Ventriculo-peritonealni skretanje kao liječenje hidrocefalusa

Ova bolest je specijalnost: neurokirurgija

1. Što je ventriculo-peritonealni skretanje?

Ventriculo-peritonealni manevriranje je kirurška operacija koja vam omogućuje uspješno rješavanje hidrocefalusa.

Hidrocefalus, popularno poznat kao vodena bolest mozga, ozbiljna je bolest, čija je suština kršenje sustavnog odljeva cerebrospinalne tekućine (cerebrospinalne tekućine), što dovodi do povećanja volumena komore mozga.

2. Osnovne metode rada

Ventrikulo-peritonealna operacija manevriranja provodi se više od pedeset godina, što je glavna standardna metoda uklanjanja gotovo bilo kojeg oblika hidrocefalusa. Suština ove operacije je da uz pomoć posebnog sustava cijevi opremljenih ventilom, da se višak CSF-a prenese u prirodne šupljine tijela. Ovisno o tome koja je šupljina odabrana za to, mogu se razlikovati ovi tipovi manevriranja:

• ventriculo-peritoneal (cerebrospinalna tekućina ulazi u trbušnu šupljinu);
• ventriculo-atrial (cerebrospinalna tekućina se povlači u desnu pretklijetku);
• ventriculo-pleural (cerebrospinalna tekućina ulazi u pleuralnu šupljinu).

Danas je najčešći način liječenja hidrocefalusa metoda ventrikulo-peritonealnog skretanja. Kako bi proveo takvu operaciju, kirurg ima mogućnost odabrati između dvije stotine varijanti sustava koji trenutno postoje.

Kao što je već spomenuto, glavni cilj ventriculo-peritonealnog skretanja je stvaranje umjetnog puta za odljev viška spinalne tekućine iz ventrikularnog sustava mozga u trbušnu šupljinu. U nekim slučajevima, liječnik može odlučiti provesti kirurški zahvat na minimalno invazivni laparoskopski način, tj. bez pribjegavanja širokim rezovima prednjeg trbušnog zida - to pomaže smanjiti rizik od ozljeda unutarnjih organa smještenih u trbušnoj šupljini i skratiti razdoblje rehabilitacije pacijenta.

3. Vrste šantnih sustava

Već smo spomenuli da moderna medicina ima čitav arsenal različitih sustava šantova - ima ih više od 200 vrsta. Svi šantni modeli opremljeni ventilima mogu se podijeliti u tri vrste ovisno o njihovoj propusnosti ili, drugim riječima, o razini CSF tlaka.

Shunt sustavi s ventilima zadanog tlaka za određenog kirurga imaju određenu složenost, budući da pogreška u odabiru parametara šantskog sustava može dovesti do prekomjerne i nedovoljne drenaže tekućine.

Taj se problem može riješiti manevarskim sustavima koji su se pojavili ne tako davno i opremljeni su programabilnim ventilima. Složenost ugradnje takvog sustava praktički se ne razlikuje od slične operacije, tijekom koje je instaliran sustav s ventilom određenog tlaka. "Ljubav" programabilnog ventila je da je opremljen sa anti-sifonskim uređajem, dizajniranim za mogućnost daljinskog upravljanja stupnjem odvodnje i intrakranijalnim tlakom pacijenta.

Shunts različitih lokalizacija. 1. ventriculo-peritonealni šant (HPS):

1. ventriculo-peritonealni šant (HPS):

Najčešće korišteni shunt trenutno

B. Proksimalni kateter se obično instalira u lateralnoj komori.

2. ventrikularno-atrijski šant (VAS) ("vaskularni šant"):

A. povezuje komore mozga kroz jugularnu venu s gornjom venom cava; naziva se ventriculo-atrial, budući da se kraj katetera nalazi s područja desnog atrija

B. je metoda izbora ako postoje abnormalnosti u trbušnoj šupljini (opsežne kirurške intervencije, peritonitis, značajna pretilost, kod nedonoščadi koje su imale nekrotični enterokolitis, kasnije mogu postojati problemi s HSP-om itd.)

Kraća duljina sustava rezultira manjim distalnim padom tlaka i manjim učinkom sifona nego s HSV

3. Torkildsen shunt:

A. ventrikularni bypass u cisternalni prostor

B. rijetko se koristi

C. je djelotvoran samo kada se dobije okluzalni GCF, jer bolesnici s kongenitalnim GFC-om često ne razviju normalne putove cirkulacije subarahnoidne tekućine

4. mješoviti: različite lokalizacije distalnog kraja sustava koji je prethodno korišten. Koristi se ako postoje ozbiljni problemi s tradicionalnim smještajem šanta (npr. Peritonitis u HPS, SED na VAŠEM):

A. pleuralna šupljina (ventrikularno-pleuralni šant): možda nije glavna opcija, ali je vitalna alternativa ako se trbušna šupljina 33 ne može koristiti; nakon toga, zbog opasnosti od klinički značajnog hidrotoraksa, potrebno je pomaknuti distalni kraj sustava. Preporučuje se samo za pacijente> 7 godina

B. žučni mjehur

C. ureter i mjehur: poremećaji elektrolita nastaju zbog gubitka urina

5. Lumbo-peritonealni šant (LPS):

· Samo s GCF-om koji komunicira: uglavnom s pseudo-tumorima mozga ili fistulom likera 34; korisna u situacijama kada su komore male

· U dobi od> 2 godine poželjna je perkutana ugradnja s iglom Touhi

6. cističnog ili subduralnog šanta: između šupljine arahnoidne ciste ili subduralne hidrome i, obično, trbušne šupljine

manekomplikacije raznih manevara

1. može se promatrati u bilo kojoj vrsti:

A. blokada: najčešći uzrok disfunkcije šanta

proksimalno: ventrikularni kateter (najčešće mjesto)

distalni: frekvencija 12-34% 35. Pojavljuje se s peritonealnim kateterom za HPS (vidi dolje), s arterijskim kateterom za VAŠ

B. odspajanje na spoju ili lomu bilo gdje

D. erozija sustava kroz kožu, obično samo kod oslabljenih bolesnika (osobito kod nedonoščadi s povećanom glavom i razrijeđenom kožom od kroničnog SCF-a, koji leže na jednoj strani glave zbog povećane lubanje). Također može biti znak alergije na silikon (vidi dolje)

E. napadaji (samo u ventrikularnim shuntovima): u prvoj godini nakon postavljanja šanta, rizik od napadaja ≈5.5%, koji nakon 3 godine smanjuje se na ≈1.1% 36 (Napomena: to ne znači da su manevri bili uzrok svih ovih napada). Rizik od napadaja može biti viši kod frontalnih katetera nego s parijeto-okcipitalnim

F. je vodič za ekstranuralne mts za neke tumore (npr. Medulloblastom); čini se da je rizik mali 37

G. Silikonska alergija 38: Rijetka (ako uopće postoji). Mogu nalikovati šantnoj infekciji s oštećenjem integriteta kože i stvaranjem gljivičnih granula). CSF je najprije sterilan, ali se kasnije može zaraziti. Može zahtijevati prilagodbu posebnog sustava koji ne sadrži silikon (npr. Od poliuretana)

2. HPS:

A. ingvinalne kile su uočene u 17% (često se šantovi instaliraju u vrijeme kada vaginalni proces još nije zatvoren).

B. Potreba za produljenjem katetera kako raste: može se izbjeći uporabom dugog katetera (vidi str. 616)

C. začepljenje peritonealnog katetera:

o može biti češća ako su na kraju katetera otvoreni prorezi ("ventili s prorezima") kao rezultat okluzije s omentumom ili komadima detritusa iz sustava

o peritonealna cista (ili pseudocista) 40: obično je njezina pojava povezana s infekcijom, ali također može biti rezultat reakcije na talk iz kirurških rukavica. U rijetkim slučajevima može biti potrebno razlikovati akumulaciju CSF-a od urina u bolesnika s otpuštanjem preopterećenog mokraćnog mjehura (na primjer, s neurogenim mjehurom). Tekućina se može usisati kroz kožu i analizirati na ureu i kreatinin (ne bi trebali biti prisutni u CSF-u)

o izražene peritonealne adhezije: smanjuju površinu za apsorpciju CSF-a

o offset kraju katetera

· Tijekom operacije: npr. U predperitonealnim vlaknima

Kako cjevčica raste, može skočiti iz trbuha

E. peritonitis kao posljedica infekcije šantom

F. migracija kraja katetera

o perforacija unutarnjih organa 42: želudac 43, mjehur itd., češće se opaža kada se koriste stare cijevi sa zidom ojačanim spiralom (Raimondi)

o kroz otvor 44

G. opstrukcija crijeva (za razliku od perforacije): rijetko

H. ligaški ascites

I. volvulus 46

J. Davljenje crijeva: pojavljuje se samo kada se abdominalni kraj katetera pukne pri pokušaju izvlačenja sustava kroz rez na glavi (u takvoj situaciji preporučuje se hitna eksplorativna laparotomija).

