Subarahnoidno krvarenje u mozgu: simptomi, taktike liječenja i posljedice

Subarahnoidno krvarenje (SAH) je oblik hemoragičnog moždanog udara.

Uz to, krv ulazi u subarahnoidni prostor mozga.

To se stanje događa spontano ili kao posljedica traumatske ozljede.

Značajke bolesti

Krvarenja u subarahnoidnom prostoru (jaz između meninge) u većini slučajeva javljaju se spontano. Osoba u isto vrijeme osjeća iznenadnu glavobolju i mučninu. Neki ljudi povraćaju, drugi gube svijest.

Subarahnoidno krvarenje nastaje zbog potpune rupture krvnih žila ili djelomične rupture cerebralne arterije. Razlog tome su različiti patološki procesi, najčešće - aneurizma (protruzija zidova krvnih žila) i traumatske lezije.

Krv se nakuplja oko bazalnih cisterni, pa se bolest može nazvati bazalnom subarahnoidnom krvarenju. Puknuće aneurizme uzrokuje protok krvi u cerebrospinalnu tekućinu. Istodobno je izražen spazam arterija mozga, razvija se edem, a neuroni počinju umirati.

Prevalencija bolesti i njezini stupnjevi razvoja

Među svim oblicima poremećaja cirkulacije u mozgu, SAH se nalazi u 1-7% slučajeva. Spontano subarahnoidno krvarenje javlja se kod 8 do 12 osoba od 100 tisuća godišnje. Njegov je traumatski oblik češći. Ovisno o situaciji, učestalost subarahnoidnih krvarenja kod traumatskih ozljeda mozga varira od 8 do 59%.

Gotovo 85% slučajeva je zbog rupture moždanih arterija, koje se nalaze u krugu Willisovih. Oko polovice subarahnoidnih krvarenja su fatalne. Od toga, 15% bolesnika nema vremena za dolazak u bolnicu.

Postoje tri faze razvoja traumatskog subarahnoidnog krvarenja.

1. Krv koja je ušla u subarahnoidni prostor počinje se širiti kanalima koji nose tekućinu. Istodobno se povećava volumen likvora i razvija se intrakranijalna hipertenzija.
2. U tekućini, krv počinje zgrušavati se, stvaraju se ugrušci. Oni blokiraju puteve cerebrospinalne tekućine. Kao posljedica ovog stanja, cirkulacija likvora je poremećena, a intrakranijalna hipertenzija počinje rasti.
3. Raspadanje krvi koje je koaguliralo popraćeno je pojavom meningealnog sindroma i znakovima pojave aseptičke upale.

Ozbiljnost ocjenjivanja

Liječnici koriste tri metode za procjenu težine lezije. Prilikom razvrstavanja prema Hessu i Huntu, postoji 5 razina:

• Asimptomatske ili manje manifestacije u obliku lake glavobolje i ukočenog vrata. Preživljavanje u ovom stanju - 70%.
• Srednja ili jaka bol, izražena ukočenost mišića vrata, pareza živaca lubanje. Šanse za preživljavanje ne prelaze 60%.
• Neurološki deficit u minimalnim manifestacijama, zapanjujući. Samo 50% pacijenata preživi.
• Soporozno stanje, manifestacije umjerene ili teške hemipareze, autonomni poremećaji, znakovi krutosti prevare. Vjerojatnost preživljavanja ne prelazi 20%.
• Agonija, duboka koma, krutost prevare. U ovom stanju 90% bolesnika umire.

Fisherova skala, koju je modificirao Klaassen i njegovi koautori, temelji se na rezultatima kompjutorske tomografije. Prema njemu, postoje 4 stupnja oštećenja:

• Prva razina se dodjeljuje kada se krvarenje ne vizualizira.
• Druga razina je u slučajevima kada je debljina lezije manja od 1 mm.
• Na trećoj razini debljina prelazi 1 mm.
• Četvrta razina SAH dijagnosticira se u slučajevima kada se vizualiziraju intraventrikularne hemoragije ili njihovo širenje na cerebralni parenhim, bez obzira na debljinu.

Svjetska federacija neurokirurga koristi ljestvicu Coma u Glasgowu i procjenjuje fokalni neurološki deficit:

• Na razini 1 nema neurološkog deficita, prema SCG 15 bodova.
• Dodijeliti razinu 2 na GCS treba biti od 13 do 14 bodova i odsutnost neurološkog deficita.
• Uz znakove oštećenja središnjeg ili perifernog živčanog sustava i 13-14 kugli na GCS postavljena razina 3.
• Prema GCS, utvrđeno je 7-12 lopti, prisutnost fokalnih neuroloških deficita nije važna.
• Za SHKG dodijeljeno manje od 7 lopti.

Uzroci i čimbenici rizika

SAC nastaje zbog kršenja integriteta zidova arterija, koji se drže unutar lubanje. Nalaze se na vrhu hemisfere mozga ili u bazi. Postoje uzroci oštećenja arterija:

• traumatske ozljede: traumatske ozljede mozga koje dijagnosticiraju kontuziju mozga i oštećenje arterija;
• spontane povrede integriteta zidova;
• rupture aneurizme;
• rupture arteriovenskih malformacija.

Stručnjaci smatraju faktore rizika sljedećim:

• korištenje alkohola i droga;
• visoki krvni tlak;
• vaskularna ateroskleroza;
• infekcije koje oštećuju moždane arterije (sifilis).

Klinika: simptomi i znakovi

Potrebno je pozvati ambulantna kola za subarahnoidno krvarenje ako, na temelju normalne dobrobiti, osoba primijeti:

• bol u glavi, koja se povećava s bilo kojom aktivnošću;
• mučnina i povraćanje;
• pojavu psiho-emocionalnih poremećaja: strah, pospanost, povećana razdražljivost;
• konvulzije;
• poremećaj svijesti: zapanjujuća, nesvjestica ili koma;
• temperatura povećana do febrilnih i subfebrilnih vrijednosti;
• fotofobija.

U međuvremenu, identificirati znakove koji se javljaju kada funkcioniranje korteksa i živaca mozga. O tome svjedoče:

• gubitak osjetljivosti kože;
• problemi govora;
• pojavu strabizma.

Nekoliko sati nakon izlijevanja krvi pojavljuju se simptomi meningitisa:

• Kernigov znak (osoba ne uspijeva saviti nogu, koja je istovremeno savijena u zglobovima koljena i kuka);
• ukočeni mišići vrata (pacijent ne doseže bradu do vrata).

Problemi s frontalnim režnjem pokazat će:

• oštećenje govora;
• grčevi u prstima;
• nesiguran hod;
• poremećaji govora;
• promjene u ponašanju.

Kod poraza temporalnog režnja, gubi se sluh, pojavljuju se poremećaji pamćenja, slušne halucinacije i tinitus.

Kršenje sposobnosti čitanja, gubitak taktilnih osjeta, sposobnost navigacije označava probleme u parijetalnom režnju.

Oštećenje okcipitalnog režnja očituje se oštećenjem vida i pojavom vizualnih halucinacija.

Dijagnostika i prva pomoć

Liječnik procjenjuje stanje pacijenta i propisuje kompjutorsku tomografiju. Korištenje CT-a:

• otkrili mjesto gdje je došlo do izlijevanja krvi;
• dobiveni su podaci o sustavu likera;
• provjerava ima li oteklina u mozgu.

Precizna CT angiografija omogućuje vam da saznate gdje je izvor krvarenja. Negativni rezultati CT-a povezani su s manjim krvarenjem. Također, oni su i pri kasnijem obavljanju dijagnostike.

Kada se dobiju negativni rezultati, propisuju se lumbalna punkcija i cerebrospinalna tekućina. O SAH svjedoči povećana koncentracija crvenih krvnih stanica.

