E. S. Bein. "Afazija i načini njezina prevladavanja"
Izdavač "Medicine", L., 1964
OCR Detskiysad.Ru
Uz neke kratice
Pacijent B., 31 godina. Osnovno obrazovanje. Ušao je u Institut za neurologiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, 6 / VI, 1961. Dijagnoza: reumatska bolest srca, insuficijencija mitralne valvule i stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, rezidualna embolija lijeve srednje moždane arterije, motorna afazija, hipertenzivni sindrom.
Anamneza iz riječi supruge: prije sadašnje bolesti pacijent se smatrao zdravim, radio je kao vatrogasac u pogonu. Godinu dana prije nego se bolest počela žaliti na glavobolje i bolove u području srca, obratio se liječnicima o tome. 25 / II 1960, u 3 sata ujutro na poslu, pacijent je iznenada pao i izgubio svijest. Poslan je u bolnicu, gdje je nekoliko dana bio u ozbiljnom stanju. Nakon što se oporavio, pacijent nije mogao govoriti i pomicati desne udove. Otpušten iz bolnice s poboljšanjima, zatim u ožujku - travnju 1961. bio je na rehabilitacijskoj terapiji u živčanom odjelu bolnice nazvanom po Botkin.
U djetinjstvu je imao bolove u grlu, bol u zglobovima s oticanjem. Puno se pije i često. Objektivno: krvni tlak 110/70, puls 60 u minuti, aritmija. Živčani sustav: smanjuje se osjetljivost na desnoj strani lica, bilježi se glatkoća desne nosne grane. Jezik, kada je izbačen, neznatno odstupa od desne strane. Oštrina vida, vidno polje i fundus u normalnom rasponu.
Kretanje u udovima u punom, ali u pravom pokretu je donekle usporeno, osobito u rukama i stopalima. Teška desna strana hemihipestezija, mišićno-zglobna osjetljivost na prstima desne ruke, blago poremećena. Refleksi na desnim udovima su povećani. Motorna afazija - kaže samo nekoliko riječi. Razumijevanje govora spremljeno.
Podaci psihološkog pregleda i dinamika oporavka. Prema podacima primarnog pregleda, verbalna komunikacija s pacijentom je izuzetno teška, jer pacijent izgovara samo 4-5 riječi - imena rođaka (Gasy, Masha, Shura, Pasha, psovke). Težnja za kontaktom, šareno objašnjena gestama, izrazima lica. Emocionalno labilan, raspoloženje često dobro. Intelektualne funkcije su promijenjene, ali ne i grubo.
Ponovite govor. Od pojedinačnih zvukova, samoglasnici se mogu ponavljati a, o, y i labial m, n. Drugi zvukovi se ne ponavljaju. Imenovanje je potpuno odsutno.
Razumijevanje tuđeg govora. Dostupne jednostavne upute i ispravna percepcija svakodnevnog govora. Složeniji zadaci se izvode odmah. Na primjer: “podignite ruku” - (+); "Podignite desnu ruku" - (+); "Podignite desnu ruku i stavite lijevu ruku na glavu" - (-), ne izvodi se. Poteškoće u izvršavanju uputa često su povezane s nerazumijevanjem značenja prijedloga. "Stavite olovku na knjigu" - (+); "Stavite olovku ispod knjige" - (+), ali nesigurno. "Stavite olovku u knjigu" - (stavlja je na knjigu). Pojedinačne riječi percipiraju ispravno.
Čitanje: glasno čita samo riječi mama, tata. Pronađi (saznaj) dano pismo među ostalima ne može. Ček za čitanje za sebe pokazao je dostupnost prepoznavanja nekih riječi. Dakle, među riječi kuća, prozor, mačka, pero, ruka pacijenta odmah pronašao riječi kuća, mačka, ruke. Okvir riječi i olovka su zbunjeni.
Pismo: kopiranje teksta bilo je dostupno, ali pacijent je samo djelomično shvatio što je otpisano. U uho, on je mogao samo napisati slova a, m, s, h, k, njegovo ime i dio prezimena Barsh, nije mogao donijeti zapis o njegovom prezimenu do kraja. Analiza zvuka. Pacijent je od samog početka točno odredio broj zvukova u 3–4 slova riječi, međutim, bilo je nemoguće izolirati redni položaj slova u riječi.
Praxis. Kada se ponavljaju zvukovi govora, zabilježena je apraksija artikulatornog aparata. Pacijent je svojim uzorcima pravilno izveo sve uzorke, ispravno napuhao zaslon i slijedeći upute obraza, ispružio usne; ali kad se ponavljaju zvukovi samoglasnika, oni ih miješaju, izgovaraju prema predstavi umjesto a - y i obrnuto. Ponavljanje suglasnika bilo je nemoguće. Ponekad je uočena potraga za željenom artikulacijom. Prelazak s jednog na drugi artikulacijski položaj bio je vrlo težak. Izraženi izgovor slogova i cijelih riječi također je bio nemoguć. Prostorna i konstruktivna apraksija kod pacijenta nije bila.
Račun. Dostupna je osnovna pisana faktura. Imenovanje brojeva nije moguće. Posebna istraživanja pokazala su da su razmišljanja o pacijentu i mogućnosti njegova pamćenja relativno očuvana. Dobro je shvatio sliku radnje, relativno ispravno sastavio niz slika. Ponašanje pacijenta u odjelu bilo je sasvim adekvatno. Pacijent je izuzetno teško iskusio nedostatak govora, bio je depresivan, zatvoren.
Tako je bolesnik B. nakon 3 1/2 mjeseca nakon moždanog udara otkrio grubu motoričku kortikalnu afaziju sa simptomima apraksije artikulacijskog aparata, grube aleksije i agrafije. Pozornost je usmjerena na činjenicu da je 1 godina i 4 mjeseca nakon moždanog udara, unatoč mladoj dobi bolesnika, gotovo da nije bilo spontanog oporavka govornih funkcija. Stoga su restauratorski radovi morali biti usmjereni na restrukturiranje oštećenih govornih funkcija. Teško je bilo računati na učinkovitost primjene metoda stimulacije. Unatoč tome, pokušali smo neuspješno 2-3 nastave kako bismo postigli govornu proizvodnju različitim metodama (ponavljanje, pjevanje poznatih pjesama, izoliranje riječi iz automatiziranih serija, korištenje emocionalno značajnih riječi itd.).
Prisutnost u pacijentu i elemenata apraksije artikulacijskog aparata i eferentne motorne afazije (nedostatak aktivnog i ponovljenog govora) iznijela je sljedeće zadatke prvog stupnja rada s pacijentom: 1) razvoj elementarnog oralnog iskaza, 2) eliminacija apraksije, razvoj sposobnosti artikulacije, 3) vraćanje čitanja i pisanja.
Unatoč početku rada s pacijentom tek nakon 1 godine i 4 mjeseca nakon oštećenja mozga, odlučeno je da se u ovom slučaju primijeni i metoda prevencije telegrafskog stila. Prvi put je s ovim pacijentom pokušan rad na tzv. "Formulaciji zvukova govora" i uvođenju upozorenja. To je značilo upozorenje na doslovno parafaziju, neizbježnu kod pacijenata s apraksijom artikulacijskog aparata u ne-usmjerenom oporavku.
S tim u vezi, nastao je zadatak kombiniranja određenog niza govornih zvukova (njihovih izjava), s posebnim izborom riječi unesenih u pacijentov govor, uz upozorenje o telegrafskom stilu. Za ove svrhe, prije svega, razvijen je verbalni dinamički temelj pacijentovog govora i inicijalno ograničen na predmetni rječnik. Kako bi se spriječile parafazije, parafazne mješavine, artikulacija zvukova koji su bili bliski u smislu artikulacije provedena je u značajnim intervalima, a slični zvukovi su uvedeni u govor na različite načine. Nacrtan je sljedeći slijed zvukova zvanja: a, y, x, m, s, t, o, b, n, n, u, w, l, itd. Najprije su korištene sljedeće kombinacije zvuka i riječi (glagoli, čestice, zamjenice): ay, ua, mama, uh, oh, um, mu, tu, ovdje, ovdje, daj, pij, da, ne, želim, spavati, jesti, jesti, ići, ja, ja. Dajemo protokol prve lekcije.