K. prekomjerno rangiranje: vjerojatnije nego s vašim. Neki autori preporučuju LPS za komunikaciju GTF-a (vidi str. 188)

3. VAŠE:

O. Kako dijete raste, sustav zahtijeva opetovano produljenje.

B. veći rizik od infekcije i septikemije

C. u slučaju kvara ventila (rijetko uočeno) moguće je retrogradno ubrizgavanje krvi u ventrikule

D. shunt emboli

E. Vaskularne komplikacije: perforacija, tromboembolija, plućni mikroembolizam može uzrokovati plućnu hipertenziju 47 (učestalost ≈0,3%)

4. LPS:

O. Ako je moguće, ne smije se koristiti za uzgoj djece, osim ako je moguće ugraditi kateter u ventrikul (npr. Srušene klijetke), jer:

o kod djece laminktomija uzrokuje skoliozu u 14% slučajeva 48

o postoji rizik od progresivne invazije moždane moždine (Chiari I malformation) 49 do 70% slučajeva 50,51

B. Teže je kontrolirati višak manevriranja kada se dogodi (poseban horizontalno-vertikalni ventil povećava otpor u okomitom položaju, vidi dolje)

C. Težak pristup proksimalnom kraju za reviziju ili procjenu propusnosti (vidi PF Assessment, p.617)

D. Protok CSF-a oko katetera

E. iritacija lumbalne kralježnice (radikulopatija)

F. teško regulirati pritisak

G. Bilateralna disfunkcija 6. i 7. FSM kao posljedica prekomjernog ranžiranja

H. visoka učestalost arahnoiditisa i adhezija

Datum dodavanja: 2015-09-18 | Pregleda: 997 | Kršenje autorskih prava

Ventriculoperitonealni manevriranje

Hidrocefalus - teška bolest, praćena povećanjem ventrikularnog sustava u mozgu, uzrokovanom kršenjem normalnog odljeva cerebrospinalne tekućine (CSF), ili neravnoteže u procesu njegovog formiranja i resorpcije.

Trenutno se koristi nekoliko vrsta operacija likvidacije, ovisno o vrsti hidrocefalusa. Najčešća i općeprihvaćena metoda liječenja je tehnika ventrikuloperitonealnog šanta (HSV), s ciljem stvaranja dodatnog "zaobilaznog" puta za odljev cerebrospinalne tekućine iz ventrikularnog sustava mozga. U tu svrhu može se upotrijebiti više od 200 varijanti trenutno poznatih sustava.

Bez obzira na tehničke nijanse operacije, krajnji rezultat HPS-a je stvaranje umjetnog odljeva CSF-a iz proširenih ventrikula u trbušnu šupljinu. U nekim slučajevima, kako bi se smanjio rizik od ozljeda abdominalnih organa, u prisustvu adhezija nakon prethodnih abdominalnih operacija, moguće je koristiti laparoskopske tehnike.

Bez obzira na modele, svi sustavi za prigušivanje ventila podijeljeni su u tri osnovna tipa ovisno o razini tlaka tekućine ili, drugim riječima, "propusnosti". Izbor optimalnog pritiska za određenog pacijenta uvijek je kamen temeljac u postizanju željenog terapijskog učinka, jer pogrešan odabir sustava može dovesti do nedovoljne ili, naprotiv, prekomjerne drenaže cerebrospinalne tekućine.

Značajna pomoć u rješavanju ovog problema bila je pojava suvremenih šantnih sustava s programabilnim ventilima. Tehnički, ova operacija se ne razlikuje značajno od standardnog ventriculoperitonealnog skretanja. Tajna leži u posebnom anti-sifonskom uređaju u protočnom ventilu s mogućnošću daljinskog upravljanja stupnjem odvodnje i, sukladno tome, intrakranijalnim tlakom pacijenta.

Tijekom boravka u bolnici polazni liječnik vrši početni odabir potrebne razine tlaka. Međutim, kako bi se postigao optimalan terapijski učinak, može se zahtijevati nekoliko ponovljenih posjeta liječniku kako bi se ispravili i odabrali potrebni “propusni učinci”. Ovaj faktor je ograničavajući za nerezidentne pacijente koji žive na velikoj udaljenosti od klinike.

Ova operacija se izvodi u liječenju hidrocefalusa.

Ostale operacije

Također se u liječenju hidrocefalusa obavljaju:

Ventriculo peritonealni šant

1. Preoperativna priprema za hidrocefalus. Prije operacije se pokazalo da pacijenti izvode ultrazvučni pregled abdominalnih organa kako bi planirali ugradnju distalnog kraja sustava.

Posebna preoperativna priprema nije potrebna.

2. Anestezija. Kombinirana endotrahealna anestezija s dovoljnim opuštanjem mišića.

3. Položaj pacijenta na operacijskom stolu. Na poleđini, s glavom okrenutom za 30 ° u smjeru suprotnom od intervencije.

4. Faze ventrikuloperitonealnog ranžiranja hidrocefalusa.
4. 1. Punkcija i drenaža prednjeg roga lateralne klijetke. Napravite linearni rez skalpa u projekciji točke Kocher (2 cm pred koronarnim šavom i 2 cm prema van od sagitalnog konca). Nakon skeletizacije kosti nametnuti mlinsku rupu. Dura mater se otvara točkastim rezom nakon koagulacije. Ventrikularni kateter na mandrinu proizvodi punkciju prednjeg roga lateralne klijetke. Putanja pukotine treba biti okomita na uvjetnu liniju koja povezuje vanjske slušne prolaze. Dubina umetanja katetera iznosi 5 cm, a nakon primitka CSF-a kateter se fiksira u rupici za rezanje periosta.

4. 2. Instalirajte sustav protoka ventila. U predjelu uha, na strani ventrikularne punkcije, u projekciji vanjskog auditornog ruba, izrađena je lučna incizija dužine oko 3 cm. Distalni kraj ventrikularnog katetera drži se na području ušnog reza ispod kože pomoću stileta iz područja rupe mlina. Potonji je povezan s ventilom šantnog sustava koji se postavlja na kost u projekciji vanjskog slušnog kanala.

4. 3. Držanje kardioperitonealnog katetera u trbušnoj šupljini. Na supraclavicularnoj regiji na strani ventrikularne punkcije i projekciji xiphoidnog procesa izrađena su dva dodatna kožna reza duljine do 1 cm. Pod kožu uz pomoć stiha provoditi peritonealni kateter od mjesta ugradnje ventila (ušna regija) do prednjeg trbušnog zida. Proksimalni kraj katetera povezan je s distalnim krajem ventila sustava za skeniranje. Pumpajte ventil i provjerite funkcioniranje sustava - CSF bi trebao doći s distalnog kraja peritonealnog katetera.
4. 4. Potapanje peritonealnog katetera u trbušnu šupljinu.