Ako je bolest uzrokovana aneurizmom, tada se izvodi angiografija krvnih žila. Injektiraju se s radiopaque supstancom i uzimaju rendgenske zrake. Endovaskularna kirurgija se izvodi na oštećenim područjima.

Prva pomoć je usmjerena na stabiliziranje stanja pacijenta. Mora se odvesti u bolnicu kada se pojave prvi simptomi.

Liječenje se provodi kako bi se zaustavilo krvarenje i uklonio njegov izvor. Važno je spriječiti nastanak komplikacija i pojavu recidiva.

Taktika liječenja

Pacijenti sa SAH-om odmah se prepisuju lijekovima koji normaliziraju intrakranijalni i arterijski tlak. Ako je pacijent u nesvijesti, onda se dušnik intubira u njega i priključi ventilator.

Osobe s masivnim krvarenjima obavljaju hitnu operaciju za vađenje hemoragičnog sadržaja. Ostatak se liječi, što bi trebalo smanjiti rizik od ponovnog krvarenja.

Liječnik ima sljedeće zadatke:

• postići stabilizaciju države;
• spriječiti recidiva;
• normalizira homeostazu;
• minimiziraju manifestacije bolesti koje su dovele do poraza;
• za liječenje i prevenciju vaskularnih grčeva i cerebralne ishemije.

Provjera ravnoteže vode i procjena bubrega provodi se pomoću urinarnog katetera. Osobe sa SAH-om hrane se pomoću nazogastrične cijevi ili parenteralno. Kompresijsko rublje pomaže u sprječavanju venske tromboze.

Ako je uzrok bolesti aneurizma, tada se tijekom angiografije problemska posuda može oštetiti ili blokirati.

Također provodite simptomatsko liječenje:

• antikonvulzivi se propisuju pacijentima koji imaju konvulzije;
• diuretici se daju osobama s cerebralnim edemom;
• s ponovljenim povraćanjem daju antiemetske lijekove.

Postupci rehabilitacije

Uz pomoć pravovremenog i adekvatnog liječenja mnogi nastoje normalizirati stanje nakon cerebralnog krvarenja. Oporavak traje najmanje 6 mjeseci.

Potpuna rehabilitacija je nemoguća bez dnevnih lijekova, praćenja stanja tijekom vremena i stalnih posjeta neurologu.

Očekivane prognoze i moguće komplikacije

Posljedice subarahnoidnog krvarenja u mozgu ovise o razlozima koji su ga uzrokovali, te o tome koliko je brzo bolesnik hospitaliziran, koliko je lijek bio adekvatan. Utječe na prognozu dobi bolesnika i obilje krvarenja.

Najozbiljnija komplikacija subarahnoidnog krvarenja u mozgu je vazospazam. Ovaj vazospazam dovodi do ishemijskog oštećenja mozga. U teškim slučajevima smrt je moguća. Odgođena ishemija javlja se kod 1/3 bolesnika, od kojih polovica ima ireverzibilni neurološki deficit.

Da bi se spriječio razvoj vazospazma omogućuje se uvođenje blokatora kalcijevih kanala. Ali s traumatskim lezijama, takvi lijekovi se ne koriste.

Postoje i druge posljedice:

• Povratak. To se događa kako u ranom razdoblju tako i nakon određenog vremenskog razdoblja.
• Hidrocefalus - cerebrospinalna tekućina nakuplja se u moždanim komorama. Nastaje u ranim i udaljenim razdobljima.
• Plućni edem, ulcerativno krvarenje, infarkt miokarda. Ove komplikacije su rijetke.

Među dugoročnim posljedicama nazivaju se:

• poremećaj pažnje;
• problemi s memorijom;
• umor;
• psiho-emocionalni poremećaji.

Preventivne mjere za sprječavanje ponavljanja

Kako bi se smanjile negativne posljedice, potrebno je zapamtiti kako se provodi prevencija subarahnoidnih krvarenja:

• Punopravna dijeta, u kojoj voće i povrće ulazi u tijelo u velikim količinama, smanjuje količinu masne i pržene hrane.
• Odbijanje droge, alkohola, cigareta.
• Postupno uvođenje umjerenog opterećenja (plivanje, hodanje, trčanje).
• Redovite šetnje.
• Kontrolirati tlak (naučiti kako odabrati mjerač krvnog tlaka za kućnu uporabu) i koncentracije glukoze u krvi.

Ove preventivne mjere smanjuju rizik od subarahnoidnog krvarenja.

Pravovremena dijagnoza i terapijske mjere omogućuju pacijentima da se oporave. No, negativne posljedice subarahnoidnog krvarenja, koje su opasne po život, javljaju se u 80% bolesnika. Upotreba preventivnih mjera pomoći će u sprječavanju toga.

Ovaj video predstavlja predavanje o liječenju subarahnoidnog krvarenja:

Subarahnoidno krvarenje: uzroci, simptomi, kako liječiti, prognozu

Subarahnoidno krvarenje (SAH) je najozbiljnija patologija, koja se sastoji od spontane ili na pozadini traume izlijevanja krvi u subarahnoidni (subarahnoidni) prostor mozga. Prevalencija bolesti je oko 5-7%, među pacijentima dominiraju osobe zrelih godina, žene pate od ove patologije gotovo dvostruko češće od muškaraca, maksimalna incidencija je između 45-60 godina.

Tipično, uzrok SAH postaje povreda integriteta aneurizme ili vaskularne malformacije, a onda se smatra jednim od tipova moždanog udara (akutni cirkulatorni poremećaji u mozgu). Oko 20% takvih krvarenja nastaje s traumatskom ozljedom mozga.

Brzo povećanje oštećenja mozga zbog vaskularnih poremećaja i ishemijskih promjena, oteklina uzrokuje visoku smrtnost: 15% bolesnika umire prije prijema u bolnicu, svaki četvrti pacijent od trenutka krvarenja umre, 40% umire, a u prvih šest mjeseci - 60%.

Traumatsko subarahnoidno krvarenje povezano je s traumatskom ozljedom mozga kada udarac u glavu dovodi do rupture krvnih žila i krvarenja. Tijek ovog tipa SAH može se pogoršati prisutnošću ozljeda drugih organa (polytrauma), ali s teškom kontuzijom mozga, ona blijedi u pozadinu, ustupajući mjesto ozbiljnijim promjenama u moždanom tkivu.

Liječnici se obično bave spontanim subarahnoidnim krvarenjem koje se pojavljuje iznenada u patologiji cerebralnih žila. To se stanje razvija akutno i često bez očiglednog razloga, ali zahtijeva hitnu medicinsku pomoć i hospitalizaciju u neurokirurškoj bolnici.

Uzroci subarahnoidnog krvarenja

Od najčešćih spontanih SAH-a, njima ćemo posvetiti glavnu pozornost. Uzroci spontanog ispuštanja krvi u subarahnoidni prostor prvenstveno su povezani s vaskularnom patologijom mozga:

• Arterijska aneurizma;
• Vaskularne malformacije;
• Upalni i distrofični procesi zidova krvnih žila (vaskulitis, amiloidoza);
• Neki nasljedni sindromi s poremećenom diferencijacijom vezivnog tkiva;
• Tumori i infekcije mozga ili leđne moždine;
• Neodgovarajuća uporaba antikoagulansa.

ruptura aneurizme mozga

Među svim uzrocima ne-traumatskog SAH, aneurizma moždanih žila vodi, obično smještena u području karotidne, prednje cerebralne, vezivne arterije, to jest, prilično velikih žila koje opskrbljuju značajna područja mozga. Aneurizma je obično sakulirana, tj. U obliku vaskularne šupljine koja ima vrat, tijelo i dno. Veličina aneurizme može doseći dva centimetra, a posljedice rupture ogromne vaskularne šupljine često su fatalne. SAC se također može nazvati bazalnim, jer se često razvija u području bazalnih cisterni (između mozgovnih nogu, u području optičkog chiasma i frontalnog režnja).