Logoped: C, počnemo raditi s vama, ne brinite. Sve će biti u redu. Uskoro ćete vidjeti da sve nije izgubljeno. Pazi na usne i pokušaj me oponašati. Otvorite široka usta, ovako: a. a.
Bolesni (najprije nesigurno otvara usta. Usne i mišići lica su napeti): A. a.
Logoped: Pa, vidite. I - vrlo dobro. Recimo još jedan zvuk. Budite oprezni: y.
Pacijent: A. L.
Logoped: C, nacrtajmo zvuk a. Reći a mora biti ovako: otvoriti usta široka (crta veliki krug). Ponovite za mnom i.
Pacijent: A.
Logoped: I zvuk malog kruga. Vrlo, vrlo malo, y.
Pacijent (pretražuje, komprimira usne): At - at.
Logoped: S, a sada ponovimo zvuk a. Pogledajte krug i moje usne.
Pacijent: a. a. ahhh.
Logoped: Nemoj. Ne brinite. Nećete to zaboraviti. Ponovite u.
Pacijent: U, U, U (smiješi se).
Logoped: Vrlo dobro. A sada ćemo čitati ova slova (s obzirom na slova podijeljene abecede): a, y.
Pacijent čita ta pisma, ali pretraživanja su još uvijek česta, ponekad umjesto i čitaju u i obrnuto.
Logoped: Sada pišemo ova pisma. Napišite a.
Logoped: Pokušajmo danas nazvati drugi zvuk "X". Otvorite usta. Nemoj biti tako široka. Pušimo ruke tako da je toplo. Evo, dakle, x, uzdisati, opet.
Bolesna: Daje prvi izdisaj, a zatim uzima zvuk x.
Logoped: Snimimo ovaj zvuk. Pisano je ovako: x. Ponovno to činimo: x, x, x. U redu. Sada ćemo snimiti taj zvuk (snimanje je ispravno).
Logoped: S, a sada možemo dobiti malo riječi ah. (Slika je dana - djevojka je razbila šalicu).
Pacijent: A. a.
Logoped: Dišite bučno. x. SICK: x;. x. Logoped: A. x; ah; ah.
Pacijent: A. x; a. x. a. x.
(Intervali između zvukova postupno se smanjuju i dobiva se slog).
Logoped: Djevojka je razbila šalicu: ah.
Pacijent: A. x, a. x.
Logoped: Dobro. I sada dobivamo drugu riječ. Pogledajte ovu sliku. Radnici bacaju dnevnike. Wow. ; y. x, y x. Prvo uski krug, a zatim izdišite: u. x.
Pacijent: A. x, y x, y. x, y x.
Logoped: Napiši ove riječi: Oh, vau.
Pacijent: Vrlo neizvjesno, cijelo vrijeme gledajući usne logopeda, ali on ispravno piše.
Govorni terapeut: S, napišite ova slova i riječi kod kuće. Pokušajte ih pročitati. Uzmi abecedu. Vidite, danas smo primili 3 zvuka i nove riječi. Ponovite: Ah, uh (pacijent se ponavlja). U redu. Idi.
Na 4. lekciji zvuk m zvali smo i ušli u kombinacije am, uma, ma, majke, mu. Zvukovi y, a, x i njihove kombinacije ay, ya, ah, uh, haha, ponavljaju se. Ti su se zvukovi i riječi čitali, pisali uho, rafinirani artikulacijski, dani su u različitim kombinacijama kako bi razvili brzinu artikulacije koja se prebacuje s jednog zvuka na drugi. Na sljedećoj, petoj lekciji, zvuk je pozvan (također na temelju taktilno-vizualne imitacije) i nastala je sama riječ. Izvadak iz zapisnika:
Logoped: S, pročitajte ovu riječ sami.
Pacijent: S. a. m.
Logoped: Blizu jedni drugima izgovarajte zvukove riječi sami. pull ag
Pacijent: Sa. ma.
Logoped: Ne, ne sama. Sam "m". na kraju bi trebao biti kratak.
Sick: Sam.
Logoped: Odgovorite na ovo pitanje. Jedete li sami?
Pacijent: Sam (uz pomoć logopeda).
Logoped: Oblačite li se?
Sick: Sebe (također uz pomoć logopeda).
Logoped: Idete li sami ili ste na kolicima?
Bolesna: (Osmjeh): Sam. (Gotovo bez pomoći logopeda).
Logoped U redu. Sada napišemo samu riječ.
U ovoj lekciji svi zvukovi i kombinacije koje su već dovršene su fiksne. Na petoj lekciji postavljeni su zvukovi C i A, P, a nastale su riječi Vava, Vova. Na osmoj lekciji zvali su se i primljene su riječi: Tata, ovdje, ovdje, ovdje, juha, tata. Treba napomenuti da je zatvoreni slog pacijenta primijenjen s velikim poteškoćama. Pacijent je ili dodao zvuk a (tuta, tama) ili odbacio posljednji suglasni zvuk iz prethodnih. Na istoj lekciji dobili smo prve fraze iz samih riječi, ja sam ovdje, Tasia tamo, Shura tamo. Izvod iz zapisnika razreda 23 / VI:
Logoped: Gdje je tvoja soba?
Pacijent: T. a.. m
Logoped: Recite mi bolje.
Bolesna: Tamo.
Logoped: Gdje ste?
Bolesna: Ovdje.
Logoped: Gdje spavate?
Bolesna: Ta. m.
Govorni terapeut: Gdje učite čitati?
Pacijent: Tu. t.
Logoped: Gdje je blagovaonica?
Bolesna: Tamo.
Logoped: Gdje je vrt?
Bolesna: Tamo.
Logoped: Gdje je tvoja žena, Tasia?
Bolesna: Tasia tamo.
Logoped: Gdje sada živite?
Pacijent: I ovdje (i privremeno me zamjenjuje).
Logoped: Gdje je sada Shura? (sestra pacijenta).
Bolesni: Shura tamo.
Logoped: Gdje ćemo?
Bolesna :. M. ovdje.
Riječ se spontano pojavila u ovoj lekciji. Riječ je zvučala mutno, radije je to bio obris riječi haashô, a zvuk nije zvučao baš jasno. Usmjerili smo pacijentovu pozornost na činjenicu da su se naše riječi počele pojavljivati. Na 9. sjednici zvuk je bio nazvan i. Primarnik je pročitao riječi Willow, Tata i Tom, itd. Zvuk se pokazao prilično lakim za pacijenta, i odmah smo nastavili zvati zvuk I, povezujući zvukove ai. Na istoj lekciji, zvuk je.
Do kraja lekcije uspio sam dobiti frazu: “Želim piti” - Eey Pooh. I - razložen je na sastavne dijelove; h - svjesno ga je zamijenio zvuk w, budući da su africati bili vrlo teški zvukovi i privremeno, pacijent je to dobro razumio, zvuk h zamijenio je zvuk w. Riječju, pijenje nije bilo na kraju omekšavanja, budući da je pacijentu bio vrlo težak i poseban omekšani zvuk. Tada je započela kompilacija pojedinačnih slova i riječi te fraze, kao i riječi ovdje, ovdje, ovdje, pa i zbogom. Sve verbalne riječi i glagoli razrađeni su prema sustavu pitanja i odgovora, fiksnih, pročišćenih. Na 10. sjednici (28 / VI), otišli smo do zvuka i dobili riječi da, dajte. Izvadak iz zapisnika:
Logoped: Jeste li danas jeli?
Bolesna: Da.
Logoped: Jeste li bili na nastavi tjelesnog odgoja?
Bolesna: Da.
Logoped: Jeste li već ručali?
Bolesno: Negativno odmahuje glavom.
Logoped: Jeste li već imali liječnika?
Bolesna: Da.
Logoped: C, sada ćemo raditi na novoj riječi. Kako tražite piti C?
Pacijent: I kako se zove.
Logoped; Inače, kako biste tražili piće? Dati.
Pacijent: Gleda u usne logopeda i ponavlja Dai.
Logoped: C, pitajte me za olovku (logoped se tiho artikulira).
Bolestan. Da. i.
Logoped: Ponovite.
Bolesna: Da. i.
Logoped: Daj.
Bolesno: Daj.
Logoped: Zatražite piti (logoped tiho pomaže pacijentu).
