakova intrakranijalne hipertenzije.

Sve što je najvažnije kod subduralnog hematoma

Subduralni hematom mozga - nakupljanje krvi u prostoru između dura mater i arahnoida, koje nastaju uslijed rupture krvnih žila. Uzrok hematoma u većini slučajeva je tupa ozljeda glave. Postotak promatrane patologije iznosi 1-5% od ukupnog broja zatvorenih ozljeda glave. Krvarenje u području meninge često se javlja kod muškaraca starijih od 40 godina.

Etiologija i patogeneza

Intrakranijalni hematomi nastaju zbog takvih učinaka kao:

• jaki udarci s tupim predmetom na glavi;
• oštri pokreti glave naprijed-natrag, što dovodi do pomicanja mozga;
• nagle promjene tlaka;
• vaskularna patologija ili patologija sustava zgrušavanja krvi;
• ekstrakcija fetusa pomoću pinceta (subduralne hematome novorođenčadi).

Krvarenja u području meninge su rijetko neovisna bolest. Najčešće se javljaju u sprezi s kontuzijom mozga, potresom mozga, intracerebralnim krvarenjem, deformitetom i lomovima kostiju svoda ili baze lubanje.

Patološki učinak intrakranijalnih hematoma temelji se na mehaničkoj kompresiji mozga s razvojem odgovarajućih neuroloških simptoma. Veličina ognjišta može doseći 150 kubičnih centimetara. Ovisno o intenzitetu krvarenja, subduralni hematomi mogu biti akutni, subakutni ili kronični:

• Akutni subduralni oblik - javlja se kada su teške traumatske ozljede mozga, razvija se brzo i nema gotovo nikakvog svijetlog jaza.
• Subakutni subduralni oblik - razvija se 4-14 dana nakon TBI. Simptomi kompresije mozga zabilježeni su nakon što se glavni simptomi povuku.
• Kronični subduralni hematom - dijagnosticirani tjednima ili mjesecima nakon ozljede. To ne dovodi do pojave klasičnih znakova kompresije mozga, ono se samostalno rješava ili traje nekoliko godina. Kronično kronično krvarenje može uzrokovati mentalne poremećaje, poremećaj pamćenja, razvoj pareze i paralize.

U kroničnom tijeku bolesti, volumen krvarenja se može promijeniti zbog filtracije tekućine kroz polupropusnu kapsulu, koja sadrži hematom. U isto vrijeme, učestalost obrazovanja se često povećava, nakon čega patologija postaje akutna. Volumen kroničnih hematoma doseže 200 ml, a njihova debljina dostiže nekoliko centimetara.

Subduralno krvarenje može se manifestirati na različite načine, ovisno o obliku bolesti.

Akutna struja

Subduralni akutni hematom obično se odvija na pozadini drugih ozljeda mozga, lubanje i intrakranijalnog prostora. Pacijent ima sljedeće simptome:

• oštećenje svijesti (zapanjujuće, sporedno ili komu);
• nestabilan krvni tlak;
• nistagmus ili anizokorija;
• fokalne znakove oštećenja mozga;
• bradikardija ili tahikardija;
• oštra glavobolja sa spašenim umom.

Intrakranijske ozljede krvnih žila kod novorođenčadi manifestiraju se tjeskobom djeteta, povraćanjem, povećanjem veličine glave, gubitkom svijesti i stresom proljeća.

Subakutna struja

Simptomi subakutnih hematoma su specifičniji. Kao što je gore spomenuto, znakovi patologije pojavljuju se nakon slijeganja glavnih simptoma TBI. Nekoliko dana nakon ozljede pacijenti pokazuju znakove kao što su:

• postupno razvijanje poremećaja svijesti, sve do kome;
• anizokariya;
• kršenje orijentacije u prostoru;
• mentalni poremećaji;
• epileptički napadaji;
• fokalni neurološki simptomi (gubitak sluha, vid, gutanje, govor).

Posebnost subakutnog tijeka hematoma je postupno razvijanje kliničkih simptoma i pogoršanje stanja pacijenta. U povijesti postoji jak udarac u glavu.

Kronični tijek

Kronične subduralne hematome karakterizira prisutnost restriktivne kapsule koja dovodi do lokalizirane kompresije mozga. U klasičnom obliku, kronični hematomi javljaju se rijetko. Češće u bolesnika bilježimo sljedeće simptome:

• glavobolje;
• mentalni poremećaji;
• promjene karaktera;
• neprikladno ponašanje;
• pareza i paraliza;
• znakovi lokalnog oštećenja mozga.

Razvoj psihičkih poremećaja i nedovoljna dijagnostika često uzrokuju hospitalizaciju takvih bolesnika u psihijatrijskim bolnicama. Istodobno, hematomi s kroničnim tijekom mogu se riješiti ili ostati u lubanji već dugi niz godina. Klasična simptomatologija intrakranijalnog krvarenja javlja se kada se obnavlja krvarenje iz venskih žila u šupljinu kapsule.

Gore opisani kompleks simptoma nije potpun. Manifestacije traumatskih ozljeda mozga mogu se jako razlikovati. Stoga je dijagnoza intrakranijalnih hematoma i drugih oštećenja organa glave načinjena isključivo na temelju instrumentalnih i hardverskih studija.

Dijagnoza subduralnih hematoma

Glavna dijagnostička metoda za proučavanje subduralnih hematoma je kompjuterska ili magnetska rezonancija. Istraživanje omogućuje ne samo identificirati prisutnost patološkog fokusa, nego i odrediti njegovu lokalizaciju s velikom točnošću. MRI se smatra točnijom tehnikom. Međutim, zbog visoke cijene i prisutnosti kontraindikacija, CT se često koristi u praksi.

U odsutnosti CT i MRI uređaja, subduralno krvarenje se dijagnosticira na temelju podataka o ultrazvuku, radiografskog pregleda glave i karotidne angiografije. Ovi pregledi su dovoljni za dijagnozu, ali nedovoljno za pripremu pacijenta za operaciju.

Dijagnoza treba uzeti u obzir kliničke simptome prisutne u pacijentu. Nedostatak svijesti u prisustvu znakova hematoma je indikacija za operaciju. Međutim, prisutnost kome u odsutnosti intrakranijalnog krvarenja daje osnovu za pregled bolesnika u drugim područjima.

Subduralne hematome treba razlikovati od subduralnih higroma - nakupina cerebrospinalne tekućine, što je posljedica oštećenja arahnoidne membrane. I klinički i CT znakovi ove patologije slični su znakovima krvarenja.

Liječenje subduralne hemoragije

Kirurška metoda liječenja smatra se glavnom s patologijom kao što je subduralni hematom. Konzervativno liječenje koristi se za male veličine nidusa, za očuvanu svijest pacijenta i za znakove progresije bolesti.

Osnova konzervativne terapije su sljedeće skupine lijekova:

1. Hemostatična (aminokaproična kiselina, vikasol, etamzilat) - pomaže zaustaviti krvarenje, spriječiti povećanje veličine hematoma.
2. Diuretik (lasix, furosemid, manitol) - prevencija cerebralnog edema, smanjenje veličine hematoma zbog uklanjanja tekućine iz tijela.
3. Antibiotici (cefalosporini, fluorokinoloni) sprječavaju razvoj infektivnih komplikacija. Osobito je važno kod otvorene ozljede glave.
4. Antihistaminici (suprastin, tavegil) - smanjuju razinu senzibilizacije tijela, sprječavaju alergijske reakcije.
5. Nesteroidni protuupalni lijekovi (analgin, ibuprufen) - olakšavaju bolni sindrom, smanjuju intenzitet upalnog procesa.

Osim navedenog, bolesnicima s subduralnim hematomom propisuje se i obogaćujući tretman. Shema uključuje multivitaminske komplekse, sredstva koja poboljšavaju mikrocirkulaciju bioloških tekućina i smanjuju potrebu za tkivom za kisikom. Ovisno o pojavama fokalnih simptoma, propisana je simptomatska terapija.