Nešto rjeđe vaskularna malformacija postaje uzrok krvarenja u subarahnoidnom prostoru, što je u pravilu kongenitalno. Obično malformacije uzrokuju parenhimsko intracerebralno krvarenje, ali u oko 5% slučajeva, kada se slome, krv ulazi u subarahnoidni prostor.

Važno je napomenuti čimbenike rizika koji povećavaju vjerojatnost ne-traumatskog subarahnoidnog krvarenja u prisutnosti aneurizme, malformacije ili druge vaskularne patologije. To su pušenje i alkoholizam, visoki krvni tlak, nekontrolirano i dugotrajno uzimanje hormonskih kontraceptiva, trudnoća, metabolizam lipida. Potreban je oprez i sportaši doživljavaju prekomjerni fizički napor, koji također može uzrokovati SAH.

SAC se također može pojaviti kod novorođenčadi, a uzroci su teška hipoksija i trauma rođenja. Simptomatologija je svedena na snažno uzbuđenje i plakanje djeteta, konvulzije, poremećaje spavanja. U nekim slučajevima samo grčevi govore o krvarenju, u intervalima između kojih dijete izgleda sasvim zdravo. Posljedice bolesti mogu biti narušen razvoj djeteta, kao i hidrocefalus, uzrokovan blokadom cirkulacije spinalne tekućine.

Pojava subarahnoidnog krvarenja

Simptomi SAH-a pojavljuju se iznenada, često u punom zdravlju, i smanjuju se na:

1. Teška glavobolja;
2. napadaji;
3. Mučnina i povraćanje;
4. Izražena psihomotorna agitacija;
5. Kompleks očnih simptoma (zamagljen vid, strah od svjetlosti, bol u području očiju).

Unutar nekoliko dana, stanje pacijenta može se progresivno pogoršati zbog povećanja volumena krvi, ponovnog krvarenja, povećanog edema mozga i vaskularnog spazma. U istom razdoblju pojavljuje se groznica uzrokovana oštećenjem mozga.

Obično se u ranoj fazi pojavljuju cerebralni simptomi povezani s povećanjem intrakranijalnog tlaka - mučnina i povraćanje, glavobolja i napadaji. Takozvani meningealni znakovi su jasno izraženi - ukočen vrat, strah od svjetlosti, karakterističan položaj pacijenta s nogama i glavom bačenim natrag. Fenomen lokalnog oštećenja mozga razvija se nešto kasnije, ali može biti prisutan samo u četvrtini bolesnika. Među žarišnim simptomima, pareza i paraliza, poremećaj govorne funkcije, čin gutanja, mogući su znakovi zahvaćanja kranijalnih živaca.

Krvarenje u subarahnoidnom prostoru je opasno za komplikacije koje se razvijaju u gotovo svakom pacijentu. Među njima, najteži su vazospazam i ishemija živčanog tkiva, oticanje mozga i povratak bolesti.

Rizik od recidiva SAH je najviši u akutnoj fazi, ali on traje tijekom cijelog života pacijenta. Tijek ponovnog krvarenja je obično ozbiljniji i popraćen je neizbježnom smetnjom, au nekim je slučajevima i pun smrti.

Vazospazam i sekundarna cerebralna ishemija javljaju se u svih bolesnika sa SAH, ali manifestacije ove opasne komplikacije ne mogu biti izražene, osobito tijekom intenzivne terapije. Maksimalna ishemija se promatra krajem drugog tjedna nakon krvarenja i manifestira se kao ishemijski moždani udar: poremećaj svijesti do kome, fokalni neurološki simptomi, znakovi uplitanja moždanog stabla s oštećenjem disanja, srčani rad itd. Oštra i značajna pogoršanje stanja često je povezano s tom komplikacijom bolesnika u akutnom razdoblju SAH. Uz odgovarajuću prevenciju i rano liječenje, vazospazam i ishemija se rješavaju tijekom mjesec dana, ali poremećaji u aktivnosti pojedinih struktura mozga mogu trajati cijeli život.

Opasne komplikacije SAH mogu biti širenje krvi u ventrikularni sustav, oticanje mozga i dislokacija njegovih struktura, kao i razni poremećaji unutarnjih organa - plućni edem, zatajenje srca, aritmije, poremećaji zdjeličnih organa, akutni ulkusi probavnog trakta, itd.

liječenje

Subarahnoidno krvarenje je vrlo opasna patologija koja zahtijeva intenzivnu njegu i pažljivo praćenje pacijenta. Glavni ciljevi liječenja su normalizirati ili barem stabilizirati stanje pacijenta, provesti ranu kiruršku intervenciju i eliminirati simptome SAH.

Glavne terapijske mjere usmjerene su na:

• Normalizacija respiratornog i kardiovaskularnog sustava, održavanje stanja elektrolita i osnovnih biokemijskih parametara krvi na prihvatljivoj razini;
• Suzbijanje edema mozga i povišenog intrakranijalnog tlaka;
• Prevencija i liječenje vaskularnog spazma i ishemije živčanog tkiva;
• Uklanjanje negativnih simptoma i liječenje neuroloških poremećaja.

Do danas nisu razvijeni učinkoviti konzervativni pristupi za uklanjanje krvnih ugrušaka iz kranijalne šupljine i za uklanjanje aneurizmatske ekspanzije posude, pa je operacija neizbježna.

Bolesnike sa sumnjom na subarahnoidno krvarenje treba odmah hospitalizirati, uz mogućnost nastavka ili ponovnog krvarenja iz krvnih sudova malformacija. Prikazan je strog ostatak kreveta, poželjno hranjenje sondom, koji se nužno provodi u komatoznom stanju, kršenje gutanja, ozbiljno povraćanje i ishemijske promjene u crijevima.

Takozvana bazična terapija, koju većina pacijenata treba, uključuje:

1. Umjetna ventilacija pluća;
2. Imenovanje antihipertenzivnih lijekova (labetalol, nifedipin) i kontrola krvnog tlaka;
3. Kontrola koncentracije glukoze u krvi davanjem inzulina ili glukoze za hiperglikemiju odnosno hipoglikemiju;
4. Uklanjanje groznice iznad 37,5 stupnjeva pomoću paracetamola, metode fizičkog hlađenja, uvođenje magnezijeve kiseline;
5. Anti-cerebralni edem: drenaža moždanih komora, upotreba osmotskih diuretika, sedativa, mišićnih relaksanata, mehanička ventilacija u načinu hiperventilacije (ne dulje od 6 sati);
6. Simptomatska terapija, uključujući antikonvulzivne lijekove (seduxen, tiopental, uvođenje u anesteziju u teškim slučajevima), borbu protiv mučnine i povraćanja (cerulakal, vitamin B6), sedativno liječenje s izraženom psihomotornom agitacijom (sibazon, fentanil, droperidol), odgovarajuća anestezija.

Glavna opcija za specifično liječenje subarahnoidnog krvarenja je operacija, čija je svrha uklanjanje zarobljene krvi u subarahnoidnom prostoru i isključivanje aneurizme iz krvotoka kako bi se spriječila povratna krvarenja. Operacija je najučinkovitija najkasnije 72 sata nakon rupture aneurizme, jer se kasnije razvija grč moždanih žila i povećava ishemija, pogoršava pacijentovo stanje i dubina oštećenja živčanih struktura. Međutim, s obzirom na ozbiljnost patologije, mogu postojati znatne poteškoće i kontraindikacije za kirurško liječenje povezano s bolesnikovim stanjem.

Kontraindikacije za operaciju su:

• Koma i druge vrste potiskivanja svijesti;
• Jaka ishemija u tkivu mozga;
• Prisutnost fokalnih neuroloških simptoma;
• Progresivno pogoršanje pacijenta.