Insuflator dušikovog oksida umeće se u trbušnu šupljinu iz paraumbiličnog uboda. Pneumoperitoneum je stvoren. Od punkcije u desnoj ilijačnoj regiji, pod kontrolom endovideo laparoskopa, duga stezaljka umetnuta je u trbušnu šupljinu. Kroz punkciju na bazi xiphoidnog procesa, uzduž vodiča umetnut je distalni kraj peritonealnog katetera. Potonji je uhvaćen s kvačicom i postavljen na dijafragmatičnu površinu desnog režnja jetre. Provjerite funkcioniranje šanta crpljenjem pumpe ventila. Alati su uklonjeni. Hemostaza. Zatvaranje rane na sloju čvrsto.

Modifikacija ventrikuloperitonealnog skretanja je ventrikuloatrijalni skretanje. Faze ventrikularne punkcije i ugradnja ventila s ovom metodom implantacije identične su HPS-u. Značajka ove operacije je provođenje kardioperitonealnog katetera na prednjoj površini vrata, gdje se priprema facijalna vena (grana vanjske jugularne vene). Nakon što se vena izlučuje, potonji se otvara točkastim rezom kroz koji se distalni kraj sustava ranžiranja uroni u desni pretkomorijal pod kontrolom rendgenskih zraka.

Ventrikularna premosnica

Za umetanje ventrikularnog katetera u većini slučajeva se koristi otvor za vrat. Neki autori preferiraju frontalnu bušotinu (na Kocherovoj točki), navodeći nisku učestalost blokiranja katetera u žilnom pleksusu u ovom slučaju (to je sporno). Katalitički kateteri (posebno dizajnirani kako bi se spriječilo približavanje koroidnog pleksusa rupama katetera) bilo je razočaravajuće, jer je učestalost okluzija žilnog pleksusa bila još veća, a osim toga, ti se kateteri mogu čvrsto fiksirati da se ne mogu ukloniti bez značajnog rizika od krvarenja).

Da se sustav ne bi smjestio neposredno ispod linije incize kože, koristi se inverzni urez "J" (pri tome postoji rizik divergencije rubova kože i stvara se dodatna barijera za ulazak infekcije u obližnji sustav). Kada se instalira šant, CSF treba poslati na sijanje, jer je u ≈ 3% slučajeva CSF već inficiran.

Ako postoji potreba za korištenjem adaptera u blizini ključne kosti, onda kada je postavljen ispod ključne kosti, rizik od isključenja sustava je veći nego ako je adapter iznad njega.

Kod male djece, intraperitonealni dio katetera, uzimajući u obzir njihov daljnji rast, trebao bi biti najmanje 30 cm (s ukupnom dužinom peritonealne 120 cm, opažena je manja učestalost revizija vezana uz rast djece, bez značajnog povećanja učestalosti drugih komplikacija). Ulaz katetera u trbušnu šupljinu označen je srebrnim klipom, tako da se preostali dio katetera može procijeniti u kasnijim snimkama (važnije za uzgoj djece).

Distalni rezovi u distalnom kateteru mogu doprinijeti riziku od distalne opstrukcije, i vjerojatno je da se taj dio katetera mora odrezati. Nemojte koristiti katetere s unutarnjom žicom, jer je to povezano sa značajnim povećanjem rizika perforacije unutarnjih organa. Ovi kateteri su predloženi kako bi se spriječilo prevrtanje, ali to nije problem za suvremene šantove.

Jedna od mogućih opcija je vertikalni rez lateralno prema i iznad pupka. Potrebno je definirati sljedeće slojeve kako se ne bi zbunjivalo preperitonealno masno tkivo s omentumom i greškom da se kraj šanta ne stavi u predperitonealni prostor:

1. potkožno masno tkivo

2. prednji list fascije fascije

3. vlakna mišića rectus abdominis: treba ih podijeliti okomito.

4. stražnja fascija mišića ravnog trbuha

5. preperitonealna vlakna (u nekim slučajevima mogu biti vrlo razvijena, ali u većini slučajeva gotovo da ih nema)

6. peritoneum (obično usko zavaren na stražnjoj strani fascije)

Ventriculo-peritonealni šant, postoperativni pregledi (za odrasle)

1. vodoravni položaj u krevetu (kako bi se izbjeglo prekomjerno ranžiranje i moguće SDH)

2. ako je distalni kateter novi, ili je izvršena revizija, bolesnik se ne smije hraniti dok se ne uspostavi crijevna buka (obično najmanje 24 sata, zbog prijetnje crijevne opstrukcije nakon manipulacije s peritoneumom).

3. rendgenski snimak cijelog šanta (slike lubanje u prednjoj i bočnoj projekciji, slike prsnog koša i trbuha), kako bi se mogli usporediti u budućnosti (neki kirurzi proizvode ove slike neposredno nakon operacije, jer u nekim slučajevima može biti potrebna revizija šanta). odmah, na primjer, kada se ventrikularni kateter umetne u temporalni rog)

Instalacija ventrikulo-atrijskog šanta

Da bi se otkrila zajednička facijalna vena (OLV), napravljen je kosi rez na vratu duž prednjeg ruba snapping mišića na razini kuta mandibule ili neposredno ispod njega (OLV se može nalaziti unutar ≈ 2 cm ispod te točke). Izrežite potkožni vratni mišić, OLV na mjestu njegovog dotoka u unutarnju jugularnu venu (VJV) na razini hioidne kosti. Atrijski kateter se umetne u OLV i učvrsti u njega pomoću pouzdane ligature na mjestu dotoka u VNV. Ako OLV nije prikladan za kateterizaciju, kateter se umetne izravno u VNV. Da biste to učinili, najprije stavite torbicu na zid, zatim je otvorite i uvedite kateter.

Koristi se u odraslih (može se koristiti kod djece). Probijanje VNV-a na prednjem rubu mišića prsne kosti uz uvođenje katetera duž žice za navođenje prema Seldinger-ovoj metodi. Položaj vodiča se kontrolira pomoću fluoroskopije. Nakon toga uvoditelj uvodi francuski jezik # 13 i dilatator duž vodiča, savija vodiča nizvodno od kože i izvlači ga (kod djece možete koristiti uvodnik # 7 francuski s lyumbo-peritonealni kateter s vanjskim Ø 1,5 mm kao distalni atrijalni kateter. Atrijalni kateter je odrezan prema zakrivljenom dijelu vodilice i umetnut kroz uvodnik. Ponovno treba provjeriti položaj distalnog vrha katetera (na primjer, umetanjem HF tijekom fluoroskopije). Zatim se na mjestu uboda napravi mali kožni rez tako da se kateter može držati.

Položaj distalnog vrha

Idealna pozicija je distalni kraj katetera u gornjoj šupljini vene (SVC) u blizini desnog atrija. Zahvaljujući turbulentnom protoku krvi, ovdje se smanjuje rizik od stvaranja krvnih ugrušaka. Vrh katetera može proći u desnu pretklijetku, ali ne dalje od tricuspidnog ventila. Predložene su brojne metode za kontrolu optimalnog položaja vrha katetera:

1. Definicija vrha katetera na i / o RGC na razini T6-8 kod odrasle osobe. Kod djeteta koje raste, početni vrh katetera postavljen je na ≈ T10. S ovom metodom moguće greške povezane s kosim X-zrakama

2. odrediti položaj vrha katetera kao što je gore opisano, a zatim pod kontrolom fluoroskopije ubrizgavanjem CV koji sadrži jod, kako bi se pojasnio njegov položaj u SVC-u.

3. napunite kateter PR ili 3% p-ra NaCl i upotrijebite ga kao elektrodu za EKG. Kako se kateter kreće u atrij, P-val od dolje postaje dvofazni. Pri približavanju tricuspidnom ventilu dolazi do naglog odstupanja prema gore. Neki autori preporučaju prvo pomicanje katetera naprijed sve dok P-val ne dostigne maksimalnu vrijednost, a zatim ga povucite 1-2 cm.