Subduralno krvarenje zahtijeva operaciju, ako lezija dosegne veliku veličinu, raste, dovodi do stiskanja vitalnih dijelova mozga. Operacija se izvodi pod općom anestezijom, u uvjetima neurokirurške operacijske dvorane.

Suština operacije je stvoriti na otvorima lubanje kroz koje se hematom uklanja vakuumskim usisavanjem. Tehnika je prilagođena za kirurško liječenje kroničnih subduralnih hematoma. Brzo uklanjanje sadržaja kapsule može dovesti do vaskularnih ozljeda, ponovljenog intrakranijalnog krvarenja, recesije mozga. Stoga se uklanjanje krvi vrši postupno, postavljanjem katetera.

Prvim danima nakon operacije pacijentima se pokazuje strogi ostatak mirovanja. Ukupno razdoblje oporavka je 2-4 tjedna u odsutnosti postoperativnih komplikacija. Tijekom tog razdoblja bolesnicima se propisuje terapija slična onoj u konzervativnom liječenju hematoma. Korekcija liječenja provodi se u skladu s rezultatima testova i postoperativnih pregleda, kao i na temelju objektivnih podataka dobivenih tijekom pregleda bolesnika.

Naknada za oživljavanje

U slučaju kršenja vitalnih funkcija bolesnici često zahtijevaju naknadu za oživljavanje. Pacijentica je hospitalizirana u jedinici intenzivnog liječenja i jedinici intenzivne njege zbog respiratornog zatajenja, srčane aktivnosti, hemodinamike i razvoja kome. Subduralno krvarenje može zahtijevati sljedeće mjere reanimacije:

• intubacija traheje ili traheostomija;
• kateterizacija središnje vene;
• postavljanje urinarnog katetera;
• pružanje 24-satnog nadzora;
• kontinuirano davanje pressor amina (dopamina);
• korekcija srca;
• parenteralna ili umjetna enteralna prehrana (gastrostomija, nazogastrična cijev);
• profesionalnu skrb.

Može biti potrebna korist za reanimaciju i pacijenti podvrgnuti operaciji uklanjanja hematoma. Nakon završetka intervencije pacijenti se 2-3 dana stavljaju u neurokiruršku reanimaciju.

prognoze

Subduralno krvarenje s akutnim tijekom ima nepovoljnu prognozu. Smrtnost doseže 40-50%. Takvi visoki brojevi su posljedica ne samo hematoma, već i popratnog oštećenja mozga. Stopa smrtnosti u subakutnim hematomima ne prelazi 15-20%. U kroničnom tijeku bolesti, smrt pacijenta nastaje samo u slučaju ponovljenog krvarenja i značajnog povećanja veličine hematoma. S obzirom na činjenicu da se kronični hematomi često razvijaju u starosti, kao i kod osoba koje pate od alkoholizma, patologija često ostaje nedijagnosticirana. Pravi uzrok smrti utvrđuje se tek nakon prirodne smrti pacijenta.

Šanse za preživljavanje značajno se povećavaju s pravodobnom dijagnozom i uklanjanjem patološkog fokusa. Stoga obvezni pregled bolesnika primljenih u bolnice u nesvjesnom stanju uključuje radiografsko ispitivanje lubanje i kompjutorsku tomografiju glave.

Subduralno liječenje hematoma

Uzroci subduralnog hematoma

Subduralni hematom se naziva jednom od vrsta akumulacije krvi u mozgu. Naziv "subdural" znači da je lokalizacija hematoma ograničena na dura mater i arahnoid. Osim toga, razlikuju se epiduralne, intracerebralne i intraventrikularne intrakranijalne hematome. Ispada da su intrakranijalni hematomi najčešći uzrok kompresije mozga u traumatskoj ozljedi mozga. Oni su također rezultat iste traumatske ozljede mozga.

Među sljedećim najpopularnijim razlozima za pojavu subduralnih hematoma su patološke cerebralne vaskularne patologije i lijekovi. Među vaskularnom patologijom, hipertenzivnom bolešću, arterijskim aneurizmama, arteriovenske malformacije uočene su s posebnom pažnjom; antikoagulansi su najnepovoljniji lijekovi (koriste se za sprečavanje stvaranja krvi i promjene u aktivnosti sustava zgrušavanja krvi).

Kod oboljelih od TBI, akutni subduralni hematom je 1-5%, dostižući 9-22% ako dođe do teške TBI. Među raznovrsnošću hematoma na prvom su mjestu subduralne, a do 2/5 ukupnog broja intrakranijalnih krvarenja pada na udio izoliranih. Kod muškaraca je ova patologija tri puta češća nego kod žena. Iako su povrede i patologija koje nastaju zbog njih pronađene među bilo kojim starosnim patologijama, ljudi stariji od 40 godina imaju veći rizik.

Osnova za stvaranje subduralnih hematoma su ozljede glave različite težine. Za nastanak akutnog subduralnog hematoma traumatska ozljeda mozga bi trebala biti prilično teška, a za kronične i subakutne, relativno male ozljede su dovoljne. Važno je napomenuti da subduralni hematom (za razliku od epiduralne) može nastati ne samo izravno u ozlijeđenom dijelu glave, već i na suprotnoj strani. Postoji nekoliko mehanizama za formiranje subduralnih hematoma:

• gomolateralnye
  • zbog utjecaja traumatskog agensa s malim područjem primjene na stacionarnu ili neaktivnu glavu; postoji lokalna kontuzija mozga i pucanje žila ili kortikalnih krvnih žila u području ozljede.
• mjesto kontralateralne primjene
  • zbog pomaka mozga pri udaru s glavom, koja je u relativno brzom kretanju, na masivnom stacionarnom ili sporo pokretnom objektu (pada s relativno velike visine, od vozila u pokretu do kolnika, sudara automobila, motocikala, pada unatrag, itd.); dolazi do rupture vena mosta koje ulaze u gornji sagitalni sinus.
  • zbog utjecaja traumatskog agensa sa širokim područjem primjene na nepomičnu glavu (pogodak trupca, padajući predmet, snježni blok, strana zrakoplova itd.); ne postoji toliko lokalna deformacija lubanje kao pomicanje mozga, puknuće vena, koje ulaze u sagitalni sinus.

Često su različiti mehanizmi uključeni u formiranje subduralnih hematoma, što objašnjava značajnu učestalost njihovog bilateralnog položaja.

Klinička slika u razvoju subduralnih hematoma sastoji se od cerebralnih, lokalnih i sekundarnih simptoma. To je zbog kompresije i dislokacije mozga s razvojem intrakranijalne hipertenzije. Posebnu pozornost u razumijevanju simptoma u ovoj patologiji treba posvetiti prisutnosti "laganog" jaza. To je razdoblje nakon ozljede, u kojoj su kliničke manifestacije subduralnog hematoma potpuno odsutne. Njegovo trajanje varira u vrlo širokom rasponu - od nekoliko minuta i sati (s njihovim akutnim razvojem) do nekoliko dana (s subakutnim razvojem) i tjedana, mjeseci, godina (s kroničnim razvojem). Lansiranje izraženih kliničkih manifestacija izazvano je različitim čimbenicima:

• dodatna, sekundarna trauma,
• visoki krvni tlak.

Kada su subduralni hematomi obično izraženi valovitost i postupnost u promjeni stanja svijesti. Međutim, postoje slučajevi kada pacijenti iznenada upadaju u komu, kao i kod epiduralnih hematoma. Često se razvoj simptoma subduralnog hematoma odvija u tri faze, ali ne uvijek. To su sljedeće tri faze:

• primarni gubitak svijesti nakon ozljede
• njegov oporavak za neko vrijeme
• naknadno ponovno isključivanje.

Za razliku od epiduralnih hematoma, kod kojih se oštećenja svijesti javljaju uglavnom duž tipova stabljike, s subduralnim hematomima, osobito sa subakutnom i kroničnom, često raspadom svijesti duž vrste korteksa s razvojem:

• amentična, anirska, delirijska stanja,
• oštećenje pamćenja s obilježjima Korsakoffovog sindroma,
• "frontalna psiha" sa smanjenjem kritike na njezino stanje,
• aspontannost,
• euforija,
• poremećaji ponašanja.