U prisutnosti gore navedenih stanja, operacija se odgađa do stabilizacije središnjeg živčanog sustava i drugih vitalnih organa. Ako je stanje pacijenta stabilno, kirurško se liječenje provodi što je prije moguće od trenutka krvarenja.

Opcije za operacije s rupturiranom aneurizmom s protokom krvi u subarahnoidni prostor su:

1. Prekrivanje isječka (izrezivanje) na žile koje opskrbljuju aneurizmu kako bi se isključio iz cirkulacije otvorenim pristupom (trepanacija lubanje).
2. Endovaskularne intervencije, stentiranje.
3. Skretanje i evakuacija krvi iz ventrikularnog sustava mozga tijekom njegovog prodiranja u ventrikule.

Endovaskularne (intravaskularne) operacije mogu se provoditi isključivo u specijaliziranim bolnicama gdje postoji odgovarajuća oprema. Pri izvođenju takvih intervencija u femoralnu arteriju se uvodi kateter, kroz koji se na mjesto aneurizme dostavljaju posebne spirale ili napuhujući balon, čime se eliminira protok krvi u aneurizmi, ali se ne uklanjaju.

Još uvijek nije poznato da li endovaskularne operacije imaju neke prednosti u odnosu na otvorene, stoga indikacije za njih nisu precizno definirane, ali su poželjnije u slučaju teškog ili nestabilnog stanja pacijenta, kada je trepanacija rizična. Osim toga, s lokalizacijom aneurizme u dubokim dijelovima mozga, koje je teško postići s kirurškim skalpelom, pri riziku od oštećenja okolnog živčanog tkiva, višestrukih vaskularnih malformacija, aneurizmi bez dobro definiranog vrata, preferira se endovaskularna kirurgija. Nedostatak ove metode je mogućnost ponavljanja krvarenja, koje ostaje na prilično visokoj razini do 4 tjedna nakon liječenja, tako da pacijenti u tom razdoblju trebaju biti pod stalnim pažljivim promatranjem.

Vrlo ozbiljna komplikacija subarahnoidnog krvarenja je vaskularni spazam i ishemijske promjene u živčanom sustavu, nakon trenutka ispuštanja krvi. Za njihovo suzbijanje potrebno je:

• Imenovanje nimodipina, koji ima zaštitno djelovanje na živčano tkivo i pospješuje cirkulaciju krvi u vaskularnom sloju mozga bez “krađe” drugih arterijskih bazena;
• Takozvana 3H-terapija, uključujući uvođenje otopina albumina, reopoliglyukina, svježe zamrznute plazme, održavanje broja sistoličkog tlaka ne niže od 120 mm Hg. Čl. prije operacije i unutar 180-200 mm Hg. Čl. nakon njega (prednizon, norepinefrin, infuzija tekućine);
• Angioplastika i stenting za vraćanje protoka krvi kroz krvne žile mozga.

Posljedice subarahnoidnog krvarenja su uvijek vrlo ozbiljne i povezane su ponajprije s lokalizacijom patološkog procesa u kranijalnoj šupljini, oštećenjem područja mozga. Smrtnost u prvom mjesecu od početka bolesti doseže 40%, a kod pacijenata u komi - 80%. Mnogi pacijenti i nakon pravodobnog kirurškog liječenja nastavljaju neurološki deficit. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir vjerojatnost recidiva, smrtnosti i teške invalidnosti nakon čega su neizbježni čak i uz relativno povoljan tijek primarnog krvarenja.

Dijagnoza SAH (subarahnoidno krvarenje). Uzroci, simptomi.

Ova kratica označava subarahnoidno krvarenje, ozbiljno stanje koje je akutno kršenje cerebralne cirkulacije, odnosno njegov tip. Stanje koje zahtijeva ozbiljno liječenje u bolnici, često u jedinici intenzivne njege (neuro-reanimacija). Što je SAH i što se događa osobi tijekom ovog krvarenja? - pokušajmo zajedno to shvatiti.

Mozak se nalazi u prostoru ispunjenom cerebrospinalnom tekućinom - cerebrospinalnom tekućinom, ovaj prostor se zove subarahnoid. Ako se posuda rupturira i iz nje se izlije krv u taj prostor, intracerebralna cirkulacija je poremećena i što je taj uvjet teže za ljudsko zdravlje - veći je volumen krvi izliven u subarahnoidni prostor. To jest, subarahnoidno krvarenje je hemoragijski moždani udar.

Subarahnoidno krvarenje i njegovi uzroci.

Bilo koji razlog koji dovodi do povrede integriteta krvne žile, a prije svega traume, a subarahnoidno krvarenje se naziva traumatskim, drugi je razlog spontano krvarenje, takozvano kada nema štetnog čimbenika, a Sac je dijagnosticiran. Spontano subarahnoidno krvarenje nije baš tako, krvna žila se također razvija, ali zbog činjenice da je i sam zahvaćen nekim patološkim procesom i s povišenim krvnim tlakom, njegova izmijenjena stijenka ne stoji i suza, ulivajući krv u subarahnoidni prostor.

Subarahnoidno krvarenje (SAH): simptomi.

Subaraknoidno krvarenje počinje iznenada, a osoba se obično žali na:

• teška iznenadna glavobolja jedan je od glavnih simptoma početka subarahnoidnog krvarenja. Osobe hospitalizirane u hitnim slučajevima podnose ovu pritužbu kao glavnu. U ovom slučaju, glavobolja je difuzna, kada cijela glava boli, ova bol se okarakterizira kao da glava “eksplodira”, “cijepa”, “praska”. Prema vizualno analognoj ljestvici od 10 točaka (ljestvica ili VAS indeks), intenzitet takve boli doseže 10 točaka, ocjenjuje se kao nepodnošljiv.
• Gubitak svijesti U slučaju SAH osoba često gubi svijest na početku ove vaskularne katastrofe. Gubitak svijesti može se pojaviti usred glavobolje, ponekad subarahnoidno krvarenje počinje iznenadnim gubitkom svijesti. U takvim slučajevima okolni ljudi koji su bili svjedoci ovog iznenadnog stanja pozivaju na hitnu medicinsku pomoć i hospitaliziraju ozlijeđenu osobu u hitnu pomoć. Volumen krvi izliven kao posljedica SAH-a u subarahnoidni prostor utjecat će na ozbiljnost općeg stanja osobe, dubinu gubitka svijesti i njezino trajanje. A dubina može biti različita, od zapanjujuće svjetlosti do duboke kome.
• Mučnina i povraćanje također su česti znakovi koji se javljaju u slučajevima JCD-a. Oni su dio kompleksa simptoma koji se nazivaju cerebralni, a to je zbog povećanog intrakranijalnog tlaka i nadraživanja krvi unutarnje moždane membrane.
• Slabost mišića u udovima. Snažna pareza (smanjenje mišićne snage) se javlja rjeđe nego hemipareza (za više detalja, vidi ovdje) u hemisferičnom moždanom udaru, ali se ipak događa. Često je rezultat SAH tetraparesis, smanjenje mišićne snage u svim udovima. To je posljedica stanja više infarkta - mnoštva žarišta ishemije razasutih po mozgu. Zbog toga mnogi centri i segmenti putova odgovorni za snagu mišića (piramidalni trakt) mogu umrijeti.
• Povreda osjetljivosti, vrlo različite prirode. Najčešća je njezina redukcija, hipestezija, možda s dvije strane, u desnoj i lijevoj polovici tijela, te asimetrična.
• Oštećenje govora. Pojavljuje se kao posljedica teškog masivnog subarahnoidnog krvarenja. Može se manifestirati različitim vrstama afazije ili disartrije.
• Kognitivni deficit. Povreda visokih mentalnih funkcija. Postoji gubitak sposobnosti prebrojavanja, izvođenja logičkih akcija, pamćenja i reprodukcije informacija.