Bolesna: Daj Peteu.
Logoped: Zatražite bilježnicu.
Bolesno: Daj.
Logoped: A sada ću vas zamoliti za olovku. Daj mi olovku.
Bolesna: (daje).
Logoped: Dajte mi bilježnicu.
Bolesna: (Daje bilježnicu).
U sljedeća tri razreda (11., 12., 13.), pokriveni materijal je pojačan pacijentovom vježbom u obavljanju različitih usmenih zadataka i usmenim odgovorima na pitanja o danima, a na 11. satu zvuk n. Na dvanaestoj sesiji počeo je rad na ušću dva suglasnika. Za to su uzeti riječi Stepan, stajati, staklo. Budući da su te riječi uključivale mješovite zvukove, na početku zadatka posebna je pozornost posvećena diferencijaciji zvukova n i g. Pacijent je čitao kombinacije: za, dobro, nas, ne; ta-tu, ti, ti; zatim je pacijentu dano da čita dvostruke sloge nat-a, dobro, to. Zvuk t je još uvijek bio interdentalan i odmah je postavljen nazubljenim, alveolarnim, s taktilnom palpacijom drhtavog krila nosnica. Zvuk r je bio kontroliran taktilnim osjećajem pritiska zraka na stražnjoj strani ruke.
Zatim su se preselili u prostor konsonanata Nakon što je niz vježbi uspio izazvati gotovo kontinuirani izgovor zvukova sv, rad je počeo na riječima Stepan, stojeći, staklo i rečenice. Ovdje je Stepan, ja sam Stepan, ovdje je čaša, čaša je ovdje, čaša je tu, čaša, daje čašu, itd.
Na 14. satu radilo se na razlikovanju zvukova n, d, t, uglavnom riječima da - ne, na - dai. Privlači čitanje, pisanje, usmene upute. Pacijent nije miješao ove zvukove u pismu diktata, dao je točne odgovore na pitanja, ali je ipak odlučio da im posveti pozornost u još tri razreda. Daljnje miješanje zvukova n, d, t nije uočeno niti u izgovoru pacijenta, niti u pismu.
Na petnaestoj lekciji postalo je nužno poboljšati izgovor zvukova sa i w (zvuk je u riječi dobro izgovoren - dobro, zvuk je nastao na početku rada s pacijentom). Pacijentica je došla do logopeda tražeći olovku. Isprva je pacijent s gestama objasnio logopedu da nema olovku. Na pitanje: "Pa kako da kažem?" Pacijent je odgovorio: "Nema kadada, daj." Sposobnost razjašnjavanja i razumijevanja razlike u izgovoru zvukova sa i w.
Izvedeni su artikulacijski planovi tih zvukova. Prikazuje artikulaciju. Pacijentica je brzo shvatila razliku u njihovom izgovoru i zadatku logopeda: "Kako sada tražite olovku?" Odgovor je primljen: Dajte Kaadashu. P-zvuk u govoru pacijenta još nije bio jako dug, pa je logoped, koristeći riječi p-sound, uvijek usmjerio pažnju pacijenta na činjenicu da još uvijek postoji jedan zvuk, ali još nije izrečen. Pacijentu su već izazvani mnogi zvukovi, ali izraz još uvijek ima vrlo ograničen karakter u dvije riječi: dajte vodu, juhu itd. Prije nego što odete na prošireniji izraz, sav materijal koji je pokriven bio je definitivno fiksiran, pacijent je prakticirao odgovaranje na pitanja u radnim riječima.
Tijekom sljedećeg mjeseca u bolnici s 4 pojedinačne sesije tjedno, a zatim s ambulantnim posjetom (2 puta tjedno) tijekom 1,5 mjeseca s pacijentom je izrađena prilično velika količina materijala kako bi se spriječilo pojavljivanje nominativnog govora. U razgovorima na temu dnevnih riječi izrađene su fraze i riječi. Razrada izraza trajala je oko 2 tjedna (7 lekcija). Nakon što je pacijent mogao koristiti te fraze u odgovaranju na relevantna pitanja, napravljen je prijelaz na konstrukciju rečenica s prijedlozima, na uporabu različitih glagolskih vremena i na daljnje proširenje rječnika pacijenta. Materijal je imao sljedeće izraze:
Idem u školu. Idem u vrt. Bio sam u vrtu. Došao sam iz vrta. Donio sam knjigu (borovi za urezivanje - kaže pacijent).
Ja sam prala. Oprao sam lice. Obukao sam se. Otišao sam jesti. Otišao sam u šetnju. Sjedio sam u vrtu. Hodao sam u vrtu. Nosila sam šešir.
Navedeni prijedlozi obrađeni su tijekom mjeseca. Napominjemo da su za ovaj mjesec u govor pacijenta uvedena samo dva nova zvuka - l i k. Zvonjenje zvukova r, b, s bilo je vrlo neujednačeno, pacijent je mogao tih glasno zvučati, ali ih je češće izgovarao polu-zvučno. Po završetku boravka u Institutu, pacijent je došao u ordinaciju logopeda sa zahtjevom: „Učini to za doktorat. Fraza nije zvučala vrlo jasno, još nije bilo zvuka, zvuk r je bio zapanjen, prijedlog je izostavljen, ali pacijent je počeo komunicirati s drugima, koristeći i glagole i imenice u kosim slučajevima.
26 / VII pacijent je ispričao o “događajima” jutra u lekciji: obukla sam se, oprala, jela. Nosio sam pišam (pidžame), cipele, oprao, jeo i odlazio naučiti govoriti. U isto vrijeme, pacijent je počeo bilježiti pojavu novih riječi u svom rječniku. Zanimljivo je, međutim, da pacijent nije primijetio pojavu glagolskih riječi, ističući pojavu samo imenica. Dakle, na istoj lekciji (26 / VII), pacijent kaže: Mena ima novi peni (to jest, "Imam novu riječ, peni"). U isto vrijeme, prvi dio rečenice zvuči zamagljen, slabo artikuliran, dok nova riječ - peni zvuči jasno, očito, pacijent je sam govorio više puta. Pojavile su se riječi, a bolesnici su prvi put izgovorili i nove stvari, ali on to nije primijetio. Sumirajući rad s pacijentom, potrebno je još jednom naglasiti da je u oporavku pacijentovog govora korišten određeni slijed zvukova.
Do kraja prvog razdoblja (2 mjeseca) rječnik bolesnika je još uvijek bio vrlo slab, ali je već počeo komunicirati s drugima uz pomoć govora, koji se sastoji od elementarnih fraza. Pacijent je već mogao čitati svjetle tekstove, zvučna analiza jednostavnih riječi postala je dostupna i njihovo snimanje pod diktatom. Druga faza rehabilitacije trajala je znatno dulje (5-6 mjeseci). Nastava se provodila ambulantno s nekim prekidima. Rad se sastojao u konstrukciji rečenica, najprije jednostavnim, zatim složenim grafičkim slikama, korištenjem svjesne gramatičke analize, čitanjem i prenošenjem onoga što je pročitano, slušnim diktatima malih tekstova, ponekad s podijeljenim pismom itd.
Do kraja ove faze, komunikacija putem govora postala je moguća. Govor je još uvijek loš, često se sastoji od odlomaka ili kratke fraze. Pacijent je jednako koristio i glagole i imenice. Zvuk govora je sasvim jasan u smislu zvuka, ponekad samo zvuči r, s, g. Dostupno je čitanje lakih tekstova i diktata. Paraphazija je vrlo mala. Neizražavanje doslovnog parafazije u govoru pacijenta B., očito, posljedica je uporabe tehnike upozorenja. Sprečavanje miješanja zvukova na temelju određenog slijeda njihovog uvođenja u govor, kao i rani početak analize zvuka, pružili su vjerojatno najbolju priliku za praćenje slijeda zvučne kompozicije riječi.
Dakle, pacijent s grubim oblikom motorne afazije, s kasnim početkom rehabilitacijskog treninga, došao je značajan način oporavka govora od njegove potpune odsutnosti do komunikacije s riječima i nepotpunim frazama. U manje aktivnim oblicima govorne aktivnosti, primjerice, kada se konstruira rečenica temeljena na slici radnje, fraza postaje ranije potpunija, ima manje izražen agramatizam koordinacije i manje pogrešaka u upotrebi prijedloga.