U kliničkoj slici subduralnih hematoma često se uočava psihomotorno uzbuđenje, mogući su epileptički napadaji, prevladavaju generalizirani konvulzivni paroksizmi. Otkrivaju plastične promjene u tonusu mišića, opću ukočenost i sporost pokreta, reflekse oralnog automatizma i refleks hvatanja.

Trajni simptom patološkog razvoja je glavobolja, ima ljuskast ton (zrači do očnih jabučica, stražnji dio glave, javlja se kada se pojavljuju pokreti očiju, a prati ga i fotofobija). Cephalgia, između ostalog, karakterizira lokalna bol u perkusiji lubanje, difuzni hipertenzivni karakter, osjećaj "pucanja". Razdoblje pojačavanja glavobolje s subduralnim hematomom često je praćeno povraćanjem.

Među fokalnim znakovima subduralnih hematoma najvažnija je jednosmjerna midriaza s smanjenjem ili gubitkom reakcije učenika na svjetlo. Dilatacija zjenice na strani suprotnoj od hematoma mnogo je rjeđe zabilježena, ona je uzrokovana kontuzijom suprotne hemisfere ili stezanjem moždanog debla nasuprot hematomu u otvoru savijenog cerebelara. Kod akutnog subduralnog hematoma prevladava ograničeno širenje homolateralne zjenice s gubitkom njegove reakcije na svjetlo. Kod subakutnih i kroničnih subduralnih hematoma veća je vjerojatnost da će midrijaza biti umjerena i dinamična.

Piramidalni hemisindrom s akutnim subduralnim hematomom, za razliku od epiduralne, manji je od midriaze u dijagnostičkom značenju. Ako piramidalni hemisindrom dosegne stupanj duboke pareze ili paralize, postoji razlog za sumnju na kontuziju mozga. Bilateralni piramidalni i drugi fokalni simptomi mogu biti posljedica bilateralne lokacije subduralnih hematoma. Poremećaji osjetljivosti u učestalosti mnogo su slabiji od piramidalnih simptoma. Udio ekstrapiramidalnih simptoma kod subduralnih hematoma, osobito onih kroničnih, relativno je visok.

Klasična verzija subduralnog hematoma je rijetka, ali je detaljno opisana. U vrijeme TBI, bilježi se kratak gubitak svijesti, za vrijeme kojeg se opaža samo umjereno omamljivanje ili njegovi elementi. Svjetlosni interval traje 10-20 minuta, a ponekad i nekoliko sati, iznimno rijetko 1-2 dana. Bolesnici mogu imati glavobolju, mučninu, vrtoglavicu. Zajedno s relativnom adekvatnošću ponašanja i orijentacije u okolišu uočavaju se brza iscrpljenost i usporavanje intelektualno-mnističkih procesa. Fokalni neurološki simptomi su odsutni ili minimalni. Sljedeću fazu karakterizira produbljivanje omamljivanja i pojava povećane pospanosti, psihomotorne agitacije. Neprikladnost bolesti postaje vidljiva, glavobolja se naglo povećava, dolazi do ponovnog povraćanja. Simptomi fokalne dislokacije jasno se manifestiraju u obliku homolateralne midriaze, kontralateralne piramidalne insuficijencije i poremećaja osjetljivosti. Uz deaktivaciju svijesti razvija se sekundarni sindrom debla s bradikardijom, povišenim krvnim tlakom, promjenama u respiratornom ritmu, bilateralnim poremećajima funkcije vestibularnog aparata i okulomotornim refleksima, toničnim konvulzijama.

Varijanta subduralnog hematoma s izbrisanim "svijetlim" jazom tipična je za hematom zbog ozbiljnih kontuzija mozga. Ovdje se primarni gubitak svijesti može lako razviti u komu mozga. Izraženi su žarišni i matični simptomi uzrokovani primarnim oštećenjem mozga. U budućnosti imajte na umu djelomičan oporavak svijesti. Žrtva koja je izašla iz kome ponekad ima psihomotornu uznemirenost, traži antalgične položaje. Često je moguće identificirati glavobolju, izraženi su meningealni simptomi. Takvo razdoblje traje od nekoliko minuta do dana, a zamjenjuje ga ponovna deaktivacija svijesti do stupora ili kome s razvojem simptoma dislokacijske stabljike.

Opcija bez "laganog" jaza. Vrlo česta varijanta subduralnog hematoma, tipična za višestruko teška oštećenja mozga. Sopor (i češće koma) od trenutka ozljede operacije ili smrti pacijenta ne prolazi nikakvu značajnu pozitivnu dinamiku.

Kronične subduralne hematome karakterizira stvaranje određene kapsule koja autonomno postoji s mozgom i određuje sve kasniju patofiziološku i kliničku dinamiku.

Kako liječiti subduralni hematom?

Liječenje subduralnih hematoma može se provesti konzervativnim i kirurškim metodama. Izbor taktike određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir volumen hematoma, fazu njegovog razvoja i stanje pacijenta.

Apsolutni pokazatelji za kirurško liječenje subduralnih hematoma su:

• akutni subduralni hematom, koji uzrokuje kompresiju i pomicanje mozga; što je ranije subduralni hematom uklonjen, to je povoljnija prognoza za oporavak;
• subakutni subduralni hematom s povećanim žarišnim simptomima i / ili znakovima intrakranijalne hipertenzije.

Sve druge okolnosti mogu biti osnova za operaciju samo prema nahođenju liječnika, uzimajući u obzir kombinaciju kliničkih i radioloških podataka.

Važno je liječenje subduralnog hematoma:

• za žrtve jasne svijesti:
  • s debljinom hematoma manjom od 10 mm,
  • kada pomak srednjih struktura nije veći od 3 mm,
  • bez drobljenja bazalnih cisterni;
• za žrtve u soporu ili komi (s dinamičkom kliničkom, CT i MRI kontrolom):
• sa stabilnim neurološkim statusom,
• u nedostatku znakova kompresije moždanog stabla,
• s intrakranijalnim tlakom ne većim od 25 mm Hg,
• s volumenom subduralnog hematoma ne više od 40 ml.

Resorpcija ravnine subduralnog hematoma, u pravilu, odvija se unutar mjesec dana.

U nekim se slučajevima oko hematoma oblikuje kapsula, što znači da je proces kroničen. Ako dinamičko promatranje ukazuje na pogoršanje stanja bolesnika ili povećanje glavobolje, dolazi do stagnacije u fundusu oka, što je indikacija za kiruršku intervenciju, točnije za zatvorenu vanjsku drenažu.

S kojim se bolestima mogu povezati

U približno polovici slučajeva s subduralnim hematomima bilježi se bradikardija. Zagušenje u fundusu oka česta je komponenta kompresijskog sindroma. Kod kroničnog tijeka dolazi do smanjenja oštrine vida i elemenata atrofije glave vidnog živca. Valja napomenuti da u vezi s teškim kontuzijama mozga, subduralne hematome, osobito akutne, često prate poremećaje stabla u obliku respiratornih poremećaja, arterijske hiper- ili hipotenzije, rane hipertermije, difuznih promjena u tonusu mišića i refleksnoj sferi.

Često, promjena promjera zjenice u subduralnom hematomu popraćena je ptozom gornjeg kapka na istoj strani, što je kombinirano s ograničenjem pokretljivosti očne jabučice i najčešće ukazuje na kraniobazalnu radikularnu motoričku genezu.

Liječenje subduralnog hematoma kod kuće

Kirurško liječenje subduralnog hematoma treba provesti što je prije moguće nakon ozljede ili kliničkim promatranjem pacijenta tijekom konzervativnog liječenja u nedostatku učinka potonjeg.