Dijagnoza SAC je izravna indikacija za hospitalizaciju i liječenje u bolnici. Neurokirurški, neurološki i traumatološki odjeli bolnice mjesto su za liječenje ovih bolesnika.

Dijagnoza subarahnoidnog krvarenja je vrsta hemoragijskog moždanog udara iu početku može imati iste simptome kao i hemoragijski moždani udar.

Jedna od ozbiljnih komplikacija u subarahnoidnom krvarenju je oticanje mozga, a više o tome pročitajte ovdje.

Liječnici-neurolozi ili neurokirurzi dijagnosticiraju subarahnoidno krvarenje, nakon pregleda liječnika, osoba sa sumnjom na SAH može biti upućena na kompjutersku ili magnetsku rezonancu, njihove razlike, prednosti i mane detaljnije su opisane u CT ili MRI članku: što je bolje? U dijagnostici SAK, rezultat lumbalnog punktiranja pruža neprocjenjivu pomoć tijekom godina - dokazana metoda za razjašnjavanje subarahnoidnog krvarenja, koje se danas izvodi.

Liječenje, kao što je spomenuto u bolnici - u odjelu za neurologiju, neurokirurgiju ili reanimaciju. Prognoza za zdravlje i život ovisi o ozbiljnosti krvarenja i pridruženih bolesti, što može pogoršati stanje osobe koja je pretrpjela SAH. Ljudima koji su patili od ove bolesti često je potrebno razdoblje posebne rehabilitacije, o tome pročitajte u članku o rehabilitaciji nakon moždanog udara.

Subarahnoidno krvarenje u mozgu: simptomi, liječenje, posljedice, uzroci, znakovi

Ovisno o razlozima razlikuju se različiti oblici subarahnoidnog krvarenja (SAH):

• Puknuće aneurizme SAH / aneurizme
  Ne-neurovizualni i ne-traumatski SAH, kao i
  Traumatski SAH

Puknuće aneurizme SAH / aneurizme

Oko 85% ne-traumatskog SAH se razvija na pozadini aneurizme. Frekvencija aneurizme - postmortem 2-5%, angiografija 1-10%; Omjer žena: muškaraca je 3: 2. 12-15% pacijenata ima pozitivnu obiteljsku povijest. Učestalost aneurizmatskog krvarenja procjenjuje se na 5-10 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje.

U razvoju aneurizme, osim obiteljskih ili genetskih komponenti, prvenstveno se razmatra uloga hemodinamskih uzroka i čimbenika rizika kao što su pušenje i hipertenzija. Većina intrakranijalnih aneurizmi
nalazi se u području cirkulacije krvnih žila prednje cerebralne arterije (krug Willisovih - oko 80-90%) i do 15% u vertebrobazilarnom području (područje cirkulacije krvnih stanica stražnjih moždanih arterija). Ekstraduralne aneurizme unutarnje karotidne arterije (kaudalni dio oftalmičke arterije) ne nose rizik krvarenja, ali s odgovarajućom veličinom mogu postati simptomatske (na primjer, gubitak funkcije kranijalnih živaca).

Rizik od krvarenja svih aneurizmi uzetih zajedno iznosi oko 1% godišnje. Najvažniji čimbenici koji utječu na rizik od rupture aneurizme su:

• Veličina i lokacija (rizik od pucanja pet godina prema izmijenjenim podacima ISUIA-2:
  
  • veličina aneurizme 24 mm: oba područja cirkulacije krvi 40-50%)
• Povećanje veličine aneurizme (otprilike 3-8% aneurizme povećava se u roku od pet godina)
• Morfologija: netočna konfiguracija, multi-lobarna, pedijatrijska aneurizma
• Prethodno subarahnoidno krvarenje iz aneurizme
• Aneurizma obiteljske bolesti
• Pušenje, hipertenzija i zlouporaba alkohola.

To znači da se pacijenti s velikom (> 12 mm) nepravilnom aneurizmom smještenom u stražnjoj cirkulaciji godišnje izlože visokom riziku od rupture aneurizme, što je očito više od 10%.

Ne-aneurološki i netraumatski SAH

Oko 10-20% subarahnoidnih krvarenja nisu niti aneurizmatske niti traumatične. Razlozi u takvim slučajevima su:

• Krvarenje iz prepontinoznih / ne-memesencefalnih vena ("perimezen-cephalic" SAH)
• Arteriovenske malformacije
• Duralna fistula
• Preraspodjela krvi u intraventrikularnom krvarenju
• Vaskulitis / Arteritis:
  
  • uzrokovane patogenom (na primjer, mikotične aneurizme, sifilis, borrelioza),
  • imunološki posredovan (npr. angiitis središnjeg živčanog sustava, Wegenerova bolest, poliarteritis nodosa, neurosarkoidoza, Behcetova bolest)
• Tumori (intrakranijalni, intraspinalni)
• Tromboza sinusa / cerebralnih vena
• Stratifikacija intrakranijskih (intraduralnih) krvnih žila
• Amiloidna angiopatija
• Moyamoya bolest
• Antikoagulantna terapija
• kokain

Traumatski SAH

Traumatske subarahnoidne hemoragije javljaju se u približno 1/3 bolesnika s teškom traumatskom ozljedom mozga. Uzroci su rupture kortikalnih arterija i vena, komunikativne vene, kao i krvarenja iz kontuzija ili intraapancehnim krvarenjima koja su prodrla u subarahnoidni prostor.

Međutim, u slučaju lakših ili umjerenih traumatskih ozljeda, osim drugih traumatskih žarišta (npr. Kontuzija), može se razviti SAH.

Simptomi i znakovi subarahnoidnog krvarenja

Sljedeći simptomi su karakteristični prvenstveno za aneurizmatski SAH:

• Akutni početak teških do najintenzivnijih glavobolja ("glavobolje koje nikad nisam imao")
• Približno 25% pacijenata na pragu aneurizmatskog SAH-a razvija „signalno“ krvarenje s kratkotrajnim glavoboljama;
• pseudomeningitis
• Poremećaj svijesti
• Povraćanje / mučnina, autonomni poremećaji Gubitak funkcije glave i drugih neuroloških deficita.

Subarahnoidna krvarenja su klasificirana na ljestvici Hunt i Hess ili koriste klasifikaciju Svjetske federacije neurokirurga (VFNH).

Problemi / komplikacije SAH

• Poremećaj svijesti
• Pogoršanje neuroloških deficita (zbog, na primjer, cerebralnog edema, sekundarne ishemije, poremećaja cirkulacije cerebrospinalne tekućine)
• Epileptički napadaji (do 10% bolesnika)
• Ponavljana krvarenja s aneurizmom SAH (4-6% tijekom prva 24 sata, 40% tijekom prva tri tjedna)
• Vazospazme sa sekundarnom ishemijom (kasni ishemijski neurološki deficit); obično na treći dan, simptomatski vazospazmi = neurološki deficit koji se ponovno pojavljuje (prisutan u 20-50% bolesnika sa SAH); simptomatski vazospazmi povezani su s približno 10% smrtnosti.
• Poremećaji cirkulacije cerebrospinalne tekućine s hidrocefalusom - do 25% bolesnika (također tijekom duljeg razdoblja)
• Kardiopulmonalni poremećaji: aritmije (tahi / bradikardija), srčana ishemija, zatajenje srca, plućni edem u ranoj fazi (nekoliko sati nakon početka), koji traje nekoliko tjedana t
• Neravnoteža elektrolita: sindrom gubitka cerebralne soli i neadekvatno lučenje sindroma antidiuretskog hormona, kao i poremećaji humoralnog reguliranja živčane ravnoteže vode i elektrolita → klinički značajna hiponatrijemija kod oko trećine pacijenata
• Komplikacije tijekom i nakon terapije aneurizme:
  