Sve što je postignuto u radu s pacijentom (razvoj usmenog govora, čitanja i pisanja) rezultat je sustavne kompenzacijske prilagodbe na temelju sigurnih vizualnih i slušnih analizatora. Kao iu drugim slučajevima, nastava je počela s pokušajima poticanja izazova izgovaranja cijelih riječi, njihove aktivacije. I tek nakon što se uvjerio da je nemoguće postići bilo kakve rezultate, logoped je počeo koristiti "optičko-taktilnu" metodu, koja je klasična u logopedskoj terapiji. U svojoj kompenzacijskoj suštini, to je svjesno restrukturiranje čina izgovaranja zvukova i njihovih kombinacija ovladavanjem pravilima koja se temelje na vizualnoj i slušnoj kontroli. Optički-taktilni postupak „poziranja“ zvuka govora na početku je nužan i prikazan je u takvim slučajevima grubog propadanja. Ali kao i izbor verbalnog materijala, on je podređen glavnom zadatku, odnosno prevenciji govornih defekata karakterističnih za motoričku afaziju kao što je apraksija artikulacijskog aparata (mislimo na doslovne parafaze i telegramski agrammatizam).
Dakle, ne samo u fazi neposredno nakon katastrofe u mozgu, već i kada je početak rehabilitacije na kasnijim razdobljima, uz organizaciju rehabilitacijske terapije, uvodi se preventivno prilagođavanje. Drugi zaključak, koji proizlazi iz razmatranja načina obnavljanja govora kod ovog pacijenta, odnosi se na dokaz potrebe za dugoročnom terapijom koja se temelji na metodama prilagodbe. I na kraju, treba napomenuti da “start-up” uloga učenja u određenoj mjeri traje iu ovim kasnijim fazama oporavka. Mi ne prakticiramo sve zvukove govora i sve više (!) Riječi i frazeološke kombinacije.
Pacijent G., 61 godina, muzikolog. Bio je na Institutu za neurologiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a od 9 / V 1961 do 10 / VII 1961. Dijagnoza: opća i cerebralna ateroskleroza. Rezidualni učinci cerebralne cirkulacije embolusom u sustavu lijeve srednje moždane arterije. Desna hemipareza. Motorna afazija Podaci o kliničkom pregledu. Razvoj sadašnje bolesti: u listopadu 1959., nakon snažnog uzbuđenja, kada je pacijent bio u krevetu zbog infarkta miokarda, koji je pretrpio malo prije, iznenada je izgubio svijest na nekoliko sati. Desna strana hemiplegija, razvijena je totalna afazija. Tijekom prvih mjeseci obnovljene su osjetilne funkcije govora, pojavili su se pokreti u desnim ekstremitetima. Ostala su uporna motorička oštećenja govora.
Somatski status: krvni tlak 130/85. Pulse 48 otkucaja u minuti, zadovoljavajuće punjenje, ponekad tahikardija. Zvukovi prigušenog srca, sistolički šum na vrhu, normalne granice srca. Neurološki status: glatkoća desnog nazolabijskog nabora. Jezik malo odstupa od desnice. Spastička desna strana hemipareza, izraženija u ruci, s povećanim tetivnim refleksima i prisutnošću patoloških znakova.
Psihološko ispitivanje i dinamika oporavka govora. Pacijent je orijentiran u okruženju, u kontaktu, sjećanje na prošlost i datume osobnih i društvenih događaja nije značajno smanjeno. Percepcija značenja radnje nije prekinuta. Vizualno i figurativno razmišljanje (konstrukcija iz elemenata) i prostorna percepcija bez promjena. Nema gnostičkih i brojljivih poremećaja. Ponašanje u odjelu je adekvatno.
Prema podacima početnog pregleda nakon prijema u Institut, pacijent izgovara samo riječi da i ne, majka, Shura, Masha (imena njegove supruge i kćeri), ali vrlo nejasno, mutno. Ponovite govor. Od pojedinačnih zvukova, samoglasnici se mogu ponoviti a, o, o; suglasnici g, m. Razumijevanje tuđeg govora. Dostupne su jednostavne i složene upute. Na primjer: podignite ruku - (+); podignite lijevu ruku - (+); Stavite desnu ruku na stol, a lijevu ruku na stražnju stranu glave - (+). Upute s ispravnim izgovorom (knjiga ispod, na stolu, olovka u knjizi, itd.).
Čitanje: izvan dosega; slobodno, bez poteškoća; samostalno čita novine. Pismo: Dostupno je slovo za pojedina slova i riječi. Ponekad u komunikaciji s drugima pribjegava pomoć u pismu. Prvog dana, pokušavajući shvatiti koliko često će vježbati s njim, pacijent je napisao riječi: satovi, dan. Spontano pisanje je monosilabično, verbalno, agrammatično. Dajemo primjer (izrada prijedloga o referentnim riječima: dječak, tramvaj, bolnica): „dječak u bolnicu radi kupovine“.
Zvučna analiza spremljenih riječi. Uvijek ispravno određuje broj slova u riječi, ponekad je pogrešan u njihovom rednom redoslijedu. Diktat: postoje praznine, zamjene i zamjene zvukova. Praksa: pacijent ima grubu apraksiju artikulacijskog aparata. Pacijent ne može po uputama rastegnuti usne naprijed, zagrizati zube, podići jezik na gornju usnu. Također je teško izvoditi "simboličke" akcije (pljuvanje, ljubljenje, itd.). Račun: dostupna je osnovna pisana faktura.
Oporavak smo započeli s pacijentom gotovo dvije godine nakon moždanog udara koji je doveo do razvoja govornih poremećaja. Pacijent je imao jasnu apraksiju artikulacijskog aparata s relativno netaknutim slovom. Pisanu izjavu misli karakterizira prevlast imenica u nominativnom slučaju (telegrafski stil). Rad na restauraciji kombinirao je dvije glavne zadaće: eliminaciju fenomena apraksije i borbu s telegrafskim stilom pisanja pacijenta. Ovdje su metode rehabilitacijskog obrazovanja:
1) rad pred ogledalom na formuliranju zvukova;
2) artikulacijska gimnastika;
3) pisani rad na jednostavnoj tematskoj slici;
4) uvođenje riječi potrebnih za osnovnu usmenu komunikaciju (kao formulacija zvukova);
5) sastavljanje jednostavnih pisanih priča na nizu radnji;
6) čitanje i prepričavanje čitanja;
7) auditivni diktati i analiza riječi;
8) analiza gramatičkih odnosa.
Tijekom prve dvije sesije pokrenuti su neuspješni pokušaji da se izvuku cijele riječi kroz frazeološki kontekst, slike, emocionalno značajne situacije, itd. S gestama koje je pacijent odbio te pokušaje, lako se uzbuđivao, odbijao vježbati. Pomoću psihoterapijskih razgovora, upoznavanja s drugim pacijentima koji „također nisu govorili na početku“, i tako dalje, pacijent je bio uvjeren u svrsishodnost rehabilitacijskih aktivnosti.
Osvrnimo se na sadržaj razreda. Zbog teške i uporne apraksije artikulacijskog aparata, u trećem satu, pokrenuta je gimnastika artikulacijskog aparata (jezik gore, dolje, lijevo, desno; povlačenje prema naprijed, povlačenje u usta, itd.). Sva gimnastika izvedena je ispred zrcala, najprije predstave, a zatim usmene upute. Na istoj lekciji zvali su se zvukovi a, y, m. Pacijent je čitao ove zvukove u različitim kombinacijama am, uma, mu, majke, ay, wa. S velikim je poteškoćama prešao s zvuka na zvuk i loše ih je spojio, osim riječi mama. Uveden je melodičan izgovor zvukova ay, ya, čitanje ay i ya bez melodije. Spajanje je poboljšano, iako ne u potpunosti. Razrađeno je i "zbližavanje" mauama, au m - dugačko.
Okrećemo se prvim riječima: ovdje, ovdje, ovdje. Pacijenticu upoznajemo s artikulacijom zvukova i tako dalje.Pacijent brzo shvaća da mu je potreban zalogaj na donjoj usni, te ga malo stisne među zube i brzo ga odrubi duboko u usta. Prvi dio riječi je dobro izražen: ovdje, ovdje, tamo, ali konačni suglasnički zvuk se stalno odvaja od prvog dijela riječi. Pomoću reflektiranog govora nastojimo nazvati pacijenta frazu: "Boli mi zubi" (bolesnik se žalio na zubobolju), "Boli mi zubi" - "Me sou poat juhe".