Kada se odabere konzervativno liječenje, hospitalizacija neće biti suvišna, jer je u bolnici najlakše ispuniti sve uvjete za uspješan oporavak:

• krevet
• dugotrajna upotreba apsorbirajućih hematoma lijekova (i oni također mogu uzrokovati brojne komplikacije),
• maksimalna kontrola od strane medicinskog osoblja, jer postoji znatan rizik od pogoršanja neurološkog statusa.

Kakve vrste lijekova za liječenje subduralnog hematoma?

Nazive farmakoloških pripravaka, kao i njihova doziranja i trajanje primjene, određuje liječnik. Izbor između konzervativnog i kirurškog liječenja leži u njegovoj kompetentnosti, a ako je preporučljivo koristiti farmakološku terapiju, daljnji izbor se seli u ravninu dopuštenih i potrebnih lijekova. To mogu biti kortikosteroidi ili drugi resorbirajući lijekovi hematoma.

Liječenje subduralnog hematoma narodnim metodama

Upotreba narodnih lijekova za liječenje subduralnog hematoma nije moguća, jer fitopreparati i biljni ekstrakti nemaju poseban učinak na mehanizam resorpcije hematoma. Takav pristup može samo doprinijeti kroni- zaciji procesa ili pogoršanju opće dobrobiti pacijenta, jer se gubi dragocjeno vrijeme za pružanje stručne pomoći.

Liječenje subduralnog hematoma tijekom trudnoće

Liječenje subduralnog hematoma u trudnica provodi se na isti način kao i obično. Prednost imaju najsigurniji farmakološki pripravci za majku i dijete. Ako se postavlja pitanje o nemogućnosti održavanja trudnoće ili zdravog djeteta nakon predloženog liječenja, odluka se donosi zajedno s liječnicima i bliskim rođacima, ali sa medicinskog stajališta prioritet je očuvanje života i zdravlja žene.

Što liječnici trebam kontaktirati ako imate subduralni hematom

Dijagnoza subduralnog hematoma nije najlakši događaj. Potreban je širok raspon dijagnostičkih postupaka i njihova visoko profesionalna izvedba. Glavna poteškoća leži u raznolikosti kliničkih manifestacija i sličnosti simptoma s drugim posljedicama ozljede glave.

Pod uvjetom da subduralni hematom nije popraćen ozbiljnim popratnim oštećenjem mozga, njegova dijagnoza se temelji na trofaznoj promjeni svijesti:

• primarni gubitak u vrijeme ozljede,
• karakterističan za "lagani" jaz
• re-shutdown zbog kompresije mozga.

Ključnu ulogu u prepoznavanju subduralnog hematoma i pojašnjavanju njegove lokalizacije, veličine, posljedica za aktivnost mozga čine CT i MRI.

Na CT skeniranju pronađeno je sljedeće:

• akutni subduralni hematom karakterizira srcolika zona homogenog povećanja gustoće;
• subduralni hematomi mogu biti bilateralni, proširiti se u hemisferni jaz i na mali mozak;
• kao rezultat razrjeđenja sadržaja hematoma, razgradnje krvnih pigmenata moguće je postupno smanjivanje njegove gustoće;
• prevladavaju znakovi smanjenja intrakranijskih rezervnih prostora (kontrakcija ventrikularnog sustava, kompresija konveksitalnih subarahnoidnih pukotina, umjerena ili teška deformacija bazalnih cisterni);
• razvoj dislociranog hidrocefalusa u kombinaciji s kompresijom subarahnoidnih prostora.

Prikazuje se slika MRI:

• nizak kontrast zbog odsutnosti methemoglobina;
• heterogenost njihove strukture u slučajevima ponovljenih krvarenja u subakutnim ili kroničnim subduralnim hematomima;
• vidljivost kapsule kroničnih hematoma, budući da intenzivno akumulira kontrastno sredstvo, za razliku od higroma i arahnoidnih cista;
• identifikacija planarnih subduralnih hematoma, osobito onih koji su ušli u međumisferičnu fisuru ili su se proširili u osnovi.

Dijagnoza treba uzeti u obzir sekundarne simptome:

• kompresija ili medijalno kretanje konveksitalnih subarahnoidnih sulcija,
• sužavanje homolateralne lateralne klijetke,
• dislokacija srednjih struktura
• fenomen sedimentacije, kada je donji dio hematoma kao posljedica taloženja elemenata visoke gustoće krvi hiperintenzivan, a gornji dio je izo- ili hipo-intenzivan.

Nakon uklanjanja subduralnog hematoma, položaj i veličina ventrikularnog sustava, normaliziraju se cisterne baze mozga i subarahnoidne pukotine.

Subduralno liječenje hematoma

Subduralni hematom je akumulacija krvi koja se nalazi između krutih i arahnoidnih meninge i uzrokuje kompresiju mozga.

epidemiologija

Velika većina subduralnih hematoma nastaje kao rezultat TBI. Mnogo rjeđe se javljaju u vaskularnoj patologiji mozga (npr. Hipertenzija, arterijske aneurizme, arteriovenske malformacije, itd.), Au nekim slučajevima i zbog uporabe antikoagulansa. Izolirani subduralni hematomi čine otprilike 2/5 ukupnog broja intrakranijalnih krvarenja i zauzimaju prvo mjesto među različitim vrstama hematoma. Kod oboljelih od TBI, akutni subduralni hematom je 1-5%, dostižući 9-22% s teškim TBI. Subduralni hematomi prevladavaju u muškaraca u usporedbi sa ženkama (3: 1), zadovoljeni su u svim dobnim kategorijama, ali češće kod osoba starijih od 40 godina.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Subduralne hematome razvijaju se s ozljedama glave različite težine. Kod akutnih subduralnih hematoma karakteristična je teška TBI, a kod subakutnih i (posebno) kroničnih, relativno lagana ozljeda. Za razliku od epiduralne, subduralne hematome se javljaju ne samo na strani primjene traumatskog agensa, nego i na suprotnoj strani (približno s istom frekvencijom).

Mehanizmi formiranja subduralnih hematoma su različiti. Kod homolateralnih ozljeda, to je u određenoj mjeri slično nastanku epiduralnih hematoma, to jest, traumatsko sredstvo s malom površinom primjene utječe na nepokretnu ili usporenu glavu, uzrokujući lokalnu ozljedu mozga i rupturu piala ili kortikalnih krvnih žila u području ozljede.

Formiranje subduralnih hematoma, kontralateralno do mjesta primjene traumatskog agensa, obično je uzrokovano pomicanjem mozga do kojeg dolazi kada glava udari relativno brzo kretanje na masivnom stacionarnom ili sporo pokretnom objektu (pada s relativno velike visine, od vozila u pokretu do kolnika, sudara automobila, motocikala, padati unatrag, itd.). U isto vrijeme, razbijene su tzv. Mostne vene koje se probijaju u gornji sagitalni sinus.

Razvoj subduralnih hematoma moguć je čak iu odsutnosti izravne primjene traumatskog agensa na glavu. Nagla promjena brzine ili smjera kretanja (s naglim zastojem brzog kretanja, pada s visine na noge, stražnjicu itd.) Također može uzrokovati pomicanje hemisfera u mozgu i pucanje odgovarajućih vena.

Osim toga, subduralni hematomi na suprotnoj strani mogu se pojaviti kada su izloženi traumatskom agensu sa širokim područjem primjene na fiksnoj glavi, kada ne postoji toliko lokalna deformacija lubanje kao premještanje mozga, često s rupturom vena koje se uvlače u sagitalni sinus (udar pada stabla) objekt, snježni blok, ploča zrakoplova itd.). Često su različiti mehanizmi uključeni u formiranje subduralnih hematoma, što objašnjava značajnu učestalost njihovog bilateralnog položaja.

U nekim slučajevima, subduralne hematome nastaju izravnim ozljedama venskih sinusa, čime se narušava integritet dura materije s rupturom krvnih žila, kao i oštećenje kortikalnih arterija.

U razvoju subakutnih i posebno kroničnih subduralnih hematoma značajnu ulogu igraju i sekundarna krvarenja koja nastaju kao posljedica poremećaja integriteta krvnih žila pod utjecajem distrofičnih, angionevrotskih i angionekrotskih čimbenika.