  • clipping: vaskularna stenoza s klipsom, tromboza, ruptura posude
  • spiralno preklapanje: perforacija aneurizme (približno 2-8%), okluzija nosive posude (približno 3-5%), ruptura i dislokacija ili migracija spirale (približno 1-5%), ponavljanje krvarenja iz potpuno (120 cm / sek ili povećanje Vmax> 50 cm / s za 24 sata) ovisi o stručnjaku koji provodi studiju, kutnoj pogrešci, specifičnosti oko 50-60%
  • Transkranijalna duplex sonografija ovisi o ispitivaču.
  • CT angiografija, CT perfuzija, Mr angiografija, Mr perfuzija - "snimak", potencijalni rizici tijekom transporta; zahtijeva kvalificirano osoblje; prije svega, “funkcionalne” vizualne metode nisu dovoljno evaluirane.
  • Mjerenje cerebralne oksigenacije, cerebralnog protoka krvi, mikrodijalize: mukotrpne metode, djelomično eksperimentalne

  Liječenje subarahnoidnog krvarenja

  Bolesnici sa SAH u početnoj fazi zahtijevaju kontinuirano praćenje (svijest, neurološki status, parametri kardiovaskularnog sustava, temperatura, laboratorijski parametri, dnevno praćenje od 2/3 transkranijalne Doppler metode).

  Krvarenje u subarahnoidnom prostoru glavna je bolest, pa liječenje komplikacija povezanih s krvarenjem značajno utječe na ishod. Liječenje aneurizme važno je za sekundarnu profilaksu, ali predstavlja samo jedan od elemenata opće terapije.

  Konzervativne terapijske mjere za (aneurizmatske) SAH

  • Prevencija tromboze: antitrombotske čarape, pasivna fizioterapija; Oprez: Terapija heparinom može dovesti do sekundarnog krvarenja.
  • Snižavanje vrućice na temperaturama> 38,5 ° C
  • Liječenje hiperglikemije
  • Prevencija intrakranijskog tlaka tijekom pokušaja, povraćanja, kašljanja -> mirovanje, antimimetici, laksativi; s jakim kašljem ponekad antitusikom, a tijekom usisavanja sluzi i mukolitika (npr. ACC)
  • Terapija boli i sedacija: potrebna je odgovarajuća i stalna ili povremena (u pravilnim razmacima) analgezija uz uporabu perifernih (npr. Paracetamola, metamizola) i / ili središnjih analgetika (opijata). Uzbuđenje i bolna stanja mogu biti povezani s naglašenim povećanjem krvnog tlaka i povećanim rizikom od ponovnog krvarenja. Oprez: previše sedacije otežava kliničku procjenu.
  • Terapija hipertenzije: Značajno povišeni parametri krvnog tlaka u slučaju neliječene aneurizme mogu biti povezani s povećanim rizikom ponovnog krvarenja. U slučaju arterijske hipotenzije, naprotiv, postoji opasnost od smanjenja perfuzije sa sekundarnom ishemijom u područjima gdje je zaustavljena autoregulacija. Terapija krvnim tlakom preporučuje se samo kod teških hipertenzivnih kriza i treba je odabrati prema individualnim pokazateljima krvnog tlaka koji su dostupni prije SAH-a, kao i prema povezanim bolestima i dobi pacijenta. Da bi se spriječila niska moždana perfuzija, uvijek se preporučuje da se pažljivo snizi tlak, koristeći dobro kontrolirane lijekove (na primjer, intravenski urapidil, blokatori beta receptora).
  • Terapija srčanih poremećaja: uglavnom tijekom prvih 48 sati, poremećaji srčanog ritma, promjene na EKG-u (npr. Promjene u ST segmentu, AV blokada), povišene razine srčanih enzima i ograničenje pumpnog djelovanja srca do plućnog edema i potpunog zatajenja srca., Budući da su promjene obično prolazne i nakon nekoliko dana trebamo očekivati ​​oporavak, preporučljivo je prije svega provesti simptomatsku terapiju.
  • Terapija neravnoteže tekućina i elektrolita: nakon SAH-a često se javlja značajan natrijev prekid s hipovolemijom. Da biste spriječili smanjenje moždane perfuzije, uvijek biste trebali nastojati postići normovolemiju. U početku se preporuča primjena kristaloidnih izotoničnih infuzija - dnevna potreba: -30 ml / kg tjelesne težine → na primjer 2,5-3,5 l 0,9% otopine NaCl. Namjena tekućine trebala bi odgovarati individualnoj potrebi (na primjer, smanjenje srčane insuficijencije, povećanje vrućice [oko 500-1000 ml na 1 ° C povećanje temperature]). Promatranje se provodi praćenjem kardiovaskularnih parametara (EKG, arterijski krvni tlak, CVP, prema indikacijama PiC-CO sustava, katetera plućne arterije), kao i ravnoteže tekućina (→ kateterizacija mokraćnog mjehura).

  Pažnja: parametri krvnog tlaka mogu se povećati s komplikacijama (na primjer, ponovnim krvarenjem, intrakranijalnim tlakom), kao iu slučaju boli.

  U slučaju neuravnoteženosti elektrolita propisana je oralna i / ili intravenska supstitucija odsutnih elektrolita, reduciraju se diuretici, mijenja se sastav infuzija, ako je potrebno, uzimajući u obzir nedostatak elektrolita (npr. Otopine hipertonične soli), laboratorijsko praćenje provodi se svakodnevno.

  • Prevencija sekundarne ishemije u aneurizmatskoj terapiji SAH-vazospazma: nimodipin: prema trenutnom stanju istraživanja, za prevenciju oralnog vazospazma preporučuje se samo nimodipin (6x60 mg / 24 sata tri tjedna od trenutka postavljanja dijagnoze). Učinak intravenskog nimodipina nije u potpunosti opravdan i prije svega je opasan rizikom od pada tlaka uz opasnost od smanjenja cerebralne perfuzije. Međutim, unatoč činjenici da je takozvana "ZG" terapija (hemodilucija: hemoglobin> 10 g / dl, hematokrit 30-35%, koloidne infuzije; hipervolemija: kristaloidne infuzije 3000-10000 ml / 24 sata; hipertenzija: srednji arterijski tlak) > 70 mm Hg) se preporuča i primjenjuje u slučaju potvrđenih vazospazama. Nema dovršenih studija u kojima je pokazana jasna prednost ove terapije u liječenju vazospazma i prevencije sekundarne ishemije.

  Endovaskularna terapija za neodzivne vazospazme ili bolesnike s teškim bolestima srca koji se ne mogu davati za liječenje nimodipinom u posebnim centrima uključuje dilataciju balona, ​​intraarterijsku injekciju vazodilatatora, na primjer blokatore kalcijevih kanala, papaverin (nema znanstveno utemeljenih studija, komplikacije: ruptura, okluzija, odvajanje posude, krvarenje, provokacija krvarenja iz aneurizme).

  • Terapija hidrocefalusa: budući da se cirkulatorne lezije cerebrospinalne tekućine u oko 30% bolesnika razvijaju u prva tri dana, potrebno je strogo promatranje i kod potvrđivanja hidrocefalusa s povišenim intrakranijalnim tlakom i odgovarajućim kliničkim simptomima (vanjski ventrikularni sustav). Prema svjedočenju NVD-a postavljenog prije intervencije, od tada je ponekad potrebna terapija antikoagulansima (npr. Nakon stentinga).

  Kod bolesnika s otprilike V *, hidrocefalus se javlja s odgodom od nekoliko tjedana, a brzina njegovog razvoja ne ovisi o provedenoj terapiji (prekrivanje heliksa ili klipinga).

  • Liječenje konvulzivnih napadaja: antikonvulzivna terapija indicirana je tek nakon prvog konvulzivnog napadaja. Preventivna antiepileptička terapija nije indicirana.