Pacijentica je bila vrlo zadovoljna što je nakon govornog terapeuta uspjela ponoviti cijelu rečenicu i mnogo puta bezuspješno pokušavala izreći je. Relativno je vjerno pročitao ovu rečenicu, preskočivši još neisporučene zvukove. Bio je vrlo zadovoljan prvim uspjehom i napisao je Shuru drago (ženi će biti drago). Sastavili smo još jednu rečenicu "Shura, ja već mogu govoriti." Pacijent nije izgovorio zvukove p, g, g, pa je fraza zvučala ovako: Shua, i vi možete ovoit. Pacijent je bio zadivljen njegovim uspjehom, odmah je otišao nazvati doma, ali, naravno, još uvijek nije mogao ništa reći telefonom.
Zvukovi su postavljeni l, x, n; poboljšana jasnoća izgovora. Istodobno je izdvojena riječ “Shura” (Shua) i ostvaren zvuk w. Počeo je raditi na zvuku i. Zvuk i neko vrijeme zamijenili su zvuk h, jer sam u trećoj lekciji već rekao riječ koju želim. Dajemo protokol lekcije.
Logoped: A. 3. Kako tražite piće?
Bolesna (govori, onda kaže): Pete.
Logoped: Ponovite za mnom, gledajte moje usne: "Želim piti." Umjesto toga, mogu reći a.
Bolesna: Ah. asu. jama.
Govorni terapeut: Ponovite postupak, ali ne puštajte zvuk iz zvuka a. "I piti khushu."
Bolestan. I x. x. ha.. hash pit
Govorni terapeut: A. 3., a sada ćemo pokušati ispraviti mene. Znate zvukove i i. Ako kažu sljedeće, uhvatit ćemo me. Pokušajte reći ia - ia. Pacijent: I. a, i.. a. Logoped: Bliže izgovarajte ove zvukove. Pjevajmo ove zvukove. Uzmi melodiju "Katyusha". "Ia Ia Ia Ia Iaa Yaaaaaaaaaa"
Pacijent ponavlja melodiju nekoliko puta. Melodija je pomogla spojiti dva zvuka i dobiti zvuk i.
Dobivši zvuk I, formiramo pomoću pitanja i reflektiranog ponavljanja fraze: "Želim piti, želim jesti, želim spavati, želim hodati".
Tada čitamo ove rečenice. Pacijent je vrlo zadovoljan. Kada govorni terapeut pita kako se osjeća, ako nije umoran, bolesnik odgovara izrazom iz prethodne lekcije: "Nemam boli" - Ja ne pijem vodu. Artikulacija pacijenta još nije jasna, zvukovi su mutni, ali riječ pacijent je već govorio prilično glatko.
Zvuk d i postavke zvuka c. Povratni poziv bio je uzrokovan taktilnim osjećajem vibracije grkljana. Nakon toga počelo se raditi na riječi davati. Protokol od 15 / V 1961
Logoped: A. 3. Kako tražite piće?
Pacijent: A... Želim pyt.
Logoped: Pokušajmo reći drugačije: "Daj mi malo vode."
Pacijent: T. odbijanje.
Logoped: Ponovite za mnom: "Dajte mi malo vode."
Bolesno: Daj. m. ne va... t. Virdžinija ti.. wah.. dy.
Logoped: Ponovite za mnom: "Daj mi malo vode." Ne propustite u riječi dati zvuk i.
Bolesna: Da. i. one m. ne pi. ne u vi.
Logoped: Pokušajmo reći bolje. A. 3., možete reći način na koji ste u početku htjeli reći: "Pustite me da pijem vodu."
Bolesna: Da..i...me... ne piti vodu.
Logoped: Dobro. A sada recimo da je sve glatko. Zvuči dobro. Recimo zajedno.
Pacijent: Daite m. nemojte piti vodu.
Logoped: A. 3., a sada pitajmo za juhu. Kako tražiti podazalitsitsy juha? Pacijent: Daite m. ne juha.
Logoped: Vrlo dobro. Samo u riječi neka ne bude potrebno povlačiti zvuk i. U ovoj riječi i kratko. Stoga ćemo ga skratiti.
Bolesna: Daj mi juhu.
Govorni terapeut: A sada ste propustili zvuk u mojoj riječi Ponovite mi pl. Prvo, usne su stisnute, a zatim polako otklonjene mnoge, mnoge.
Pacijent: ML mlnnnnn. meni
Logoped: Također se razrađuje izraz "Daj mi čaj". Ali riječ čaj zvuči kao shai. Zatim smo prešli na podešavanje zvuka.
Logoped: A. 3., danas ćemo raditi na drugom zvuku. Pokušajte izgovoriti zvuk pomoću, na.
Pacijent: a. br. t
Govorni terapeut: Ne, A. 3. Da izgovorite zvuk, morate kašljati. Daj ruku. Osjetite kako vam zrak gura na ruku?.. Do.. do.. do..
Pacijent: X. l;. br.
Logoped: kreten je kratak, kao p. K. k. a.
Pacijent: I. do. tako?
Logoped: Vrlo dobro. Ponovi "tako".
Bolesna: Ta... do.. tako. tako (smijeh, vrlo sretan).
Logoped: Vrlo dobro, A. 3. A sad mi reci, što si popio jutros?
Sick: Mo.. lo. o. mj. lo. tada. mo.. lo.. ko.ko,..mlijeko.
Logoped: Dosta, ne gurajte tu riječ. Pitajte me za ovu sliku.
Slobodni stil: Datum m. ne mo. l. onda.. mo.. lo... ko.
Govorni terapeut: Bolje recite ovaj izraz - "Daj mi mlijeko".
Bolesna: Daj m.. ne čekić. mlijeko
Logoped: Dobro. I posljednja rečenica u današnjoj lekciji. Pročitajte što sam ovdje napisao.
Pacijent: Dai-te mene ppatok.
Logoped: Još jednom, ali bolje. Daj mi rupčić.
Bolesna: Daj mi... l. ATO. a.
Dakle, već na šestoj lekciji, pacijent počinje čitati fraze. Sedma lekcija. Na početku lekcije ponavljaju se sve već izrađene rečenice. Pacijent ih čita, ponavlja nakon logopeda. Pojašnjava artikulaciju isporučenih zvukova. Ali u odjelu, u blagovaonici, pacijent još uvijek ne koristi svoj rječnik. On nastavlja komunicirati gestama i pismima. Pacijentovo pisanje sastoji se od imenica. Dakle, na sedmoj sjednici pacijenta, na pitanje logopeda, zašto ne koristi vokabular koji već ima, piše riječi u bilježnicu i istovremeno širi ruke (pokazuje da više nema fraza). Isto tako, uz pomoć gesta, pacijentica objašnjava da kad čita izrađene rečenice, oni zvuče jasno, ali u blagovaonici, u odjelu bez riječi, on govori nejasno i još se ne razumije.
Na istoj lekciji započeo je rad na obnovi fraze uz pomoć jednostavnih crteža. Rad je proveden uglavnom u pisanom obliku. Od pacijenta je zatraženo da zamijeni riječi koje nedostaju u rečenicama. Do sada, pažnja pacijenta nije bila usmjerena na pogreške. Ostatak lekcije bio je posvećen postavljanju zvukova i osiguravanju već postojećih fraza potrebnih za elementarnu cirkulaciju.
Isto tako, izgrađene su sljedeće četiri klase. Novo je bilo čitanje malih tekstova o knjizi "Didaktički materijal o razvoju čitanja i pisanja" za I. razred. Na 12. satu, VI VI. (Prvi mjesec rehabilitacijskog treninga), napravljen je prijelaz od jednostavnih parcela do skladanja malih priča na nizu slika. Od pacijenta je zatraženo da napiše esej o seriji "Naughty Punk", a zatim ga pročita naglas.