KLINIČKA SLIKA

Kliničke manifestacije subduralnih hematoma su izrazito promjenjive. Uz njihov volumen, izvor krvarenja, brzinu formiranja, lokalizaciju, distribuciju i druge čimbenike, to je zbog češće nego kod epiduralnih hematoma, teškog popratnog oštećenja mozga; vrlo često (u svezi s protu-štrajkaškim mehanizmom) oni su bilateralni.

Kliničku sliku čine cerebralni, lokalni i sekundarni simptomi stabljike, što je uzrokovano kompresijom i dislokacijom mozga s razvojem intrakranijalne hipertenzije. Tipično, prisutnost takozvanog "svijetlog" razdoblja - vrijeme nakon ozljede, kada su kliničke manifestacije subduralnog hematoma odsutne. Trajanje "laganog" razdoblja (razvijenog ili izbrisanog) s subduralnim hematomima varira u vrlo širokim granicama - od nekoliko minuta i sati (s njihovim akutnim razvojem) do nekoliko dana (s subakutnim razvojem). U kroničnom tijeku, ovo razdoblje može doseći nekoliko tjedana, mjeseci, pa čak i godina. U takvim slučajevima, kliničke manifestacije hematoma mogu biti potaknute različitim čimbenicima: dodatnom traumom, fluktuacijama krvnog tlaka, itd. Uz popratnu moždanu kontuziju, „svijetla“ jaz je često odsutna. Kada su subduralni hematomi svjetliji nego kada se izražavaju epiduralna, valovitost i postepenost u promjeni stanja svijesti. Međutim, ponekad pacijenti iznenada upadaju u komu, kao kod epiduralnih hematoma.

Dakle, često se opisuju trofazni poremećaji svijesti koji se često opisuju kada se karakterizira klinički tijek subduralnog hematoma (primarni gubitak svijesti nakon ozljede, njegov oporavak u razdoblju i naknadno ponovno zatvaranje).

Za razliku od epiduralnih hematoma, kod kojih se oštećenja svijesti javljaju uglavnom uzduž stabljike, s subduralnim hematomima, osobito s akutnom i kroničnom, često dezintegracijom svijesti kortikalnog tipa s razvojem amenalnih, eniričkih, delirijskih stanja, poremećaja pamćenja s obilježjima Korsakov sindroma, kao i "frontalna psiha", uz smanjenje kritike na vlastito stanje, održivost, euforiju, apsurdno ponašanje i kršenje kontrole nad funkcijama zdjeličnih organa.

U kliničkoj slici subduralnih hematoma često se primjećuje psihomotorno uzbuđenje. Kod subduralnih hematoma epileptički napadaji su nešto češći nego u epiduralnim hematomima. Prevladavaju generalizirani konvulzivni paroksizmi.

Glavobolja u dostupnih bolesnika s subduralnim hematomom gotovo je konstantan simptom. Uz cefalgiju, koja ima tonus ljuske (ozračivanje bolova u očima, vratu, bol u pokretu očiju, fotofobija, itd.), Difuzna hipertenzija je također vjerojatnije da će se objektivizirati lokalna bol u perkusiji lubanje u subduralnim hematomima nego u epiduralnim. glavobolje, popraćene osjećajem "pucanja" glave. Razdoblje pojačavanja glavobolje s subduralnim hematomom često je praćeno povraćanjem.

U približno polovici slučajeva s subduralnim hematomima bilježi se bradikardija. Kod subduralnih hematoma, za razliku od epiduralnih, zagušenje u fundusu oka je češća komponenta kompresijskog sindroma. Kod bolesnika s kroničnim hematomima, kongestivni diskovi mogu se identificirati sa smanjenom oštrinom vida i elementima atrofije vidnog živca. Valja napomenuti da u vezi s teškim kontuzijama mozga, subduralne hematome, osobito akutne, često prate poremećaje stabla u obliku respiratornih poremećaja, arterijske hiper- ili hipotenzije, rane hipertermije, difuznih promjena u tonusu mišića i refleksnoj sferi.

Za subduralne hematome, za razliku od epiduralne, značajnija je prevalencija cerebralnih simptoma u odnosu na relativno uobičajeno žarište. Međutim, popratne modrice, kao i pojave dislokacije, ponekad određuju prisutnost u kliničkoj slici bolesti složene korelacije različitih skupina simptoma.

Među fokalnim znakovima subduralnih hematoma najvažnija je jednosmjerna midriaza s smanjenjem ili gubitkom reakcije učenika na svjetlo. Mydriasis, homolateralni subduralni hematom, nalazi se u polovici opažanja (i kod akutnih subduralnih hematoma - u 2/3 slučajeva), što značajno premašuje broj sličnih nalaza u epiduralnim hematomima. Ekspanzija zjenice na strani suprotnoj od hematoma mnogo je rjeđe zabilježena, ona može biti uzrokovana kontuzijom suprotne hemisfere ili povredom moždanog debla nasuprot hematomu u otvoru malog mozga. Kod akutnog subduralnog hematoma prevladava ograničeno širenje homolateralne zjenice s gubitkom njegove reakcije na svjetlo. Kod subakutnih i kroničnih subduralnih hematoma, midrijaza je češće umjerena i dinamična, bez gubitka fotoreakcija. Često je promjena promjera zjenice popraćena ptozom gornjeg kapka na istoj strani, kao i ograničavanjem pokretljivosti očne jabučice, što može ukazivati ​​na kraniobazalnu radijalnu genezu pokretljivosti očiju.

Piramidalni hemisindrom s akutnim subduralnim hematomom, za razliku od epiduralne, manji je od midriaze u dijagnostičkom značenju. U subakutnim i kroničnim subduralnim hematomima povećava se uloga piramidalnih simptoma u lateralizaciji. Ako piramidalni hemisindrom dosegne stupanj duboke pareze ili paralize, onda je to češće zbog popratne kontuzije mozga. Kada se subduralni hematomi pojavljuju u “čistom obliku”, piramidalni hemisindrom se obično karakterizira anisorefleksijom, blagim povećanjem tonusa i umjerenim smanjenjem snage u kontralateralnom hematomu ekstremiteta. Nedostatak II. Kranijalnog živca s subduralnim hematomima obično ima oponašanu nijansu.

U subduralnim hematomama, piramidalni hemisindrom češće nego u epiduralnim hematomama je homolateralni ili bilateralni zbog istodobne kontuzije ili dislokacije mozga. Diferencijaciji uzroka pridonosi brzo značajno smanjenje dislokacijske hemipareze u regresiji povrede stabljike i usporedna stabilnost hemisindroma zbog ozljede mozga. Također treba imati na umu da bilateralni piramidalni i drugi fokalni simptomi mogu biti uzrokovani bilateralnim rasporedom subduralnih hematoma.

Kod subduralnih hematoma simptomi iritacije u obliku fokalnih napadaja obično se pojavljuju na strani tijela nasuprot hematomu.

S lokalizacijom subduralnog hematoma preko dominantne hemisfere, često se otkrivaju govorni poremećaji, često senzorni.

Učestalost poremećaja frekvencije mnogo je slabija od piramidalnih simptoma, ali se ipak češće javljaju u subduralnim hematomima nego u epiduralnim, a karakterizira ih ne samo hipalgezija, već i poremećaji epikritičnih tipova osjetljivosti. Udio ekstrapiramidalnih simptoma kod subduralnih hematoma, osobito onih kroničnih, relativno je visok. Otkrivaju plastične promjene u tonusu mišića, opću ukočenost i sporost pokreta, reflekse oralnog automatizma i refleks hvatanja.