  Kirurške / interventne intervencije za aneurizmatsku SAH:

  S obzirom na visoki rizik od ponovnog krvarenja u ranoj fazi SAH nakon rupture aneurizme, liječenje treba provesti unutar prva 72 sata (prije početka vazospazma). Indikacije za terapiju i izbor liječenja (spirale ili klipinga) ovise o mjestu, veličini, obliku i morfologiji aneurizme. Odluku trebaju donijeti iskusni neuroradiolozi i neurokirurzi.

  Nedostaje obrazloženje za idealno liječenje aneurizme (neurokirurški isječak ili endovaskularna zavojnica). U studiji ISAT i Cochrane pregledu, najbolji ishod u bolesnika s rupturom intracerebralne aneurizme prikazan je nakon terapije spiralom u usporedbi s neurokirurškim rukovanjem. Valja napomenuti da je u ovom istraživanju liječenje provedeno samo u slučaju rupture malih aneurizmi s uskim vratom (bez uporabe dodatnih naprava, kao što je stent, balon), tako da se ti rezultati ne mogu prenijeti na liječenje aneurizme u cjelini. Dugo vremena (6-14 godina) nije bilo značajne razlike u ishodu između dviju metoda liječenja, međutim, vjerojatnost ponovnog krvarenja u bolesnika nakon ugradnje heliksa bila je nešto veća.

  Povoljan postotak okluzije kroz heliks je primarno primijećen kod manjih aneurizmi (2: 1. Osim toga endovaskularna terapija (s aneurizmama u obliku vrećice) ukazuje na povećani operativni rizik, lokalizaciju u području vertebrobazilarnog protoka krvi, uobičajene vazospazme i neuspješne pokušaje rezanja.,

  Kod većih aneurizmi (> 10 mm) sa širokim vratom u odnosu na posudu za nošenje žila, kao i djelomično tromboznih aneurizmi i aneurizme u višestrukom području, treba očekivati ​​relativno nisku učestalost okluzija tijekom endovaskularne terapije.

  Vrlo male aneurizme (90% primarne okluzije pomoću spirale. Međutim, u 20% slučajeva, nakon postavljanja spirale, aneurizma je ponovno otvorena s potrebom za ponovnim liječenjem u 10% slučajeva. Aneurizma od> 10 mm pokazuje najveći postotak ponovnog otvaranja. Već drugu godinu, ponovljeno liječenje aneurizme nakon ugradnje spirale bilo je potrebno samo u 3% slučajeva.

  Odluka o liječenju aneurizme treba uvijek biti individualizirana, jer ovisi o čimbenicima karakterističnim za pacijenta (na primjer, dob, povezane bolesti), kao i mjesto, veličinu i morfologiju aneurizme.

  Ne-aneurizma SAA terapija

  Terapija ne-neurovisualnog SAH uglavnom ovisi o uzroku krvarenja. Ne postoje specifične terapijske preporuke, stoga se u prvi plan stavlja konzervativna terapija. Ne preporučuje se primjena nimodipina u liječenju ne-neurovizualnog SAH-a.

  pogled

  Unatoč poboljšanju terapijskih modaliteta, oko 50% bolesnika s SAH umire u prvih 28 dana, a oko 25% pacijenata umire prije ulaska u bolnicu. Prognoza, s jedne strane, ovisi o primarnoj šteti.

  Najgora prognoza je za pacijente s primarnom komom. S druge strane, sekundarne komplikacije, kao što je ishemija kao rezultat vaskularnih grčeva, ili poremećaji u cirkulaciji cerebrospinalne tekućine, mogu dovesti do daljnjeg oštećenja. Otprilike 30-50% oboljelih može živjeti samostalno godinu dana nakon SAH. Osim motoričkih i govornih nedostataka, pacijenti često pate od kognitivnih i afektivnih poremećaja, kao i oštećenja sluha i mirisa.

  Subarahnoidno krvarenje (SAH)

  Subarahnoidno krvarenje (SAH) jedna je od varijanti hemoragijskog moždanog udara povezanog s prodiranjem krvi između arahnoida (arahnoida) i mekih omotača mozga.

  Čimbenici rizika za subarahnoidno krvarenje
  

  • To se stanje može razviti u bilo kojoj dobi, ali je češće u razdoblju od 40 do 70 godina.
  • Ženski spol
  • Pripadati rasi negroida.
  • Pušenje.
  • Alkohol.
  • Prekomjerna tjelesna težina.
  • Nedostatak kontrole ili nedovoljna korekcija arterijske hipertenzije.
  • Prihvaćanje antikoagulansa.

  Uzroci subarahnoidnog krvarenja

  Aneurizmatsko krvarenje čini 80% svih SAH, rezultat je rupture sakularne aneurizme u bazi mozga. Aneurizme se smatraju stečenom bolešću, ali često postoji genetski određena inferiornost vaskularnog zida; 0,4-2,5% slučajeva aneurizme - rezultat upale u zidu arterija; stratifikacijske i traumatske aneurizme čine manje od 1% slučajeva.

  U 10% slučajeva arteriovenska malformacija je uzrok neevismalog krvarenja; 5% - tako rijetki uzroci kao disekcija arterija, intoksikacija, anemija srpastih stanica, antikoagulantna terapija, trauma; u 5% slučajeva uzrok nije utvrđen.

  • arterijske i arterio-venske aneurizme;
  • arteritis;
  • bolesti krvnog sustava;
  • abnormalnosti vaskularnog razvoja;
  • vaskularne promjene kod hipertenzije, ateroskleroze;
  • infektivno-toksične bolesti;
  • maligne neoplazme;
  • ozljede.

  Klasifikacija subarahnoidnog krvarenja

  • Prema stupnju krvarenja: ograničeno (unutar jednog režnja), veliko masivno (više od jednog režnja), višestruko.
  • Po lokalizaciji: konveksitalna, bazalna, spinalna.
  • Prema tempu razvoja: akutni, subakutni (sati, dani).
  • Prema stupnju uključenosti moždanih struktura: SAH i subduralno, subpijalno, parenhimsko, ventrikularno krvarenje.
  • Prema podrijetlu: aneurizmatski i neevrizmatični.
  • O mehanizmu pojave: traumatsko i spontano (svi ostali).

  Faze subarahnoidnog krvarenja

  (bez obzira na razlog)

  1. Krvarenje u subarahnoidni prostor i širenje krvi kroz sustav pića.
  

  2. Koagulacija krvi u cerebrospinalnoj tekućini, koja dovodi do blokade puteva cerebrospinalne tekućine, povećanja hipertenzije cerebrospinalne tekućine i formiranja unutarnjeg hidrocefalusa.
  

  3. Liziranje krvnih zrnaca s oslobađanjem vazoaktivnih produkata (prostaglandini, kateholamin, serotonin, angiotenzin, hemoglobin i fibrinski proizvodi razgradnje) u CSF, uzrokujući spazam vaskularnih glatkih mišićnih vlakana, a zatim konstriktivne stenotske arteriopatije (CSA).
  

  I - kontrakcija glatkih mišićnih stanica;

  II - zadebljanje sloja intime-medija, nabiranje unutarnje elastične membrane, oštećenje endotela, tromboza arterija;

  III - nekroza glatkih mišićnih elemenata, intima fibrocelularno zadebljanje.
  

  Stupanj vazospazma (CSA) prema stupnju suženja posude:
  

  umjerena stenoza - smanjenje promjera plovila za 20-25%;

  izražena stenoza - smanjenje promjera plovila za 50-75%;

  Kritična stenoza - smanjenje promjera plovila za više od 75%.
  

  Klinički debit konstriktivno-stenotske arteriopatije odnosi se na 4-7 dana nakon subarahnoidnog krvarenja. Maksimalna ozbiljnost promjena opažena je za 10-13 dana.