4. napunite kateter hepariniziranim PR-om i izmjerite tlak kako napreduje. Vrh katetera treba biti neposredno blizu točke gdje se bilježi krivulja karakteristična za fluktuacije atrijalnog tlaka.

5. korištenje i / ili ehokardiografija

Kod djece koja rastu, položaj šanta se prati godišnjim rendgenskim snimkama. Ako je vrh katetera iznad ≈ T4, kateter se treba produljiti ili se šant prenese u ventrikulo-peritonealni.

Instalacija ventriculo-pleuralnog šanta

Napravite horizontalni rez duljine 3 cm neposredno ispod mliječne žlijezde u središnjoj čvornoj liniji. Izrežite s / c vlakna, duboku fasciju, prsni mišić. Vanjski i unutarnji interkostalni mišići se seciraju duž gornjeg ruba donjeg od 2 izložena rebra. Postavljanjem samopomoćnog interkostalnog uvlakača pomaže pristup. Izložena je parijetalna pleura, pod kojom se vidi visceralna pleura pri disanju. Pleura se otvara tek nakon što se s / c kateter stavi izravno u ranu. Anesteziolog bi trebao zadržati dah pacijenta, zatim otvoriti pleuru i, kada se pluća povuku, uvesti kateter duljine 20-40 cm u pleuralnu šupljinu. Ako se rupa u pleuri labavo uklopi u kateter, treba nanijeti apsorbirajući konac 4-0. Šav je zategnut nakon što anesteziolog upravlja Valsalva manevrom, a zatim se sloj dubokih mišića zašije. Instalacija pleuralne drenaže nije potrebna. Odmah nakon operacije napravite kontrolni RGC.

Ventriculo peritonealni šant

Od sredine dvadesetog stoljeća, jedan od najčešćih metoda liječenja hidrocefalusa je ventriculo-peritonealni skretanje, što omogućuje smanjenje intrakranijalnog tlaka, što se povećava zbog narušavanja apsorpcije ili odljeva cerebrospinalne tekućine u mozgu.

Suština operacije je u tome što je instaliran ventrikulo-peritonealni šant, koji preusmjerava višak cerebrospinalne tekućine u trbušnu šupljinu. Šant ima tri dijela:

• ventrikularni kateter;
• ventila;
• trbušni kateter.

Ventrikularni kateter je fleksibilna, šuplja cijev koja ima otvore za ulaz CSF-a u moždane komore pod pritiskom. Zatim tekućina ulazi u ventil. Moderni ventili imaju različite brzine prijenosa CSF-a, što omogućuje promatračkom neurokirurgu da kontrolira volumen tekućine koja prolazi kroz ventil.

Ovisno o strukturi ventila, shunti se mogu klasificirati:

• ventili za podešavanje pritiska;
• ventili s regulacijom tlaka.

U svakom slučaju, specijalist bira svoj sustav, ovisno o vrsti hidrocefalusa, dobi pacijenta, prisutnosti popratne patologije. Na primjer, sustavi niskog tlaka preporučuju se za liječenje disfunkcionalnog hidrocefalusa.

Danas neurokirurzi radije upotrebljavaju sustave s šantovima s programabilnim ventilskim uređajima, koji omogućuju daljinsku promjenu tlaka na ventilu pomoću posebnih kalibracijskih uređaja.

Ventriculo-peritonealni skretanje

Ventriculo-peritonealni skretanje je najpoželjnija operacija za hidrocefalus mozga. Sama intervencija se sastoji od nekoliko faza:

• Probijanje i drenaža lateralne komore, posebno prednjeg roga.
• Liječnik instalira unaprijed odabrani sustav šanta.
• Kardioperitonealni kateter se daje subkutano.
• Distalni kateter uronjen je u trbušnu šupljinu.
• Provjerava funkcioniranje sustava.
• Zatvaranje rane je u tijeku.

U prisutnosti moderne opreme i visoko kvalificiranih neurokirurga, takva operacija traje 1,5-2 sata. S pravilno odabranim sustavom, vjerojatnost postoperativnih komplikacija je minimalna.

Pogledajte i:

Ventriculo peritoneal shunting: cijena ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući i sam tip šanta. Približan trošak ventriculo-peritonealnog ranžiranja (bez troškova potrošnog materijala) u mreži Otvorene klinike:

Hidrocefalus (ventriculo-peritonealni ranžir)

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan)
Inačica: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2014

Opće informacije

Kratak opis

Hidrocefalus (iz drugih grčkih ωδωρ - voda i κεφαλή - glava), vodena moždana bolest - bolest koju karakterizira prekomjerna akumulacija cerebrospinalne tekućine u ventrikularnom sustavu mozga kao posljedica poteškoća pri premještanju iz mjesta izlučivanja (ventrikula) na mjesto apsorpcije cirkulacijski sustav (subarahnoidni prostor) - okluzivni hidrocefalus, ili kao posljedica oslabljene apsorpcije - hidroizolacija. Također je pronađena hipersekrecijska hidrocefalus, uzrokovana prekomjernom proizvodnjom cerebrospinalne tekućine.

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Hidrocefalus (ventriculo-peritonealni ranžir).
Kod protokola:

Kodovi ICD-10:
Q03.0 - Urođena malformacija vodovoda
Q03.1 - Atresija otvora Magendie i Lushki
- Ostala kongenitalna hidrocefalus
Q03.9 - Urođena hidrocefalus, neodređeno
G91.1 - Hidrocefalus opstruktivan
G94.0 - Hidrocefalus za zarazne i parazitske bolesti
G94.1 - Hidrocefalus za tumorske bolesti

Datum izrade protokola: 2014.

Skraćenice korištene u protokolu:
HIV - virus ljudske imunodeficijencije
IDA - nedostatak željeza
ELISA - enzimski imunotest
CT - kompjutorska tomografija
MRI - snimanje magnetskom rezonancijom
OVK - potpuna krvna slika
OAM - analiza urina
TMO - dura mater
Ultrazvuk - ultrazvuk

TBI - traumatska ozljeda mozga
EKG - elektrokardiografija
Echo-KG - Ehokardiografija
Echo EG - Ehoencefalografija
EEG - elektroencefalografija

Kategorija pacijenta: djeca.

Korisnici protokola: neurokirurzi, neuropatolozi.

klasifikacija

Klinička klasifikacija [1]

Prema prisutnosti poruke između šupljina komore mozga i subarahnoidnog prostora:

Prijavljena hidrocefalus. Ovaj oblik bolesti podrazumijeva slobodnu komunikaciju prostora s alkoholom - razvoj patologije povezan je s kršenjem normalnog omjera resorpcije i procesa proizvodnje tekućine.

Zatvorena hidrocefalus (okluzivna). Bolest se razvija kao posljedica odvajanja likvoronskih putova na različitim razinama. Ako se na razini interventrikularnog otvora pojavi okluzija, dolazi do ekspanzije jedne lateralne klijetke. Okluzija na razini III ventrikula dovodi do širenja obje lateralne klijetke, a okluzija na razini IV ventrikula i akvadukta mozga (triventikularni oblik) uzrokuje ekspanziju lateralnih i III ventrikula. Ako se okluzija dogodi na razini velike zatiljne cisterne, cijeli ventrikularni sustav mozga se širi;

Hydrocephalus exvacua. To je posljedica smanjenja volumena cerebralnog parenhima uslijed atrofije, u patološkim stanjima CNS-a, koje prate atrofične promjene (Alzheimerova bolest, Creutzfeldt-Jakobova bolest) ili tijekom starenja organizma (fiziološka norma). Ovaj oblik hidrocefalusa nije istinit, jer nije uzrokovan poremećajima likorodinamike, već je posljedica punjenja "slobodnih" prostora unutar lubanje cerebrospinalnom tekućinom.

Primarno nakupljanje tekućine:

• Opći hidrocefalus - hidrocefalus s nakupljanjem cerebrospinalne tekućine u komorama iu subarahnoidnom prostoru.