KLASIFIKACIJA

Mišljenje o relativno sporom razvoju subduralnih hematoma, u usporedbi s epiduralima, dugo je dominiralo literaturom. Trenutno je utvrđeno da akutni subduralni hematomi često nisu inferiorni u odnosu na epiduralnu brzinu razvoja. Subduralni hematomi nizvodno su podijeljeni u akutne, subakutne i kronične. Hematomi se odnose na akutne, u kojima se kompresija mozga klinički manifestira 1-3. Dana nakon TBI-a, subakutne simptome - 4.-10. Dan i kronične subduralne hematome - koje se manifestiraju 2 tjedna ili više nakon ozljede. Neinvazivne metode prikazivanja pokazale su da su ti pojmovi vrlo uvjetni, međutim, podjela na akutne, subakutne i kronične subduralne hematome zadržava svoj klinički značaj.

Akutni subduralni hematom

Akutni subduralni hematom u oko pola promatranja očituje se kompresijskim uzorkom mozga u prvih 12 sati nakon ozljede. Potrebno je izdvojiti 3 glavne opcije za primjenu kliničke slike akutnih subduralnih hematoma.

1. Klasična verzija

Klasična verzija se rijetko nalazi. Karakterizirana je trofaznom promjenom stanja svijesti (primarni gubitak u trenutku ozljede, otklopljeni "svijetli" jaz i sekundarna deaktivacija svijesti).

U vrijeme TBI, koji je relativno lagan (modrica svjetla ili srednjeg stupnja mozga), bilježi se kratak gubitak svijesti, za vrijeme kojeg se opaža samo umjerena omamljenost ili njeni elementi.

Tijekom svjetlosnog razdoblja, koje traje od 10-20 minuta do nekoliko sati, rijetko 1-2 dana, pacijenti se žale na glavobolju, mučninu, vrtoglavicu, pojavu amnezije. Uz adekvatnost ponašanja i orijentacije u okolini, oni pokazuju brzo osiromašenje i usporavanje intelektualnih procesa. Žarišni neurološki simptomi tijekom svjetlosnog razdoblja, ako su prisutni, obično su blage i difuzne.

U budućnosti se produbljuje zadivljujuća pojava s pojavom povećane pospanosti ili psihomotorne agitacije. Bolesnici postaju neadekvatni, glavobolja oštro pojačava, dolazi do povraćanja. Fokalni simptomi izraženiji su u obliku homolateralne midriaze, kontralateralne piramidalne insuficijencije i poremećaja osjetljivosti, kao i drugih poremećaja u relativno ekstenzivnoj kortikalnoj zoni. Uz deaktivaciju svijesti razvija se sekundarni sindrom debla s bradikardijom, povišenim krvnim tlakom, promjenom ritma disanja, bilateralnih vestibularno-okcipitalnih i piramidalnih poremećaja i toničkih konvulzija.

2. Opcija s izbrisanim "svijetle" jaz

Ova je opcija često pronađena. Subduralni hematom se obično kombinira s teškim kontuzijama mozga. Primarni gubitak svijesti često doseže stupanj kome. Izraženi su žarišni i matični simptomi, uzrokovani primarnim oštećenjem moždane tvari. Daljnja napomena je djelomična obnova svijesti prije zapanjujuće, obično duboke. Tijekom tog razdoblja poremećaji vitalnih funkcija su donekle smanjeni. Žrtva koja je izašla iz kome ponekad ima psihomotornu uznemirenost, potragu za antalgičnim položajem. Često je moguće identificirati glavobolju, izraženi su meningealni simptomi. Nakon jednog ili drugog perioda (od nekoliko minuta do 1-2 dana), izbrisano "svjetlo" razdoblje zamjenjuje se ponovljenim gašenjem svijesti soporu ili komi s produbljivanjem poremećaja vitalnih funkcija, razvojem vestibula i okularnih pokreta, te krutošću oboljenja. S početkom kome, fokalni simptomi koji su određeni izlaganjem hematomu pogoršavaju, osobito se pojavljuje ili ograničava jednostrana midrijaza, povećava se hemipareza, a ponekad se mogu razviti epileptički napadi.

3. Opcija bez "laganog" jaza

Često se susreće varijanta bez "lakog" jaza, obično s višestrukim teškim oštećenjem mozga. Sopor (i češće koma) od trenutka ozljede operacije ili smrti pacijenta ne prolazi nikakvu značajnu pozitivnu dinamiku.

Subakutni subduralni hematom

Subakutni subduralni hematom, za razliku od akutnog, karakteriziran je relativno sporom primjenom kompresijskog sindroma i znatno dužim trajanjem "svijetlog" razdoblja. U tom smislu, često se smatra potresom mozga ili potresom mozga, a ponekad i netruumatskom bolešću (gripa, meningitis, spontana subarahnoidna bolest, alkoholna intoksikacija itd.). Unatoč često ranoj formaciji subakutnih subduralnih hematoma, njihova prijeteća klinička manifestacija obično se javlja 3 dana nakon ozljede. Težina ozljede s njom je često lošija od one u akutnoj. U većini slučajeva javljaju se s relativno malim ozljedama glave.

Promjena trofazne svijesti mnogo je značajnija za subakutni subduralni hematom od akutnog. Trajanje primarnog gubitka svijesti u većini žrtava kreće se od nekoliko minuta do jednog sata.

“Svijetlo” razdoblje koje slijedi može trajati i do 2 tjedna, manifestirajući se kao tipično razvijenija opcija.

Tijekom “laganog” razdoblja, žrtve su u jasnom umu ili su prisutni samo zapanjujući elementi. Vitalne funkcije ne pate, a ako bilježe porast krvnog tlaka i bradikardiju, one su vrlo beznačajne. Neurološki simptomi su često minimalni, ponekad se manifestiraju bilo kojim simptomom.

Dinamika sekundarnog gubitka svijesti u žrtvama je varijabilna. S vremena na vrijeme promatraju se valovite vibracije svijesti unutar raspona zapanjujućih stupnjeva, a ponekad i stupora. U drugim slučajevima, sekundarna deaktivacija svijesti razvija se progresivno: češće - postupno tijekom sati i dana, rjeđe - s brzim ulaskom u komu. U isto vrijeme, među žrtvama s subduralnim hematomima, postoje oni koji, s rastom drugih simptoma kompresije mozga, ustraju u nesvjesnosti unutar umjerenog omamljivanja.

Kod subakutnih subduralnih hematoma moguće su promjene u psihi u obliku smanjene kritike nečijeg stanja, dezorijentiranosti u vremenu i mjestu, euforije, neadekvatnog ponašanja i apatično-abuličkih fenomena.

Subakutni subduralni hematom je često psihomotorna agitacija, izazvana glavoboljama. U vezi s dostupnosti pacijenata jasnijim nego s akutnim hematomima, javlja se rastuća glavobolja, koja igra ulogu glavnog simptoma. Uz povraćanje, bradikardiju, arterijsku hipertenziju, kongestija u fundusu postaje važna komponenta dijagnoze kompresijskog sindroma. Oni se obično razvijaju na strani hematoma.

Simptomi matičnih stanica kod subakutnog subduralnog hematoma su mnogo rjeđi nego u akutnim, a gotovo uvijek su sekundarni u svojoj genezi - kompresiji. Među znakovima lateralizacije najznačajniji su homolateralni midriasis i kontralateralna piramidalna insuficijencija, oni se pojavljuju ili se povećavaju u procesu promatranja. Treba imati na umu da se u fazi grube kliničke dekompenzacije, ekspanzija zjenice može pojaviti na strani suprotnoj od hematoma. Piramidalni hemisindrom u subakutnim subduralnim hematomima obično je izražen umjereno i mnogo rjeđe nego kod akutnih hematoma, bilateralni je. Zbog dostupnosti pacijenta, kontakt je gotovo uvijek u stanju otkriti fokalne hemisferične simptome. čak i ako je blaga ili selektivno predstavljena poremećajima osjetljivosti, vidnim poljima i poremećajima viših kortikalnih funkcija. Lokalizacijom hematoma nad dominantnom hemisferom u polovici slučajeva javljaju se afazični poremećaji. Neki pacijenti razvijaju fokalne napade na suprotnoj strani tijela.