  Simptomi subarahnoidnog krvarenja

  Intenzivna glavobolja pojavljuje se iznenada ("eksplozija u glavi", "udarac u glavu"), isprva je difuzna, a nakon nekog vremena naglašena je više u području vrata, vrata i ramenog pojasa; uz mučninu, povraćanje, ne donosi olakšanje, fotofobiju.

  Karakteristično izražena anksioznost pacijenta, često - kršenje svijesti od omamljivanja do kome, meningealni znakovi razvijaju se u roku od 3-12 sati. Mogu se pojaviti epileptiformni napadaji. Fokalni neurološki simptomi nisu karakteristični, ali može se razviti pareza okulomotornog živca (s aneurizmom stražnje komunikacijske arterije), afazija i hemipareza (s parenhimskom komponentom), bilateralna pareza abnormalnih živaca (s povećanjem intrakranijalne hipertenzije). Žarišni simptomi ukazuju na razvoj konstrikciono-stenotičke arteriopatije.
  

  Objektivno ispitivanje: hipertermija, brady- ili tahikardija, povišeni krvni tlak.
  

  Ozbiljnost stanja bolesnika sa subarahnoidnim krvarenjem određena je u skladu sa skalom W.Hunt, R.Hess i mjerilom Svjetske federacije neurokirurga.

  Skala ozbiljnosti SAK-a (W.Hunt, R.Hess)
  

  Stupanj oštećenja određuje taktiku vođenja pacijenta s tom patologijom. Bolesnici čije stanje odgovara I - III stupnju podliježe kirurškom liječenju, IV - V stupnjevima - konzervativnom.
  

  Skala ozbiljnosti Svjetske federacije neurokirurga (WFNS)

  "**" - dijagnosticirana neeksplodirana aneurizma

  Simptomi različitih etioloških tipova SAH

  Kod aneurizmatskog subarahnoidnog krvarenja razlikuju se razdoblja:
  

  2. Prodromalna - lokalna ili "migrena" glavobolja, vrtoglavica, može biti popraćena fotofobijom, povraćanjem, diplopijom, oslabljenim vidom i sviješću, kratkotrajnom ukočenošću vrata.

  3. Hemoragični - poraz II, III, V, VI parova FMN-a, kratkotrajni govorni poremećaji, osjetljivost, epileptički napadaji ili status s prolaznim piramidalnim simptomima, klinika sindroma sfenoidnog jaza, prolazni ishemijski napad. Hipotalamičke bolesti: vazomotorni poremećaji (blijeda koža, povišen krvni tlak, tahikardija, hipertermija, kratkoća daha, ukupno vazospazam), kataboličko (hiperglikemija, azotemijom) neurodystrophic (papula, blisteri, maceracije, čireva, dekubitusa, kaheksija u posljednjem 2-3 tjedana bolesti).

  Hemoragijsko razdoblje ima 3 faze:

  1) prvi - prva tri dana nakon aneurizmatskog krvarenja,

  2) razmještene - do 1 mjesec nakon aneurizmatskog krvarenja;

  Course s kompenziranim tijekom hemoragijskog razdoblja, patološki kompleksi simptoma nazaduju i pacijent se oporavlja;

  Sub s podkompenziranim tijekom nastaje trajno organsko oštećenje mozga;

  De s dekompenziranim protokom razvijaju se nepovratne strukturne promjene više organa, što dovodi do smrti.

  4. Period recidiva subarahnoidnog krvarenja.

  5. Preostalo ili posthemoragijsko razdoblje.

  Diferencijalna dijagnoza subarahnoidnog krvarenja

  Provodi se uz brojne bolesti živčanog sustava:

  • cerebralna venska tromboza,
  • povreda cirkulacije kralježnice,
  • cervikalna osteohondroza s cervikalnim sindromom,
  • migrena,
  • sinkopalna stanja, epilepsija,
  • Tumori CNS-a (ksantokromija u cerebrospinalnoj tekućini),
  • upala sinusa.
  • meningoencefalitis (bulozni osip u SAH).

  Promjene na EKG-u u obliku širokog i dubokog negativnog T-vala mogu zahtijevati isključivanje akutnog infarkta miokarda.

  Takav elektrokardiografski obrazac povezan je s otpuštanjem kateholamina, što utječe na stanje koronarnog protoka krvi. Najčešće fokalne promjene na EKG-u u subarahnoidnom krvarenju uočene su u dobi 50-55 godina.
  

  Dijagnoza subarahnoidnog krvarenja

  • Transkranijalna dopplerografija;
  • Lumbalna punkcija uz proučavanje CSF-a, koja ima ružičasto ili ksantohromno bojenje tijekom SAH;
  • Računalna tomografija;
  • Magnetska rezonancijska angiografija koristi se za otkrivanje arterio-venskih malformacija i aneurizmi.

  Vrednovanje uzorka neuro-slike provodi se na Fisherovoj skali:

  Difuzno krvarenje ili

  vertikalni sloj krvi u spremniku manji od 1 mm

  Liječenje subarahnoidnog krvarenja

  Konzervativno liječenje
  

  1. Poštivanje odmora

  2. Praćenje i korekcija krvnog tlaka s održavanjem na 15-20% iznad uobičajene razine dobutamina ili dobutrexa, analgezije (paracetamola),

  3. Sedacija kratkodjelujućim lijekovima.

  4. Antikonvulzivna terapija nakon konvulzija.

  5. Kontrola razine Na (opasnost od hiponatrijemije),

  6. Hemodilution na razinu hematokrita od 31-34% (dodaje se 5% albumina, svježe zamrznuta plazma, 5% otopina glukoze, fiziološka otopina),

  7. Održavanje CVP na razini od 8-10 mm Hg. Čl.

  8. Blokator kalcijevih kanala L-tipa nimodipin pouzdano smanjuje učestalost i težinu ishemijskih poremećaja nakon subarahnoidnog krvarenja. U svrhu neurozaštite, prevencije i liječenja vazospazma, nimodipin se primjenjuje najkasnije do 4. dana subarahnoidnog krvarenja i do 14. dana bolesti. Ako se izvodi kirurško liječenje krvarenja, terapija nimodipinom provodi se najmanje 5 dana. Svježe pripremljena otopina nimodipina može se intracisternalno davati izravno tijekom kirurške intervencije.

  Kirurško liječenje

  Ona također uključuje izrezivanje aneurizme kroz otvoreni pristup, provođenje transluminalne balonske angioplastike (endovaskularna balonska dilatacija krvnih žila) tijekom prva 3 dana (uzimajući u obzir faktore rizika prije razvoja klinički značajnog angiospazma) ili nakon 14 dana (s rezolucijom angiospazma).

  U prisutnosti cerebralnog angiospazma (linearna brzina protoka krvi LSC više od 250 cm / sek), povećanje neurološkog deficita, kirurško liječenje subarahnoidnog krvarenja nije prikazano. Negativni prognostički čimbenici: težina bolesnika, velika količina prolivene krvi. Kirurško liječenje bolesnika s aneurizmom bez rupture provodi se aneurizmom promjera više od 7 mm, prisutnošću SAH u anamnezi i obiteljskom genetskom predispozicijom.

  Prognoza subarahnoidnog krvarenja
  

  S razvojem CSA s ishemijom, smrtnost bolesnika sa SAH povećava se 2-3 puta. Maksimalni angiospazam opažen je kod masivnog bazalnog krvarenja kompliciranog tamponade cisterne. Ponovljeni SAH opaženi su u 17-26% bolesnika, au 80% slučajeva su fatalni. Komplikacije subarahnoidnog krvarenja u obliku okluzivnog hidrocefalusa razvijaju se u 27% bolesnika.

  Pravilo pet (prema H. ​​Drakeu): od 5 pacijenata sa SAH, 2 umiru, 2 postanu invalidi, a samo 1 ne doživljava recidiv krvarenja.