Operacije premještanja mozga: ventrikule s hidrocefalusom; arterije za ishemiju i druge indikacije

Manipulacija je zajednički naziv za operacije koje uključuju stvaranje dodatnih putova za kretanje bioloških tekućina. Oni se izvode uz pomoć implantata koji stvaraju mogućnosti za cirkulaciju. Skretanje mozga podijeljeno je u dvije vrste - obnavljanje protoka krvi i smanjenje volumena CSF-a. To su teške operacije s visokim rizikom od komplikacija. Ali oni daju pacijentima šansu za normalan život i razvoj.

Skretanje pod hidrocefalusom, cistom ili tumorom mozga

Hidrocefalus je pretjerana nakupina tekućine (cerebrospinalna tekućina) u šupljinama mozga, može biti vanjski (zahvaćeni subarahnoidni prostor), unutarnji (zahvaćeni ventrikuli) ili zajednički / mješoviti (zahvaćeni oboje). Ventrikule su unutarnje šupljine mozga, čiji zidovi stvaraju posebnu tekućinu, cerebrospinalnu tekućinu, koja služi za hranjenje dubokih slojeva mozga. Subarahnoidni prostor razdvaja slojeve medule.

s hidrocefalusom (desno), prekomjerna tekućina uzrokuje povećani tlak u lubanji

Prema vrsti poruke ventrikula mozga i subarahnoidnog prostora, hidrocefalus može biti otvoren (poruka je spremljena) i zatvorena ili okluzivna (poruka je slomljena). U drugom je slučaju potrebno ranžiranje.

Posebno je važno operaciju obaviti što prije u kongenitalnoj hidrocefalusu, jer ona dovodi do ozbiljnog kašnjenja u razvoju, što će kasnije biti teško ispraviti. Odluku o radu s novorođenčadi trebaju donijeti roditelji, a tu mogućnost im se može preporučiti tek nakon potvrde dijagnoze CT ili MRI. Ponekad možete proći konzervativnom terapijom - kad proces polako napreduje, liječnik obavještava roditelje o mogućnosti takvog liječenja.

Cista je ekspanzija ili šupljina ispunjena tekućinom. Tehnika njezine drenaže slična je ugradnji skretnica za hidrocefalus. Operacija se rijetko koristi zbog velikog rizika od infekcije. Ponekad je odliv cerebrospinalne tekućine instaliranjem šanta neophodan za tumore mozga koji su popraćeni hipertenzijom - povećanje intrakranijalnog tlaka.

Tumor također može uzrokovati uz ishemiju, traumu i infekciju uzrok odraslog hidrocefalusa. I ona se odmah liječi instaliranjem šanta. To pacijentima u gotovo 100% slučajeva omogućuje povratak na posao ili značajno poboljšanje kvalitete života.

Vrste operacija

U suvremenoj neurokirurškoj praksi moguće su sljedeće mogućnosti za ranžiranje mozga za hidrocefalus:

• Stvaranje parencephaly. Ova vrsta intervencije je kombinacija ventrikula i subarahnoidnog prostora. Kratkoročna je priroda zbog stapanja formirane fistule.
• Ventrikulotsisternotomiya. Zid komore je perforiran i između njega i bazalnih cisterni se stvara poruka (produžetak subarahnoidnog prostora). Zapravo, rad vrlo nalikuje prethodnom, ali omogućuje postizanje dugotrajnijeg učinka, poruka se vraća pomoću tanke PVC cijevi.
• Uspostavljanje šantova za piće. U ovom utjelovljenju, mjesto šanta nije ograničeno na mozak, nego utječe na srce, trbušnu šupljinu, mjehur itd. Takve operacije se izvode najčešće, budući da imaju relativno produljeni učinak. Takav šant karakterizira prisutnost ventila koji se otvara samo kada intrakranijalni tlak dosegne određeni unaprijed određeni parametar. Ova tehnika će biti detaljno opisana u nastavku.

primjer ventrikuloperitonealnog skretanja

Tehnika izrade

Operacija se izvodi pod općom anestezijom. Pacijent je prekriven listovima, osim mjesta urezivanja. Sva područja podvrgnuta operaciji tretiraju se aseptičkim pripravcima. Kirurg lijepi medicinski put šanta medicinskim transparentnim filmom.

Kateter se može ugraditi u ne-moždani dio (kada se koristi trbušna šupljina) ili u komore mozga (kada se koristi vrećica srca). Nakon fiksacije, kirurg reže put šanta u potkožnom tkivu. Dovodi se do mozga kroz rupu za trepanaciju.

komplikacije

Rizik od neželjenih učinaka nakon operacije je dovoljno velik. Potreba za ponovnom intervencijom u prvoj godini nakon manevriranja javlja se u 20% slučajeva. Gotovo polovica pacijenata trpi brojne operacije tijekom cijelog života.

Najčešće komplikacije su:

1. Mehanička disfunkcija - to jest, prestanak učinkovitog djelovanja šanta. Pojavljuje se i kao rezultat prirodnih promjena u tijelu (uz rast djeteta koje je podvrgnuto operaciji, produljenja i umjetnog kanala), kao i zbog adhezivnih, upalnih, neoplastičnih procesa ili nedovoljne kvalifikacije kirurga. Komplikacija zahtijeva zamjenu šanta.
2. Infekcija. Može se pojaviti kao pogoršanje upalnog procesa u mozgu ili kao posljedica infekcije. U 90% slučajeva uzročnik je bakterija Staphylococcus. Za profilaksu, antibiotici su potrebni za svaku upalu, uključujući i karijes. Konzervativno liječenje rijetko je uspješno, najčešće je potrebno ukloniti šant i, nakon što se riješi infekcije, postaviti novi.
3. Hidrodinamička disfunkcija. Ponekad sustav šanta ne osigurava normalan tlak u ventrikulama mozga. To se može popraviti samo zamjenom ventila. U rijetkim slučajevima, komore patološki se mijenjaju, povlače se, poprimaju oblik proreza. Čak i mali skok dovodi do mučnine, povraćanja, vrtoglavice. Liječenje je bezizgledno.
4. Subduralni hematom. To je krvarenje između membrana mozga. Najčešće se razvija u starijih bolesnika (preko 60 godina). Hematoma u većini slučajeva nema nikakvih simptoma i razgrađuje se. Ako je klinička slika nepovoljna, provodi se drenaža i zamjena ili reprogramiranje ventila na viši tlak.

Video: liječnik o skretanju mozga zbog hidrocefalusa

Manipulacija krvnih žila (arterija) mozga

svjedočenje

Kandidati za operaciju su sljedeće kategorije pacijenata:

• Osobe s nedovoljnim dotokom krvi u mozak. To se može odrediti pomoću MRI, CT, angiografije ili obostranog skeniranja na pozadini karakterističnih simptoma (buka u glavi, migrena, oštećenje pamćenja, smanjena učinkovitost).
• Osobe s lezijama unutarnje karotidne arterije. To može biti aneurizma, tumor, ateroskleroza, ne reagira na druge terapije.
• Osobe s tumorima na dnu lubanje.
• Bolesnici s blokiranjem ili stenozom intrakranijalne arterije.

ateroskleroza, okluzija moždane arterije - tipična indikacija za manevriranje

Priprema za operaciju

Liječnik će obavijestiti pacijenta o svim mogućim posljedicama i dobiti njegov pisani pristanak na operaciju. Prije manevriranja bit će potrebno proći standardne testove (urin, krv, EKG, fluorografija).

Tjedan dana prije operacije trebate prestati uzimati bilo koji steroidni lijek, pušenje i alkohol, jer povećavaju rizik od krvarenja tijekom manipulacija krvnim žilama. Ujutro prije zahvata treba se suzdržati od jela, sve propisane lijekove treba isprati malom količinom vode.

Uoči manevriranja važno je uzeti higijenski tuš i dvaput oprati glavu. Prije operacije potrebno je ukloniti sve dekoracije, lažne nokte, trepavice i uklonjive proteze. Sestra briše kosu s dijela glave koji će biti podvrgnut trepanaciji. Ponekad zahtijevaju potpuno uklanjanje. Prije operacije morate se smiriti i podesiti na uspješan ishod.