Esej je otkrio stupanj agramatizma pisanog govora pacijenta: Kiše. Žena na kišobranu. Dijete na kiši nalilo je vodu. Baka je prljava. Dijete je bolesno, ali u krevetu. Liječnik ispušta lijek i propada. Dijete je zdravo. U kaputu, šal za kapu, hlače i čizme. Karakteristično je da se svi izgovori koriste ispravno, postoje savezi. Međutim, kršenje dogovora o završetcima i mjestu prijedloga u rečenici. Zvučna kompozicija riječi potpuno je netaknuta. Čak su i riječi kao što su medicina, kišobran, kompresija ispravno napisane.
Sljedeća lekcija, 5 / VI od 1961., bila je u potpunosti posvećena radu na glagolima. Razvijen je niz slika: “Što radi dječak?”. Pacijent je sam sagradio rečenice, a zatim je uz pomoć logopeda odredio izgovor. Dječak stoji, dječak sjedi, dječak hoda, dječak bježi, itd. Radilo se na izražavanju b, d. Pacijentica je dobila upute da napiše priču o nizu slika "Novi dom". Pažnju pacijenta privukla je potreba za korištenjem glagola.
Evo kako je izgledao esej iz 5 / VI 1961: Dječak i djevojčica grade novu kuću. Pas stoji. Puno igračaka. Dječak i djevojčica gradit će novi dom. Pas laje. Pas je raspao novu kuću i kocke. Dječak i djevojka suza. Nazivaju se dječak i djevojčica (navodno kažnjeni). Gradimo novu kuću.
Pacijent nije sasvim ispravno proširio slike u smislu slijeda priče (5, 2, 3, 1, 4) i samo je uz pomoć logopeda ispravio pogreške. Zatim smo prešli na izradu izraza za slike. Nadalje, od pacijenta je zatraženo da umetne nedostajuće glagole u rečenice:
Kuća za dječaka i djevojčicu
Pas (radi)
U prvom slučaju, napisao je gradnju, u drugom on piše (tj. Skoči gore), a zatim umetne (trči).
7 / VI od 1961. zadatak je bio dati kući da umetne nestale glagole u rečenice:
Ptice + (let).
Psi + (kora).
Djevojka + (piše) pismo.
Dječak + (crta, vidi) sliku.
Čovjek + (čita) novine.
Žena - željezo.
Žena + (jede) juhu.
Pacijent nije mogao pronaći dvije riječi udaraca (neuspjeh) i crteže (zamijenjene riječju vidi). Prije svega, pacijent izgovara naglas sve rečenice, gradi prema slici, zatim piše i čita. Pojašnjava zvukove u, t, h, h, h. Ne uspijeva izazvati zvuk r, čvrsto je zamijenjen ili potpuno spušten. Na šesnaestoj lekciji (9. VI. 1961.) pacijent je mogao kratko odgovoriti na pitanja govornog terapeuta o tome kako je proveo svoje jutro.
Logoped: “A. 3. recite mi što ste radili danas ujutro? "
Pacijent: "Pojeo".
Govorni terapeut: "Recite mi detaljnije i pokušajte govoriti ne odvojeno, već cijelim rečenicama."
Pacijent: "Ujutro sedam sati.. (duga stanka, ne mogu pronaći riječ, pokazuje termometar)."
Logoped: “Pomoći ću vam. U sedam sati ujutro sestra je ušla u odjel i... "
Pacijent: "Daj. On daje. dao je gausnik. "
Logoped: "Što ste onda učinili?"
Pacijent: Sve (ustao).
Govorni terapeut: "Što se onda dogodilo?"
Pacijent: "oprati" (oprati).
Logoped: "Sljedeći."
Pacijent: "Naseljen" (obučen).
Logoped: "Onda."
Pacijent: "Jedite."
Logoped: "Propustili ste riječ."
Bolesna: (bezizražajno gleda na logopeda).
Logoped: Do.. "
Pacijent: "By"
Logoped: “Posh. "
Pacijent: "Otišao sam jesti."
Logoped: "Što ste jeli?"
Pacijent: "Mlijeko, sir, hep (mlijeko, sir, kruh)."
Logoped: "Što ste onda učinili?"
Pacijent: "Vach je bio."
Logoped: "Što je liječnik rekao?"
Pacijent: "Hosho" (dobro).
Logoped: "Jeste li čitali liječnika?"
Pacijent: Da, pročitao je.
Logoped: Što ste nakon toga radili?
Sick Fuck je otišao (tebi).
Govorni terapeut: A. W., za sljedeću lekciju, opisujete jutarnji modus dana i reći ćete mu potpunije. Zapamtite sve pojedinosti.
Pacijent: Hoosho (pacijent još uvijek nema zvuka).
Nakon dva nastavna sata (14 / VI - nakon pola mjeseca rehabilitacije), pacijentu je ponovno dana serija slika za pisanje, nakon što je radila u razredu.
Evo kako je napisana priča na ovoj seriji slika ("Lopta je odletjela"): Pionirski dječak na klupi čita knjigu. Još jedan dječak u šeširu i djevojčica kupili su loptu od njegovog djeda sivog. Dječak i djevojčica su ubacili loptu (odvezali se) i odletjeli. Pionir na usponu do stabla. Letio je i lopta. I dječak i djevojčica. Dječak i djevojka su vrlo sretni i lopta.
U ovoj prezentaciji već postoji mnogo više glagola, iako su telegrafski stil i agrammatizam još uvijek jasno izraženi. Na 31 riječi, 7 glagola, 2 pridjeva, 22 imenice već padaju. Prijedlozi nisu na svojim mjestima (kupljeni od, do vrha, itd.).
Nakon analize gramatičkih pogrešaka s naznakom pravila slučaja, nastavili su s formulacijom zvukova koji nedostaju: r i r. Za pripremu zvuka za pacijenta, preporučeno je da pacijent napravi tzv. Zvuk je podešen taktilnom palpacijom vibracijskog grkljana. Dajemo još jednu priču o pacijentu uoči otpusta.
Priča o seriji "Krava i vuk" iz 28 / VI 1961: Trava raste na livadi. Djevojka ima grančicu u ruci i kravu s tele. Na livadi je hrast. Djevojka na hrastu čita knjigu. Kravlja i teleća drolja srava. Odjednom je vuk iskočio. Kravu koju guši vuk. U trčanje trčanje lovci s oružjem. Vuk i u šumu.
Analizirajući ovu priču, jasno je da je pacijentu nedostajalo samo 5 glagola, a ostatak je korišten uglavnom ispravno. Pozornost je usmjerena na kršenje koordinacije imenica s prijedlozima, a prijedlozi se koriste ispravno, a završetci imenica ne odgovaraju slučaju. Ponekad se izostavljaju prijedlozi. Dakle, nakon dva mjeseca oporavka, općenito se poboljšava govor pacijenta.
Bila je prevladana apraksija articulacijskog aparata, postavljeni su svi zvukovi osim r, r i h. Još je postojalo opće zamućenje, nedostatak izgovora. Kod ponovljenog govora, izgovor pacijenta je jasniji, u njegovom govoru zamućenje je izraženije. Pojavila se mogućnost elementarne usmene komunikacije, agrammatizam telegrafskog stila se donekle smanjio, ali je opći agrammatizam (težina upravljanja predmetima) još uvijek vrlo uporan.
Godinu dana kasnije, pacijent je pozvan da prikupi podatke za praćenje. Pacijent je prevladao strah od govora. Njegov govor je obilan, ali dizartričan, postoje fenomeni agramatizma (slaganje riječi u rečenici je često pogrešno.) Nema značajnog poboljšanja govora, u usporedbi s vremenom prije otpusta iz Instituta za neurologiju, ne može se zabilježiti. Rezultati rada:
1. Dobivena je povijest dvomjesečnog rehabilitacijskog rada s bolesnikom, s kojim su započele samo dvije godine nakon moždanog udara. U akutnom razdoblju moždanog udara uočena je ukupna afazija. Tijekom prva 2 mjeseca obnovljene su senzorne funkcije govora, mogućnost zvučne analize sastava riječi. Bezobrazan poremećaj usmenog govora, agramatizam pisane izjave misli, apraksija artikulacijskog aparata ostala je postojana za ovo dugo razdoblje.