Kronični duodenalni hematomi

Subduralne hematome su klasificirane kao kronične ako su pronađene ili uklonjene 14 ili više dana nakon TBI. Međutim, njihovo glavno obilježje nije samo razdoblje verifikacije, nego formiranje kapsule koja daje određenu autonomiju u suživotu s mozgom i određuje sve daljnje kliničke i patofiziološke dinamike.

DIJAGNOZA

Pri prepoznavanju subduralnog hematoma često je potrebno prevladati poteškoće zbog raznolikosti oblika kliničke manifestacije i tijeka. U slučajevima gdje subduralni hematom nije popraćen ozbiljnim popratnim oštećenjem mozga, njegova dijagnoza se temelji na promjeni svijesti u tri faze: primarni gubitak u vrijeme ozljede, "svijetli" jaz, ponovno zatvaranje svijesti uzrokovano kompresijom mozga.

Ako uz relativno sporo razvijanje kompresije mozga u kliničkoj slici, zajedno s drugim znakovima, otkriju difuzne lučne glavobolje, mentalne promjene na "frontalnom" tipu i psihomotornu agitaciju, postoji razlog za pretpostavku razvoja subduralnog hematoma. Isti mehanizam oštećenja može dovesti do istog zaključka: udarca u glavu s tupim predmetom (obično u okcipitalnoj, frontalnoj ili sagitalnoj regiji), udarcu u glavu s masivnim predmetom, ili iznenadnom promjenom brzine kretanja, što vodi ne toliko do lokalnog dojma kao u mozgu u šupljini lubanje. s mogućnošću rupture vena mosta i formiranjem subduralnog hematoma na suprotnoj strani od mjesta primjene traumatskog agensa.

Kada se prepoznaju subduralni hematomi, treba razmotriti učestalost prevalencije cerebralnih simptoma u odnosu na žarište, iako su ti omjeri varijabilni. Priroda fokalnih simptoma u izoliranom subduralnom hematomu (njihova komparativna mekoća, prevalencija i često bilateralizam) mogu doprinijeti dijagnozi. Pretpostavka subduralnog hematoma može biti posredno podržana karakteristikama hemisferične simptomatologije.

Otkrivanje poremećaja osjetljivosti više je karakteristično za subduralne hematome. Simptomi kraniobazala (i među njima, prije svega homolateralna midrijaza) češće su izraženiji nego u epiduralnim hematomama.

Dijagnoza subduralnih hematoma posebno je teška u bolesnika s teškim popratnim oštećenjem mozga, kada je "svijetla" jaz odsutna ili je izbrisana. Kod žrtava koje su u stuporu ili komi, bradikardija, povišeni krvni tlak, epileptički napadi alarmantni su zbog mogućnosti kompresije mozga. Pojava ili sklonost produbljivanju poremećaja disanja, hipertermije, refleksne pareze pogleda prema gore, rigidnosti kirurškog zahvata, bilateralnih patoloških znakova i druge patološke staze pojačavaju hipotezu kompresije mozga s hematomom.

Detekcija tragova traume u okcipitalnom, frontalnom ili sagitalnom području (osobito ako je poznat mehanizam oštećenja), kliničkim (krvarenje, likerrhea iz nosa, ušiju) i radiografskim znakovima prijeloma baze lubanje uvjetno se mogu saviti prema dijagnozi subduralnog hematoma. Za njegovu lateralizaciju, prije svega, treba razmotriti stranu midriaze.

Kod subduralnog hematoma, za razliku od epiduralne, kraniografski nalazi nisu toliko karakteristični i važni za lokalnu dijagnozu. U akutnom subduralnom hematomu često se otkrivaju frakture baze lubanje, koje se obično protežu do sredine i leđa, rjeđe do prednje kranijalne jame. Otkrivanje kombinacije oštećenja kosti baze i svoda lubanje.

Izolirani prijelomi pojedinih kostiju lubanje su manje uobičajeni.

Ako se tijekom akutnog subduralnog hematoma otkrije oštećenje kostiju forniksa, one su obično opsežne. Treba imati na umu da se, za razliku od epiduralnih, kod subduralnih hematoma, oštećenje kosti često nalazi na strani suprotnoj od hematoma. Općenito, koštane lezije nisu prisutne u trećini žrtava s akutnim subduralnim hematomima i 2/3 s subakutnim. Linearni eho može pomoći u prepoznavanju subduralnog hematoma otkrivanjem lateralizacije traumatskog supstrata koji komprimira mozak.

Kada je cerebralna angiografija za subduralne hematome u izravnim slikama, simptom oboda je tipičan - avaskularna zona u obliku polumjeseca u obliku trake različitih širina. "Granica" više ili manje ravnomjerno gura vaskularni uzorak komprimirane hemisfere iz svoda lubanje duž sagitalnog konca do baze lubanje, što se može vidjeti na slikama u frontalnoj ravnini.

Imajte na umu da je simptom "rubova" često jasnije izražen u kapilarnoj ili venskoj fazi. Istaknuto je i pomicanje prednje cerebralne arterije. Lateralni angiogrami u konveksitalnim subduralnim hematomima su manje demonstrativni. Međutim, u slučaju subduralnih hematoma koji se nalaze u međumisferičnoj pukotini, lateralne slike su također uvjerljive: otkrivaju drobljenje perikalozne arterije.

Ključnu ulogu u prepoznavanju subduralnog hematoma i pojašnjavanju njegovog položaja, veličine i učinka na mozak igraju CT i MRI.

Akutni subduralni hematom na kompjutoriziranom tomogramu obično karakterizira srcolika zona homogenog povećanja gustoće (slika 30-7 a, b).

U većini slučajeva, subduralni hematom proteže se preko jedne ili svih hemisfera. Vrlo često subduralni hematomi mogu biti bilateralni, a također se protežu u međup hemisfernoj pukotini i na labirintu malog mozga.

Koeficijenti apsorpcije akutnog epiduralnog hematoma veći su od gustoće subduralnog hematoma zbog njegovog miješanja s tekućinom i / ili detritusom.

Iz tog razloga, unutarnji rub akutnog i subakutnog subduralnog hematoma, ponavljajući površinski reljef mozga koji leži ispod njega, može imati nejasnu konturu.

Atipična lokalizacija subduralnih hematoma - u međumisferičnoj pukotini, iznad ili ispod cilja, na temelju srednje kranijalne jame - mnogo je rjeđi nalaz od konveksitalnog.

Tijekom vremena, kao rezultat razrjeđenja sadržaja hematoma, raspadanja krvnih pigmenata, njegova se gustoća postupno smanjuje, što otežava dijagnozu, osobito u slučajevima kada koeficijenti apsorpcije izmijenjene krvi i okolne medule postanu jednaki.

Izodativni subduralni hematomi postaju unutar 1-6 tjedana. Dijagnoza se tada temelji na sekundarnim znakovima, kao što su kompresija ili medijalno pomicanje konveksitalnih subarahnoidnih sulcija, sužavanje homolateralne lateralne klijetke i dislokacija srednjih struktura. Faza niže gustoće slijedi jodo-intenzivnu fazu, u kojoj se koeficijent apsorpcije prolivene krvi približava gustoći cerebrospinalne tekućine. Kod subduralnog hematoma susrećemo fenomen sedimentacije: donji dio hematoma kao posljedica taloženja krvnih elemenata visoke gustoće je hiper-ekstenzivan, a gornji dio je izo- ili hipo-intenzivan.

U subduralnim hematomima na tomogramu prevladavaju znakovi smanjenja intrakranijskih rezervnih mjesta: sužavanje ventrikularnog sustava, kompresija konveksitalnih subarahnoidnih pukotina, umjerena ili teška deformacija bazalnih cisterni. Značajno pomicanje medijanskih struktura popraćeno je razvojem dislocirane hidrocefalusa, u kombinaciji s kompresijom subarahnoidnih prostora. Kada se hematom nalazi u stražnjoj lobanjskoj jami, razvija se akutni okluzivni hidrocefalus.