Metode rada

Bit ove operacije je stvoriti zaobilazno rješenje za krv kada je posuda blokirana. Neprobojna (okluzivna) ili sužena (stenotična) arterija povezuje se kroz zdrav skakač za anastomozu. Kao rezultat, pojavljuju se novi putevi za krv i obnavlja se prehrana mozga.

Ovisno o normalnoj brzini protoka krvi zahvaćene posude, postoje dvije vrste operacija:

primjer stvaranja premosnice cerebralne arterije iz vene

Šivanje u području velike vene ili arterije. Isključiti odbacivanje nakon operacije tijekom manevriranja pomoću vlastitih krvnih žila pacijenta. Ako je zahvaćena velika arterija, kirurg za tu svrhu izrezuje fragment iz velike vene safene noge ili radijalne / ulnar arterije ruke. Šant je ušiven u zahvaćenu posudu na dva mjesta - iznad i ispod prepreke. Drugi kraj se provodi subkutano kroz probušenu rupu u lubanji i povezuje se s vratom s karotidnom arterijom.

Tijek rada

Manipulacija cerebralnih žila izvodi se pod općom anestezijom i traje oko 3 sata. Nakon djelovanja anestetika, pacijentova glava je čvrsto fiksirana ili slobodno postavljena na suprotnu stranu pacijenta. Slijedi izbor arterije donora. Kirurg napravi rez uzduž njezina tijeka i potpuno uklanja posudu ili troši potreban dio, šivajući rubove.

Sljedeći stupanj odvija se izravno u mozgu. Kirurg izbuši dio lubanje i privremeno ga ukloni. Nakon toga otvara i gura podlogu mozga do mjesta oštećenih žila. Arterija je spajana s donorskom posudom pod mikroskopom. Dodatno se fiksiraju privremenim klipovima. Nakon provjere protoka krvi koristite kontaktni dopler. U nedostatku propuštanja, kopče se uklanjaju.

Kirurg šije dura mater, vraća se na mjesto kožnog režnja. Fiksira se šavovima, pločama. Kada se koristi posuda za vlasište, kirurg može promijeniti oblik poklopca pomoću štipaljki kako bi spriječio kompresiju. Zatim se zašije koža i mišići. Površina je tretirana antiseptikom i zapečaćena.

Postoperativno razdoblje

Nakon prestanka pacijentove anestezije, ometaju se vrtoglavica, bol i grlobolja. Mora biti spreman na činjenicu da će ga medicinsko osoblje neprestano tražiti da pomakne prst ili stopalo, kako bi naveo prikazane predmete. Važno je! To može uzrokovati neke neugodnosti, ali je potrebno pratiti stanje pacijenta. Dopušteno je ustati drugog dana. Uz zadovoljavajuće zdravstveno stanje i dobre rezultate tomografije, ekstrakt se pravi 7-8 dana nakon operacije.

Kod kuće u prva 2-4 tjedna morate napustiti dizanje utega, bilo koji rad, uključujući pranje i brisanje. Možda imenovanje antikonvulzivnih i nesteroidnih protuupalnih lijekova. Nakon nekih operacija, život će morati uzimati sredstva za odvajanje (acetil salicilna kiselina i drugi).

Dok kirurg ne procijeni stanje pacijenta kao stabilno, ne bi se trebao vratiti na posao ili voziti automobil. Alkohol se ne smije uzimati dok se liječenje ne završi. Za vrijeme oporavka korisno je hodanje s postupnim povećanjem udaljenosti i sporom brzinom.

komplikacije

Postoje tri najčešće komplikacije nakon manevriranja mozga:

• Moždani udar. To je posljedica pogrešnog rada kirurga (stezanje arterija) ili stvaranja krvnog ugruška u krvnim žilama.
• Epilepsija. Uzrok je nagli dotok krvi u određene dijelove mozga. Kao rezultat, razvijaju se edemi i konvulzije.
• Tumboza šanta.

Trošak manevriranja

Hidrocefalus se može liječiti besplatno, a takva se pomoć mora pružiti pacijentu. Žalba na privatne klinike ovisi isključivo o njegovim željama. Cijena može varirati od 15.000 do 150.000 rubalja. Prilikom izvođenja postupka prema OMS politici, pacijent može koristiti besplatni šant ili ga samostalno kupiti.

Skretanje cerebralnih krvnih sudova provodi se prema kvoti, tj. Najprije ga primaju određene kategorije građana nakon zaključenja liječničke komisije. Cijena se kreće od 15.000 do 70.000 rubalja.

Pregledi pacijenata

Prilikom manevriranja plovila pacijenti su u pravilu svjesni svog stanja i zahvalni su liječnicima. Izuzetno je važno slijediti preporuke liječnika - to je glavno jamstvo stabilnog stanja.

Nakon kirurškog liječenja hidrocefalusa, pacijenti ostavljaju širok raspon recenzija, osobito kada je riječ o djetetu. Mnogi su suočeni sa zahtjevom mita, grubim odnosom osoblja s besplatnim tretmanom. To postaje velika trauma za pacijente i potkopava njihovo povjerenje u službenu medicinu.

Rješenje je složena operacija s različitim posljedicama. No, uz brojne bolesti, samo daje pacijentima priliku za normalan život.

Problemi sa šantovima

Neurokirurška dijagnostika obično je potrebna u bolesnika sa šarama CSF zbog različitih simptoma. "Problemi" povezani s manevarima obično uključuju jedno ili više od sljedećeg:

1. nedovoljno ranžiranje
2. infekcija
stavke # 1 i # 2 pokrivaju većinu problema
3. pretjerano skretanje: srušene ventrikule, SDG, itd.
4. napadaji
5. problemi povezani s distalnim kateterom
A. peritonealni
B. atrijal
6. oštećenje kože nad sustavom: infekcija ili alergijska reakcija na silikon

Indikacije za punkciju šanta ili uređaja koji omogućuju pristup komori (npr. Ohmaijev rezervoar):

1. analiza CSF
A. Pojašnjenje infekcije šantom
B. Citologija: na primjer, s PNEO za detekciju malignih stanica u CSF-u
C. uklanjanje krvi: na primjer, s intraventrikularnim krvarenjem

2. procjena funkcioniranja šanta
A. mjerenje tlaka
B. Studije kontrasta:
1) uvođenje KV (jodid ili izotop) u proksimalnom smjeru
2) uvođenje CV-a u distalnom smjeru

3. kao privremenu mjeru koja osigurava funkciju sustava pri zatvaranju njegovog distalnog kraja

4. davanje lijeka
A. AB: Infekcija šantom ili ventrikulitisom
B. CT (antitumorski) lijekovi

5. Ako je kateter ugrađen u tumorsku cistu (koja nije tipično manevriranje):
A. povremeno uklanjanje nakupljene tekućine
B. davanje p-ra radioaktivnog lijeka (obično fosfora) za djelovanje na tumor

Svaka punkcija šanta povezana je s rizikom od infekcije. Oprezno se taj rizik može minimizirati.

1. obrij kožu
2. tretirajte otopinom povidon jodida x5 min
3. upotrijebite iglu od 25 igala s "leptirom" ili čak i manje (igla za pokrivanje je idealna): za uobičajene punkcije igla se može umetnuti samo u ona mjesta za skretanje koja su posebno dizajnirana za to

Redoslijed mjerenja tlaka, vidi tablicu. 8-2.

Tablica. 8-2. Redoslijed djelovanja tijekom punkcije šanta

Upute za pacijente

Potrebno je da svi bolesnici s GCF-om i njihovi srodnici znaju sljedeće:

1. znakovi kvara šanta ili njegove infekcije

2. nemojte pumpati šant ako se ne preporučuje iz bilo kojeg razloga.