2. Mogućnosti prizivanja cijelih riječi u usmenom govoru pacijenta bile su vrlo ograničene. Stoga su se zvukovi govora prakticirali uz pomoć vizualne i slušne kontrole, au ovom slučaju morali smo raditi na većini suglasnih zvukova. Također treba naglasiti jednostavnost uvođenja zvukova u riječi i fraze u procesu ponovljenog govora. Aktivni govor za dva mjeseca još je bio vrlo nejasan (mnogi zvukovi nisu korišteni), tj. zamućenje (kortikalna dizartrija) prevladava u fazama u odnosu na različite aspekte govora. U početku se smanjuje u ponovljenom govoru, au spontanom, najtežem, ostaje izražen godinu dana nakon početka nastave.
3. Formulacija i testiranje zvukova ovog pacijenta bili su sve vrijeme kombinirani s radom konstruiranja fraze, s ukidanjem agramatizma.
4. Zanimljivo je napomenuti da je pacijent, u kojem je aktivnost slova i analiza zvuka spontano obnovljena (spontano), što ukazuje na određeni stupanj očuvanja internih govornih procesa, izrazio telegrafski stil u pismu. Potonji je mogao biti donekle smanjen u procesu rada, dok je upravljanje predmetima dugo bilo neispravno.
5. Rehabilitacijska obuka pacijenta G. naglašava poželjnost ranog pokretanja rehabilitacijske terapije, kako u pogledu prevencije telegrafskog stila, tako i zbog postojanja nedostataka izgovorene strane govora. Analiza ovog slučaja još jednom ukazuje na potrebu dugotrajne rehabilitacijske terapije u kompenzacijskoj fazi nakon moždanog udara. U dva mjeseca rehabilitacijskog obrazovanja postignuto je samo opće poboljšanje govornih funkcija.
6. Podaci iz naknadnog pregleda godinu dana kasnije pokazuju da je obuka za rehabilitaciju koja je započela na tako kasni datum ipak bila bez početne vrijednosti. Tijekom godine nakon dvomjesečnog treninga, govor pacijenta postupno je postao mnogo obilniji i aktivniji nego neposredno nakon završetka treninga.
Pacijent P., 34 godine. Srednje stručno obrazovanje. Ulazio je u Institut za neurologiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, 22 / II, 1962, žaleći se na oštećenje govora i poteškoće u pokretima u desnoj ruci i nozi. Dijagnoza. Hipertenzivna bolest u prijelaznom stadiju. Rezidualni učinci krvarenja u bazenu lijeve srednje moždane arterije, vjerojatno zbog rupture mikroaneurizme. Desna hemipareza. Motorna afazija
Podaci o kliničkom pregledu. Godine 1958. slučajno, kada se promatra od pacijenta, utvrđeno je povećanje krvnog tlaka. Ponekad su uznemireni glavoboljama. Ne liječi se sustavno. 6 / V 1961. ujutro sam se osjećao sasvim zadovoljavajuće. Tijekom dana, tijekom malog fizičkog napora, iznenada sam pao, za kratko vrijeme sam izgubio svijest. Pokreti u desnim udovima su nestali i govor je bio potpuno poremećen. On je ležao kod kuće na mjesec dana, zatim u gradskoj bolnici u Čeljabinsku. Stanje bolesnika bilo je ozbiljno. Povreda moždane cirkulacije smatrana je krvarenjem u mozgu. Polako se oporavio pokret u desnim udovima i djelomično govor. Pri prijemu u Zavod za neurologiju na rehabilitacijsku terapiju uočeno je: lagana glatkoća desnog nazolabijskog nabora. Jezik malo odstupa od desnice. Umjerena desna hemipareza s povećanim tonusom. Refleksi tetiva d> s. Uočeni su poremećaji osjetljivosti, povrede koordinatora.
Tijekom liječenja u Institutu, osim značajnog poboljšanja govora (vidi dolje), spastičnost je nestala u desnim ekstremitetima, pacijent je počeo slobodnije hodati.
Psihološko ispitivanje i dinamika oporavka govora. Nakon prijema u Institut za neuroznanost (8 mjeseci nakon moždanog udara) otkriveni su značajni rezidualni učinci motorne afazije s fenomenima agrammatizma nalik telegramu. Prema anamnezi, bruto motorna afazija s potpunom nedostupnošću aktivnog govora i poteškoćama u razumijevanju tuđeg govora uočena je tijekom prva 3 tjedna nakon moždanog udara. Tada je pacijent počeo komunicirati pomoću pojedinačnih riječi. U istom razdoblju, čitanje se počelo oporavljati. 2 mjeseca nakon moždanog udara, pacijent je počeo studirati kod terapeuta u gradu Čeljabinsku. Nakon 4 mjeseca zabilježene su smjene u diktatu.
Nakon prijema u Institut za neurologiju, govor pacijenta se usporava, s pauzama ne samo između pojedinih riječi, nego ponekad i usred riječi. Zabilježene su tromo artikuliranje i tihi glas. Najteže je bilo pronaći željeni glagol, vrh prvog sloga nije pomogao. Tijekom potrage za riječima i samopripretanjem rečenica nastala je verbalna parafazija. Doslovni paraphaziji bili su rijetki. Uz dostupnost prilično tečnoga čitanja glasno i za sebe, nije bilo moguće prepričavati ono što je pročitano.
Primjer pripovijedanja "Vanke Žukov" A. Chekhova: Postolar je bio zozin.. nije bilo pohlepan.. Ne mogu. U isto vrijeme, kada odgovarate na pitanja, ispada da je pacijent razumio sadržaj priče. Primjer odgovora na pitanje: "Što radite tijekom dana?" - Radio je malo, pa, tamo.. dečki.. Nakon toga, TV i sve.. Sjedim za male novine - malo "Izvestije".
Diktacijsko pismo je dostupno u jednostavnim izrazima. Spontano predstavljanje misli je teško. Razumijevanje tuđeg govora bez poteškoća. Agnosia, apraxia i acalculia nisu zabilježene. Pacijent je asteniziran i izrazito depresivan odvajanjem od posla. Psihološka istraživanja pokazala su poznato odstupanje intelektualno-mnističkih procesa i, prije svega, smanjenje razine generalizacije (B.V. Zeigarnik, 1962). Dakle, pri ispunjavanju zadataka kao što su sažimanje vrste klasifikacije slika, itd., Zabilježena je nedostupnost identificiranja bitne značajke, specifikacije, poteškoća u pronalaženju hijerarhijskih konceptualnih odnosa.
Tako je u govoru pacijenta P. pokazao grubi agrammatizam i poteškoće aktivnog izražavanja. Zadaci restorativnog učenja bili su eliminirati fenomene agramatizma, vratiti mogućnost proširenja usmene i pisane riječi. Način rada: usmena i pismena izrada prijedloga za jednostavne slike parcele na temelju sheme prijedloga. Popunjavanje nedostajućih prijedloga, glagola i završetka imenica, ponovno čitanje, razgovori o temama dana.
Kako bi se uklonile pogreške u odobravanju članova kazne, upotrijebljena je grafička shema prijedloga i gramatička analiza kategorija spola, broja, slučaja. Stoga je posebna pozornost posvećena završetku predmeta. Posebno se radilo i na razvoju granica uporabe i značenja glagolskih riječi. Za to, glagoli su uvedeni u različitim kontekstima, u različitim situacijama. Primjerice, riječ igra je izrađena u frazama: "Djeca se igraju u vrtu", "pijanist svira klavir", "igra sunce" itd. Istodobno se radilo na proširivanju dvosmislenosti i bogatstva asocijativnih veza objektivnih riječi. Primjerice, riječ "zaključavanje" rađena je u izrazima: "katanac", "velika brava", željezna brava ", itd. Ovaj pacijent, kao i brojni drugi bolesnici s motoričkom afazijom, imao je očite poteškoće u određivanju nijansi značenja riječi kod graditelja riječi stavke, sufiksi i prefiksi. Posebne vježbe bile su potrebne u semantičkoj diferencijaciji riječi prema značenju sufiksa i prefiksa u njihovom sastavu ("stolni stol - stolni stol", "trči - istrčite - istrčite - pobjeći").
Korisne vježbe u samostalnom oblikovanju riječi analogno (na modelu). Primjerice, pacijentu je predstavljen morfološki obrazac formiranja riječi imenica i od njega se zahtijeva njegova aktivna uporaba. Ova vrsta rada naširoko je korištena kao popunjavanje praznina riječima u izrazima. Fraza pomaže u pronalaženju željene riječi, jer uzrokuje najtipičnije, specifične asocijacije. U početnoj fazi koristi se slika. Na primjer: "Za stolom stoji žena."