Nakon uklanjanja subduralnog hematoma, normaliziraju se položaj i veličina ventrikularnog sustava, cisterne baze mozga i subarahnoidne pukotine (Slika 30-7, b).

Sl. 30-7. Akutni subduralni hematom desnog fronto-parietalno-temporalnog područja: a, b - produžena zona srcolikog hiper-gustoće, brzi pomak ventrikularnog sustava; c, d - jedan dan nakon operacije; na mjestu uklonjenog hematoma, hipo-intenzivna traka koja odgovara nakupljanju krvavog cerebrospinalnog fluida, značajno smanjenje dislokacije ventrikularnog sustava; d, e - nakon 1 2 dana nakon uklanjanja hematoma; redistribucija i ekspanzija ventrikularnog sustava (označena strelicama).

Na MR slikama s akutnim subduralnim hematomima, moguć je nizak kontrast slike zbog odsutnosti methemoglobina. U 30% slučajeva, kronični subduralni hematomi izgledaju hipo- ili izodushenno na tomogramima u T1 načinu, ali gotovo svi od njih karakterizira povećan intenzitet signala u T2 načinu. U slučajevima recidivirajućih krvarenja u akutnim ili kroničnim subduralnim hematomima, njihova struktura je heterogena. Kapsula kroničnih hematoma, u pravilu, intenzivno akumulira kontrastno sredstvo, što im omogućuje razlikovanje od higroma i arahnoidnih cista. MRI omogućuje uspješno otkrivanje subduralnih hematoma, koji su modificirani CT-om. MR također ima prednosti kod planarnih subduralnih hematoma, osobito ako ulaze u hemisferni jaz ili se šire u osnovi.

TRETMAN

Liječenje subduralnih hematoma može biti konzervativno i kirurško. Izbor taktike ovisi o volumenu hematoma, fazi njegovog razvoja i stanju pacijenta.

Kirurško liječenje

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje su kako slijedi.

• Akutni subduralni hematom koji uzrokuje kompresiju i premještanje mozga. Rad se mora obaviti što je prije moguće nakon ozljede. Što je ranije subduralni hematom uklonjen, bolji je ishod.

• Subakutni subduralni hematom s povećanjem fokalnih simptoma i / ili znakom intrakranijalne hipertenzije.

U drugim slučajevima, odluka o operaciji se donosi na temelju kombinacije kliničkih i radioloških podataka.

Postupak akutnog subduralnog hematoma

Za potpuno uklanjanje akutnog subduralnog hematoma i pouzdane hemostaze obično se nazire široka kraniotomija. Veličina i položaj osteoplastične trepanacije ovisi o duljini subduralnog hematoma i lokalizaciji pripadajućih parenhimskih lezija. Pri kombiniranju subduralnog hematoma s kontuzijama polno-bazalnih područja frontalnog i temporalnog režnja, donja granica trepanacijskog prozora trebala bi dosegnuti bazu lubanje, a druge granice trebale bi odgovarati veličini i lokaciji subduralnog hematoma. Uklanjanjem hematoma zaustavlja krvarenje ako se nastavi od lomljenja žarišta mozga. Uz ubrzano povećanje dislokacije mozga, kraniotomija bi trebala započeti s izborom mlinske rupe, kroz koju se dio subduralnog hematoma može brzo usisati i na taj način smanjiti stupanj kompresije mozga. Zatim brzo izvršite preostale faze kraniotomije. Međutim, nije bilo značajne razlike u usporedbi smrtnosti u skupinama bolesnika, gdje je u početku korišteno "brzo" uklanjanje subduralnog hematoma kroz otvaranje trefinacije, te u skupini bolesnika kod kojih je odmah izvršena osteoplastična trepanacija.

U slučaju subduralnog hematoma, u prozor trepanacije strši napeta, cijanotična, nepulsirajuća ili lagano pulsirajuća, dura materija. Ako postoje popratne modularne modrice na frontalnim i temporalnim režnjevima na strani subduralnog hematoma, poželjno je izvršiti disekciju dura materice lučno, jer su u tim slučajevima kortikalne žile u području kontuzijskih žarišta najčešće izvor krvarenja. Konveksitalno-parasagittalnom lokalizacijom subduralnog hematoma može se izvršiti disekcija moždanog tkiva od strane baze do gornjeg sagitalnog sinusa.

U prisustvu hematoma koji su intracerebralni i žarišta lomljenja, krv i cerebralni detritus se uklanjaju navodnjavanjem i nježnom aspiracijom. Hemostaza se izvodi bipolarnom koagulacijom, hemostatskom spužvom ili adhezivnom smjesom fibrin-trombin. Nakon što se zašije dura mater ili njegova plastika, kožni klapni mogu se položiti i fiksirati šavovima. Ako se u isto vrijeme supstanca mozga prolapsira u defekt tre- pinacije, kožni klapni se uklanjaju i čuvaju, tj. Operacija se završava dekompresivnom trepanacijom lubanje.

Pogreške kirurške taktike uključuju uklanjanje subduralnog hematoma kroz mali prozor za resekciju bez zatvaranja dura mater. To vam stvarno omogućuje da brzo uklonite glavni dio subduralnog hematoma, ali je prepun prolapsa moždane tvari u koštanom prozoru sa kompresijom konveksitalnih vena, oslabljenim venskim izljevom i povećanjem edema mozga. Osim toga, u uvjetima edema mozga nakon uklanjanja subduralnog hematoma kroz mali trephine prozor, nije moguće revidirati izvor krvarenja i obaviti pouzdanu hemostazu.

Tretman lijekovima

Žrtve sa subduralnim hematomom u jasnoj svijesti s debljinom hematoma manjim od 10 mm, pomicanjem medijanskih struktura ne više od 3 mm, bez kompresije bazalnih cisterni obično ne trebaju kiruršku intervenciju. kod žrtava koje su u stuporu ili komi, sa stabilnim neurološkim statusom, odsutnost znakova kompresije moždanog debla, intrakranijski tlak koji ne prelazi 25 mm Hg., a volumen subduralnog hematoma nije veći od 40 ml, dopušteno je provesti konzervativnu terapiju u slučaju dinamičke kliničke, kao i CT - i MRI - kontrole.

Resorpcija ravnine subduralnog hematoma, u pravilu, odvija se unutar mjesec dana. U nekim se slučajevima oko hematoma oblikuje kapsula, a hematom se pretvara u kronični. Ako se pod dinamičkim promatranjem postupna transformacija subduralnog hematoma u kroničnu prati pogoršanjem bolesnikovog stanja ili povećanjem glavobolja, pojavom kongestije u fundusu oka, postoji potreba za kirurškim zahvatom kroz zatvorenu vanjsku drenažu.

PROGNOZA

Akutni subduralni hematom je često manje povoljan u smislu prognoze od akutnog epiduralnog hematoma. To je zbog činjenice da se subduralni hematomi obično javljaju s početno teškim oštećenjem mozga, a praćeni su i brzim tempom pomjeranja mozga i zakržljanim strukturama matičnih stanica. Stoga, unatoč uvođenju suvremenih metoda dijagnostike, akutni subduralni hematomi bilježe relativno visok mortalitet, a među preživjelima žrtava postoji značajna duboka invalidnost.

Za prognozu je bitna i brzina otkrivanja i uklanjanja subduralnog hematoma. Ishodi kirurškog liječenja značajno su bolji za žrtve koje su operirane unutar prvih 4-6 sati nakon ozljede, u usporedbi s grupom pacijenata koji su operirani kasnije. Volumen subduralnog hematoma, kao i starost žrtava, kako se povećava, ima sve veću negativnu ulogu u ishodima.

Nepovoljni rezultati u subduralnom hematomu također su posljedica razvoja intrakranijalne hipertenzije i cerebralne ishemije. Nedavne studije su pokazale da kod brze eliminacije kompresije mozga ovi ishemijski poremećaji mogu biti reverzibilni. Važni pro-gnostički čimbenici uključuju moždani edem, često progresivan nakon uklanjanja akutnog subduralnog hematoma.