3. profilaktička uporaba AB: preporučuje se u sljedećim situacijama (obvezno za VAŠA, ali ponekad preporučena za druge):
A. stomatološki zahvati
B. instrumentalni pregled mjehura: cistoskopija, CMG, itd.

4. Potrebna je povremena procjena stanja sustava, uključujući položaj njezina distalnog kraja u rastuće djece.

U djece učestalost poremećaja funkcioniranja šantova tijekom prve godine nakon postavljanja iznosi ≈17%.

Povrede mogu biti uzrokovane jednim ili više sljedećih razloga:

1. blokada (okluzija)
A. Mogući uzroci okluzije:
1) okluzija vaskularnog pleksusa
2) fuzija kao rezultat proteinskih naslaga
3) krv
4) stanice (upalne ili tumorske)
5) nakon infekcije
B. mjesto blokade
1) zatvaranje ventrikularnog kraja (najčešće): obično zbog vaskularnog pleksusa, kao i zbog adhezije glija, intraventrikularne krvi
2) blokada srednjeg dijela sustava (ventili, adapteri, itd., Tumorski filter može biti začepljen tumorskim stanicama; ACS se može zatvoriti zbog pritiska različitih potkožnih tkiva)
3) blokada distalnog kraja
C. Iskopčavanje, kinks ili lomovi sustava bilo gdje: Tijekom vremena, silikonski elastomeri koji se koriste da bi se kateteri kalcificirali i razbili, postaju tvrđi i krtiji, što može dovesti do njihove spajanja s potkožnim tkivom. Impregnacija barija može ubrzati taj proces. Cijev se često lomi oko ključne kosti, vjerojatno kao rezultat njezinih pokreta, izložena je povećanoj izloženosti

Prigovori i simptomi s nedovoljnim manevriranjem

Prigovori i simptomi su uzrokovani akutnim GCF-om i uključuju:

1. žalbe u akutnom povećanju ICP-a
A. G / B
B. T / P
C. diplopija
D. pospanost
E. ataksija
F. kod dojenčadi: apneja i / ili bradikardija; razdražljivost
G. napadaji: pojava novih napadaja, povećanje starih; problem kontrole napadaja

2. Simptomi akutnog povišenja ICP
A. pareza pogleda prema gore ("simptom zalazećeg sunca", vidi Parinov sindrom
B. Paresis abducentnog živca: pogrešno lokalizirajući simptom
C. ograničenja vidnog polja ili sljepoća
D. oticanje bradavice optičkog živca (mlađe od 2 godine je rijetko)
E. Kod dojenčadi: izbočena proljeća, otečene vene kože

3. oteklina oko šantne cijevi: uzrokovana curenjem CSF-a duž cijevi

4. kronične promjene: veličina čeono-zatiljnog kruga je ispred prosječne krivulje (sve dok se šavovi ne zatvore)

Procjena sustava za neadekvatno rangiranje

1. Anamneza i klinički pregled trebaju biti usmjereni na utvrđivanje prisutnosti gore navedenih pritužbi i simptoma; pored toga, trebali biste razmotriti:
A. uzroci početne instalacije šanta (mijelomeningokele, učinci meningitisa, itd.)
B. Datum posljednje revizije šanta i njegovih uzroka
C. dostupnost dodatnih uređaja u sustavu (npr. ACS, itd.)
D. za djecu: opseg prednje-zatiljne glave. Označite njegovu vrijednost na standardnom rasporedu (ako dijete već ima svoj raspored, a zatim ga upotrijebite)
E. izvor vode (ako je još otvoren): obično je opruga meka, pulsira, a njezin se napon mijenja tijekom disanja. S intenzivnim ispupčenim izljevom treba posumnjati na prepreku; potopljeno proljeće može biti normalno ili s prekomjernim ranžiranjem
F. Kapacitet ventila za punjenje i pražnjenje
1) oprez: to može pogoršati opstrukciju, pogotovo ako je šunt zatvoren ependime zbog prekomjernog ranžiranja: kontroverzno
2) teško je stisnuti ventil: podrazumijeva okluziju distalnog kraja
3) polako punjenje ventila nakon pražnjenja (uobičajeno vrijeme punjenja bilo kojeg ventila je 15-30 s): podrazumijeva okluziju proksimalnog (ventrikularnog) kraja
G. Znakovi CSF izvan cijevi duž njegovog toka
H. Ako je kod djece, posebno s cerebralnom paralizom i prehranom kroz gastrostomsku cijev, glavna primjedba povraćanje, tada treba isključiti gastroezofagealni refluks.

2. Rendgenska dijagnostika
A. "Serijska slika šanta": serija preglednih radiograma na kojima bi trebao biti vidljiv cijeli šant (za HSV, to su izravni i lateralni kraniogram + RGC (donji dijelovi) i / ili trbušna šupljina)
1) rendgenska vizualizacija cijelog šanta eliminira odspajanje ili migraciju kraja šanta; pozornost: odspojeni sustav može nastaviti funkcionirati zbog izlaza CSF kroz vlaknasti kanal; sljedeći uređaji u sustavu mogu biti radiolucentni i stoga izazivaju sumnju na isključenje: središnji silikonski dio u holter-tipu ventila
a. adapteri ("Y" - ili "T" -oblika, kao i ravno)
b. ACS
c. tumorski filteri
2) pokušati dobiti najnovije prethodne rendgenske snimke za usporedbu i definiciju prekida (to je posebno važno za "složene" sustave šantova koji imaju višestruke ventrikularne ili cistične katetere ili dodatke)
B. U bolesnika s otvorenim fontanama, optimalna dijagnostička metoda je ultrazvuk (osobito ako postoje rezultati prethodne ultrazvučne studije)
C. CT: ako su fontane već zatvorene, u slučaju "kompleksnog" sustava može biti potrebno CT snimanje (npr. Zaobilaženje ciste)
D. MRI: Previše skupa i dugotrajna studija za rutinsku procjenu šanta; elemente šanta teško je razlikovati. Međutim, u “teškim” slučajevima to može biti nezamjenjivo (može pokazati transependimalnu apsorpciju CSF-a, formiranje šupljina, itd.)
E. "shuntogram" ako je još uvijek nejasno radi li sustav
F. radioizotop
G. Korištenje jodida KV: npr. Ioheksol (Omnipaque 180)

3. punkcija ventila: indikacije su promjenjive, obično se izvode ako je namijenjena kirurška revizija ili ako postoji ozbiljna sumnja na infekciju

4. revizija šanta: ponekad čak i nakon temeljitog pregleda cijelog sustava, jedan ili drugi od njegovih elemenata radi ili ne radi, provodi operaciju i provjerava rad svakog elementa zasebno. Čak i ako nema sumnje na infekciju, sijanje treba uzeti iz svakog udaljenog elementa sustava.

Radioizotopni shuntogram: tzv. radioizotopni shuntography.

Metoda: obrijati kosu i obrađivati ​​kožu s betadinom. U položaju pacijenta na leđima, probušit ćete spremnik ventila iglom 25-gage s leptirom. Izmjerite tlak i uklonite 2-3 ml CSF-a. Usmjerite 1 ml na usjev. Zatvorite distalni kraj sustava pomoću "brave" ili guranjem ventila i unesite izotop (na primjer, za odrasle HSP-ove upotrijebite 1 μCy od 99m tehnecij pertehnetata (normalne granice: 0.5–3 mCy) u 1 ml tekućine). Isperite spremnik ostacima sakupljenog CSF-a. Ako postoje višestruki ventrikularni kateteri, potrebno ih je ispitati odvojeno kako bi se uvjerili da je svaki od njih prohodan.

Potrebno je odmah istražiti trbušnu šupljinu pomoću gama kamere kako bi se isključio izravni uvod u distalni smjer. Zatim se provodi ispitivanje lubanje kako bi se odredio protok lijeka u ventrikul (prohodnost proksimalnog katetera). Ako nakon 10 minuta nema spontanog unošenja lijeka u trbušnu šupljinu, pacijenta se postavlja i ponovno ispituje. Ako se nakon još 10 minuta lijek još isprazni, ispumpajte ventil. Morate osigurati difuznu raspodjelu lijeka u trbušnoj šupljini kako bi se spriječilo stvaranje pseudociste oko vrha katetera.