Žena hoda u vrtu.
Haljinu je zašila žena.
Do kuće se dovezao automobil.
Ljudski rad olakšava automobil.
Tvornica proizvodi nove marke automobila.
U rehabilitacijskoj obuci ovog pacijenta korištena je posebna tehnika na temelju sljedećeg opažanja. Za pacijenta s motoričkom afazijom, kada pokuša frazeologizirati misao, uopće nije ravnodušno na koju riječ (u odnosu na svoju gramatičku pripadnost) počinje govoriti. U početnom stadiju razvoja aktivnog govora, ako pacijent započne rečenicu s subjektom, često nastaje duga pauza, uporna kočnica koja sprječava daljnji razvoj rečenice.
Dajemo primjere. Predstavljena je slika "Djeca pišu u bilježnicama". Bolesna: Djeca., Slika "Čovjek reže drva za ogrjev". Bolesni: Čovječe. Ponekad se "kočnica" pomiče i javlja se nakon jednostavne rečenice (sintagme), u kojoj je, opet, prva riječ imenica. Slika "Crveni majstori skijaju." Bolesni: Dolaze vojnici. Vidljivo je pomicanje „kočnica“, ali izjava je još uvijek nedovršena.
Slika "Vijeće u Filiju". Pacijent gleda sliku i odmah kaže: Kutuzov. To uzrokuje trajnu "kočnicu" i izraz se ne proširuje dalje. Tada logoped inzistira pacijentu: "Najprije recite samo jednu riječ - što rade ljudi na slici?". Pacijent jedva kaže: Konzultacije i onda: Konzultacije.. Kutuzov s generalima u Filiju.
Izraz, započet s glagolom, vjerojatnije će biti doveden do potpunog izričaja. Ovo opažanje je korišteno u radu s pacijentom. Poteškoće konstruiranja fraze prevladane su "zaobilaznim rješenjem" promjenom mjesta riječi u izrazima, odnosno, promjenom prirode početne "početne" riječi.
Sljedeći je primjer zanimljiv. Pacijent 24 / III 1962. predstavio je sliku "Djeca bježe od grmljavine". Nakon razjašnjenja značenja riječi iz koje počinje fraza, pacijent kaže: Dakle pret.. djevojka (stanka 20 sekundi), zatim pacijent kaže: Grmljavina (stanka 25 sekundi). I tek nakon što logoped ponovno predloži: “Odgovorite prvo na pitanje:“ Što rade? ”- kaže pacijent: Oni trče. (i onda), trčite. djevojka i dječak trče, oluja, iza oluje.
U procesu restauratorskih radova pacijent je također korišten za čitanje nedovršenih fraza pacijentu s odgovarajućim objašnjenjem. Razvijena instalacija na iskustvu nepotpunih izraza. Postupno, pacijent se sve više asimilirao potrebom da započne frazu s odgovorom na pitanje "Što oni rade (rade)?" I dao je relativno detaljnu, iako donekle usporenu izjavu. Sadržaj slike "Mladić iza knjige" pacijent navodi: Čita. boy book - on je zainteresiran.
U svom vlastitom aktivnom govoru sve se više primjećuje prijelaz iz monosilabične u relativno proširenu izjavu. Postupno, ne samo da nestaje potreba da se prisjeća redoslijed riječi, već čak i uobičajeni red jednostavne izrečene reči prestaje biti kočnica. To se posebno uočava u slučajevima kada fraza počinje zamjenicama. Na primjer, prikazana je slika „Čovjek reže drva za ogrjev“. Bolesni: On... sjekira seče trupce. Nedvojbeno postoji općenitije, manje specifično značenje zamjenica u usporedbi s riječima-imenima objekata. Ako pacijent započne s zamjenicom, a zatim izgovori objektivnu riječ, to ne dovodi, međutim, do pojave duge stanke.
U ovoj fazi postupnog prevladavanja inhibicijskog utjecaja nominacije javljaju se zadaci razvoja ispravne koordinacije elemenata prijedloga. Na temelju razumijevanja gramatičkih pravila za upotrebu glavnih i sekundarnih članova rečenice i vježbi u korištenju završetaka slučaja postupno je moguće smanjiti agramatizam slaganja u govoru pacijenta. Zanimljivo je da se, dok netko gospodari relativno razvučenom frazom, ponovno pojavljuje mogućnost "kočnice". Međutim, ona se sada pojavljuje nakon prijedloga ili sindikata, kada se prelazi na podređenu klauzulu, itd.
Primjer: 2 / IV, 1962. Pacijentu se postavlja pitanje: Kakvu vrstu posla ste imali prije bolesti? ”- Odgovor: Bio sam na zabavi i. (logoped: "Što još želiš reći - počni ispočetka").. Bio sam na zabavi i... bio sam zadovoljan svojim poslom.
Slika "Domar pometa ulicu s metlom": Domar briše ulicu. (što?) čisti ulicu. Metla. U ovim primjerima pomak pauze je već vidljiv za drugi dodatak. Jednostavna rečenica se proizvodi vrlo lako.
2 mjeseca nakon početka rada s pacijentom dolazi do značajnog oporavka njegovog aktivnog govora. S određenim vokabularnim siromaštvom, izražavanje misli s relativno cjelovitim izrazima postalo je mnogo pristupačnije. Poboljšao se ne samo usmeni, već i pisani govor.
Primjeri pisane priče o nizu slika od 13/111 od 1962. “Djeca su kupila balon od svog djeda. Sasha i Maša otišli su na put do kuće. Kupio je ružičastu loptu. Iznenada je lopta odnijela konac u zrak. Sljedeći na klupi pionir je pročitao knjigu. Vidio je loptu na lipi. Pionir se popeo na stablo lipe i uzeo ga. Pionir je dao loptu i djeca su otišla u kuću. "
Primjer usmene priče. Pacijent gleda sliku i kaže (20 / IV 1962): Dječak spava, čizme i. oblačiti laž. na stolici, ali čizme. na podu. Sada samo pauze daju poznate poteškoće u konstruiranju rečenica. Naveli smo neke podatke iz povijesti restaurativnog odgoja pacijenta P., koji je nakon moždanog udara patio od relativno stabilne motorne afazije kao što je narušavanje narativnog govora (eferentna motorna afazija). 8 mjeseci nakon moždanog udara, u vrijeme prijema u Institut za neurologiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, telegrafski stil je još uvijek bio grubo izražen, govor nije bio razvijen, monosilabične naravi. Unutar dva mjeseca sustavne rehabilitacijske terapije bilo je moguće postići značajan oporavak aktivnog govora pacijenta. Uspjeh obnove gramatičke strukture govora nedvojbeno je utjecao na vježbe u svjesnoj gramatičkoj analizi strukture rečenice. Uvođenje sheme rečenica i prijedloga izvana, jasnoća prikazivanja gramatičkih odnosa također je doprinijelo poznatom razvoju unutarnje dinamičke sheme izgovora.
Primijenjen je i drugi način na temelju uporabe elemenata osjećaja jezika koji su ostali u pacijentu. Usmjeravanje pacijentove pozornosti na nepotpunost izjave, stvaranje instalacije o potrebi njezina logičkog završetka nesumnjivo je također imalo ulogu u aktiviranju pacijentovih napora. I na kraju, treba naglasiti važnost uvažavanja stanja unutarnjeg govora pacijenta u procesu oralnog izražavanja. Proširenje kazne na vanjsku stranu se ne aktivira imenovanjem subjekta; i, naprotiv, ako je moguće započeti usmenu rečenicu s glagolom, tada se njezin dinamički sadržaj ispunjava statičnom prirodom unutarnjeg govora pacijenata, a fraza se odvija. Ova osobitost omjera usmenog i unutarnjeg govora u bolesnika s afazijom odgovara psihološkim idejama o ulozi dinamičkih predikativnih i statičnijih nominativnih elemenata na putu od razmišljanja do govora i od usmenog do unutarnjeg govora.
Promjena okidača za primjenu izraza još je jedan primjer mogućnosti obnove za obilazak afazije.