Moguće komplikacije pretjeranog manevriranja

1. Pali ventrikuli: uključujući sindrom pale komore
2. intrakranijsku hipotenziju
3. subduralni hematomi
4. craniosynostosis i microcephaly
5. stenoza ili okluzija sylvianskog vodovoda

Jedan od gore navedenih problema uočen je u 10-12% bolesnika s dugotrajnim ventrikularnim manevriranjem 6,5 godina nakon početnog skretanja. Neki autori smatraju da se problemi povezani s prekomjernim ranžiranjem mogu smanjiti uporabom GTF-a LPS-a i ostavljanja ventrikularnih transplantata samo za opstruktivnu GTF. Prekomjerno skretanje je češće kod HPS nego s YOUR, što se objašnjava većom duljinom šanta, što je → izraženiji učinak sifona.

Takozvani sindrom niskog ICP. Vrlo je rijetko. Simptomi su slični simptomima spinalne G / B (povezani s položajem tijela, prolaze u ležećem položaju). Iako se obično ne javljaju drugi simptomi, ponekad i dalje mogu biti: T / P, pospanost i neurološki simptomi (npr. Diplopija, pareza gore). Ponekad su simptomi slični onima s povišenim ICP, osim što se stanje poboljšava u ležećem položaju. Mogu se pojaviti sljedeća akutna stanja: tahikardija, gubitak svijesti, drugi simptomi iz moždanog stabljika uslijed pomicanja intrakranijalnog sadržaja ili nizak ICP.

Uzrok je učinak sifona uzrokovan stupcem tekućine u cijevima sustava za preusmjeravanje kada je pacijent u ispravljenom položaju. Ventrikli mogu biti nalik na prorez (kao u slučaju sindroma slitnih ventrikula - SSC) ili imaju normalan izgled. Ponekad, za dijagnozu ovog stanja, potrebno je potvrditi pad ICP-a pri prelasku iz ležećeg u vertikalni položaj. Ovi bolesnici mogu razviti okluziju šanta, a zatim će se razlikovati od bolesnika s SSC.

Za kratkotrajne simptome, liječenje izbora može biti uporaba ACS-a. Međutim, pacijenti čiji su simptomi prekomjernog manevriranja prisutni već duže vrijeme možda neće tolerirati pokušaje vraćanja na normalnu razinu intraventrikularnog tlaka.

1. asimptomatski:
A. Potpuno srušene (slične prorezima) komore mogu se otkriti na CT u ≈3-80% ranžirnih pacijenata, od kojih većina nema simptome.
B. Ovi pacijenti mogu imati simptome koji nisu povezani sa šantovima, kao što je istinska migrena.

2. cis-kao ventrikularni sindrom (SCV): uočen u < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Povremena okluzija šanta: prekomjerno izbacivanje lektora dovodi do smanjenja stijenki komora. U tom slučaju, zbog lijepljenja ependima ventrikula na rupe katetera, može doći do blokade. Tijekom vremena, za mnoge od tih pacijenata, komore postaju vrlo malo duktilne. Stoga, naknadna (čak i minimalna) dilatacija dovodi do povećanja tlaka i uzrokuje simptomatologiju. Međutim, širenje ventrikula na kraju dovodi do otvaranja ulaza katetera i nastavka drenaže (otuda i povremeni simptomi). Simptomi mogu nalikovati onima s lošim funkcioniranjem šanta: isprekidani H / B, koji nisu povezani s držanjem tijela, često s T / P, pospanost, tjeskoba, poremećeno razmišljanje. Učestalost SCS u bolesnika s šantom iznosi ≈2-5% 59,64. CT i MRI mogu pokazivati ​​znakove transependimalne apsorpcije.
B. Potpuno nefunkcioniranje šanta (tzv. Normovolemijski GCF): može se dogoditi, ali komore i dalje ostaju kao kosti kao oni su izgubili sposobnost širenja zbog subependymal glioze ili prema zakonu Laplacea (što sugerira da ekspanzija velikog kapaciteta zahtijeva manji pritisak od širenja malog)
C. venska hipertenzija tijekom normalnog funkcioniranja šanta: može se pojaviti zbog djelomične venske okluzije koja se javlja u mnogim uvjetima (npr. Crouzonov sindrom na razini jugularnog foramena). Obično prelazi na postizanje odrasle dobi.

3. U nekih bolesnika s idiopatskom intrakranijalnom hipertenzijom mogu postojati slitine slične komore na pozadini stalno povećanog ICP-a.

4. intrakranijalna hipotenzija: simptomi se mogu povući u ležećem položaju

Procjena ventrikularnog septuma

Ako su ventrikule urušene, onda kada se pumpa šant, rezervoar ventila se sporije puni.

Praćenje pritiska CSF-a: bilo kroz lumbalnu drenažu ili kroz iglu leptira umetnutu u shunt spremnik (pomoću ove metode možete pratiti promjene tlaka pri promjeni položaja, na primjer, pojavu negativnog tlaka kada idete u vertikalni položaj; nedostatak je infekcija), Također se prati oštar porast tlaka, osobito tijekom spavanja.

S druge strane, stanje ventrikula kod ovih bolesnika može se procijeniti pomoću "shuntograma".

Kod liječenja bolesnika s komorama sličnim prorezu potrebno je utvrditi kojoj od 4 skupine pripada. Ako se to može učiniti, liječenje se treba provesti u skladu s ovom skupinom. S druge strane, obično se prihvaća da se liječenje počne empirijski kao intrakranijalna hipotenzija, te da se prebaci na druge metode u odsutnosti željenog učinka.

Asimptomatske pale komore

Većina autora ostavila je proaktivan prijelaz na ventil višeg pritiska ili automatizirani sustav upravljanja. Međutim, ove mjere mogu biti opravdane ako se revizija šanta provodi iz bilo kojeg drugog razloga.

Posturalni H / B kao rezultat intrakranijalne hipotenzije (pravi višak drenaže) obično prolazi sam. Ako simptomi traju dulje od ≈3 dana mirovanja, uzimanjem analgetika i pokušajem uskog zatezanja abdomena, provjerite tlak na kojem se ventil zatvara. Ako je niska, možda ćete morati instalirati ili antisifonski uređaj (ACS) sam, što samo po sebi povećava otpornost sustava, ili ponekad u kombinaciji s ventilom s višim tlakom.

Slim sindrom

Pacijenti sa simptomima SSC-a zapravo pate od povremenog povećanja tlaka. Ako je uzrok potpuno nefunkcionalni šant, tada je prikazana njegova revizija. S prekidnom okluzijom moguće su sljedeće terapijske mjere:

1. Ako se simptomi pojave ubrzo nakon instalacije sustava ili njegove revizije, najprije trebate paziti na pacijenta, jer u mnogim slučajevima simptomi mogu nestati spontano

2. revizija proksimalnog dijela šantnog sustava. To može biti teško zbog male veličine ventrikula. Pokušajte umetnuti kateter duž starog kanala; Duljina katetera može biti više ili manje ovisno o podacima preoperativne studije. Neki autori preporučuju da instalirate još jedan dodatni šant bez uklanjanja prvog

3. Pacijenti mogu pozitivno reagirati na jednu od sljedećih radnji, jer čak i malo povećanje ventrikula oslobađa ulaze katetera od ependime koja je u njihovoj blizini (to ne mora uvijek biti metoda izbora):
A. Koristite ventil višeg pritiska ili
B. Ugradnja ACS-a; (prema nekim autorima metoda izbora). Prvi put je opisan 1973

4. Porozna dekompresija, ponekad s disekcijom TMT. To u većini slučajeva (ali ne u svim) dovodi do širenja temporalnih rogova (znak povećanog tlaka).